品管圈在降低缺血性脑卒中患者静脉穿刺后皮下淤血率中的应用

闫瑞红 闫瑞霜 石河子大学医学院第一附属医院，新疆石河子市 832000

品质管理圈（Quality control circles，QCC）简称品管圈，指的是由同一部门人员自动自发地进行品质管理活动所组成的小组，小组成员在自我启发、相互启发的原则下，应用品管各种统计手法作工具，以全员参与的方式对自己工作场所的质量管理品项进行分析，解决存在的问题，以达到不断对自己的工作现场进行维持与改善的活动［1］。

脑卒中是目前人类病死率最高的三大类疾病之一。为有效治疗此类疾病，在临床实践中，需要经常应用静脉输液。在一般疾病治疗中，静脉输液拔针后，患者出现皮下淤血现象时常发生。而缺血性脑卒中患者因为需要服用抗血小板聚集药物治疗，所以在静脉穿刺后皮下淤血现象更加突出。2013年3－10月，我院神经内科自行组建品管圈，并将品管圈（QCC）活动应用于降低缺血性脑卒中患者静脉穿刺后的皮下淤血率当中，收效甚佳，现将具体做法报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年4－5月缺血性脑卒中患者静脉穿刺1398人次，穿刺后皮下淤血382人次，平均年龄（63±1.18）岁。

1.2 方法

1.2.1 品管圈的建立。2013年3月组建品管圈，该圈由8人组成，由1位辅导员、1位圈长和6位圈员组成，建立明确的职责分工，各司其职。

1.2.2 选定主题。使用评价法初步确定主题，即先列出圈员提出的备选主题，圈员给备选主题打分，将备选主题的分数相加，得分最高者为本期品管圈活动的主题。评价的角度主要是：A、本身是否是一个问题。B、患者是否经常抱怨。C、上级是否要求改善。D、迫切性高吗。E、达成的可能性如何。最终将降低缺血性脑卒中患者静脉穿刺后皮肤淤青率作为本次活动的主题。

1.2.3 制定活动计划。本次活动历时8个月，每2周活动一次，第1个月主题选定，拟定活动计划；第2～3个月现状把握，目标设定；第4个月原因分析，拟定对策；第5～6个月对策实施；第7个月成果讨论，标准化；第8个月总结经验。

1.2.4 把握现状，设定目标。设计调查表，品管圈圈员2人一组，对全科缺血性脑卒中患者静脉穿刺情况和穿刺后皮肤淤青的状况、原因进行调查、记录，作为基线资料。纳入对象为缺血性脑卒中患者，排除对象为出血性脑卒中患者和血液病患者。2013年4－5月缺血性脑卒中患者静脉穿刺1398人次，穿刺后皮下淤血382人次。静脉穿刺后皮下淤血的发生率为27.3%，发生原因见表1。品管圈制作鱼骨图（见图1），从护士方面、患者方面、操作方法及其他，四个方面对缺血性脑卒中患者静脉穿刺后皮肤淤青的状况，进行了要因分析，查找出具体原因，并制作了因果关联图（见图2），进一步明确了将患者按压依从性差、按压时间不足、拔针方法不当、护士穿刺技术欠佳四项作为改善重点。

表1 缺血性脑卒中患者静脉穿刺后皮下淤血原因分析表

1.2.5 对策实施。品管圈根据缺血性脑卒中患者静脉穿刺后皮下淤血因果关联分析图找出引起缺血性脑卒中患者静脉穿刺后皮下淤血的主要原因，采取以下对策：（1）拔针按压时间不足。缺血性脑卒中患者常规治疗中需要口服抗血小板聚集的药物，品管圈查阅资料发现，口服阿司匹林等抗血小板聚集药物按压9min，可有效减少静脉穿刺后皮下淤血的发生率［2］，为了便于老年患者记忆与操作，品管圈讨论决定让患者拔针后按压时间统一规定为10min。同时加强宣教，让患者了解药物治疗的目的、药物的性质，药物对于其凝血功能的影响，使其认识到与以往相比，此次住院静脉输液后需要按压更长的时间拔针后才不会皮下淤血；建议急需排便的患者拔针前，在床边排便后再行拔针。以提高患者对于拔针后按压时间的依从性。（2）拔针方法与按压方式。在品管圈干预前，神经内科使用的拔针方法多为：由护士用带有无纺布块的输液贴放在针眼处，快速拔针后按压，片刻后交由患者或家属按压。查阅资料发现该方法按压使局部血液形成阻断－恢复－再阻断－凝血过程。在恢复过程中，血液迅速经损伤的血管壁溢出至皮下，而发生针眼出血甚至皮下淤血［3］。品管圈查找资料并进行试验后，采取了手指重叠法即在拔针前，让患者不输液的手拇指或家属手指放在针头上方的输液贴上，不用力。护士的左手拇指轻压于患者的拇指或家属的手指上，右手拔针，拔出针的同时左手拇指加压于患者拇指上或家属的手指上［4］。（3）护士穿刺技术的影响。对低年资护士制定了静脉输液操作培训计划，进行操作技能训练，设置了标准化操作流程和考核制度，提高穿刺的成功率。患者静脉不清晰局部拍打用力不宜过大，防止毛细血管破裂造成皮下淤血。

图1 缺血性脑卒中患者静脉穿刺后皮下淤血要因分析图

图2 缺血性脑卒中患者静脉穿刺后皮下淤血因果关联分析图

2 结果

2.1 活动效果 品管圈活动结束收集2013年10－11月缺血性脑卒中患者静脉穿刺后皮下淤血人次的相关资料，共收集缺血性脑卒中患者静脉穿刺1635人次和穿刺后皮下淤血89人次。按下列公式计算目标值。目标值＝ 现况值－现况值×改善重点×圈能力＝27.3%－27.3%×73%×80%＝11.4%，拟定我科缺血性脑卒中患者静脉穿刺后皮下淤血率由27.3% 降至11.4%，降幅为15.9%。实际上在开展品管圈活动后，缺血性脑卒中患者静脉穿刺后皮下淤血率为5.4%，下降幅度明显超过预期目标。

2.2 品管圈活动前后缺血性脑卒中患者静脉穿刺后皮下淤血率对比 由表2可见品管圈干预对缺血性脑卒中患者静脉穿刺后皮下淤血率的影响差异有统计学意义。

表2 品管圈活动前后缺血性脑卒中患者静脉穿刺后皮下淤血率对比〔n（%）〕

3 讨论

3.1 品管圈活动有效地降低了缺血性脑卒中患者静脉穿刺后皮下淤血发生率。以往由于静脉穿刺拔针后皮下淤血可能引起患者的恐惧、不安，乃至于对下次穿刺产生负面影响，最终必然影响患者对护士工作的满意度和信任感。缺血性脑卒中患者由于常规使用抗血小板聚集药物，拔针后按压时间已经不再是以往经验中的3～5min了，需要按压10min，这一改变让很多患者并不知晓或者不重视，导致了患者静脉穿刺后皮下淤血发生率较高。通过此次品管圈活动，加强了对患者的宣教力度，使其理解并依从拔针后的按压时间，减少了皮下淤血的发生率，减少了患者的痛苦与不安，增加了对护士的信任感。由于此举可减轻患者不必要的生理损伤和经济损失，从而也有效地减少了医疗纠纷的发生。

3.2 品管圈活动提高了低年资护士静脉穿刺能力，改善了静脉穿刺后按压的方法，更新和标准化了按压时间，促进了患者对护士工作的满意度的有效提升。

3.3 提高了护士的发现问题、分析问题、解决问题的能力，初步培养了护士的批判性思维能力和科研意识。在品管圈活动过程中多采用头脑风暴法来寻找存在的问题，要求每位护士自由发言，充分参与，合作过程中增强了护士的责任感和工作积极性，提高了团队合作精神与配合程度。在寻求问题解决方案的过程中，由护士自觉去查找相关资料，激发并培养了护士初步的科研意识，促使护士能不断积累文献检索等基本科研技能，保障其知识结构的改善与积累同步递增。

［1］钟朝嵩.品管圈实物［M］.厦门：厦门大学出版社，2007.

［2］刘建宏，梁远娣，王小芹，等.口服阿司匹林的老年冠心病患者静脉穿刺后局部按压时间的研究〔J〕.中国实用护理杂志，2006，22（7）：57－58.

［3］侯惠湘，蒋冰.静脉输液拔针按压方法的研究〔J〕.当代护士，2003，11（4）：66.

［4］古金蕊，张海燕，李梦杰.静脉输液手指重叠拔针方法的观察〔J〕.临床肺科杂志，2009，14（10）：1397.