临床抗生素不合理用药原因分析及干预对策

杨立辉 广西灵山县人民医院药剂科 535400

抗生素是临床上治疗感染性疾病最直接有效的药物之一，也是西药领域的重要内容，抗生素的使用不仅提高了人们战胜疾病的信心，提高临床治愈率，对于医疗水平的提升也具有重要意义。但是随着抗生素新剂型和种类的不断增加，滥用抗生素的现象也呈现出爆发趋势，在欧美发达国家使用抗生素量大约占到所有药品的10%左右，而在我国许多医院使用率超过50%［1］，不合理用药率高达20.8%。抗生素应用不合理会加重患者的生理和心理痛苦，加重患者经济负担，还会带来药物联用问题、耐药性增加以及医疗成本增加［2］，对抗生素的应用方法人们必须重新审视［3］。为有效的掌握医院临床用药现状及抗生素的使用情况，分析临床使用抗生素的不合理现象，根据结果给予相应的干预对策，控制抗生素的滥用，提高医院合理用药的水平。根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，该院研究对2013年间的4581张临床处方进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文在该院2013临床处方中随机分层抽样抽取了4581张进行回顾性分析，其中男性患者2346张，女性患者2235张，平均年龄（41.48±18.35）岁。临床科室包括内科、外科、妇产科、耳鼻喉科等。比较各科室随机抽取的药方数量，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 根据药品说明书、药理学知识以及《抗生素临床应用指导原则》，结合患者的诊断、年龄、性别、病史，进行详细分析药方中抗生素的名称、规格、类别、用药时间、用药剂量、疗程、配伍情况和不良反应数据通过EXCRL表格进行整理分析。

2 结果

《新编药物学》15版规定：药物利用指数＝约定日剂量／用药天数。合理应用抗生素的要求就是药物利用指数不超过1时，该研究对4581张处方进行研究分析，其中抗生素处方为2898张，占总处方数的63.26%，2898张处方中有762张为不合理用药，占抗生素处方总数的26.29%。如表1。

表1 抗生素不合理应用情况一览表

3 讨论

研究显示抗生素使用不合理占26.29%，在所有抗生素使用不合理处方中，用药时间不合理占69.82%，其次超剂量用药占8.79%。根据临床资料以及本次调查分析结果可以总结出抗生素应用不合理现象、造成抗生素应用不合理原因，探究干预对策。

3.1 主要表现

3.1.1 用药时间不当。（1）用药时间间隔过长或者过短，半衰期较长抗生素用药次数过多，例如头孢克洛缓释胶囊，每天使用次数在2次／d以下即可，但在本次调查中发现有3次／d的给药方法；半衰期短抗生素的给药次数不足，例如青霉素和克林霉素，克林霉素1次／d的给药处方，不能够达到正常的血药浓度，必须按照一天多次的服药方式进行；氨基苷类药物具有一定的浓度依赖性，每日用药1次的剂量偏小。（2）疗程过长，急诊抗生素使用不能超过3d，门诊不宜超过7d，但是用药时间超过7d的现象经常发生。

3.1.2 剂量不当。超剂量使用抗生素在临床中较为常见，多数是患者出现发热症状就予抗生素药物治疗。而病毒引起的发热、上感、轮状病毒肠炎等症状，不需要给予抗生素治疗。例如一泌尿系统感染患者使用头孢替唑钠1.5g×4支，1次／d，较成人推荐使用剂量过大，易引起不良反应发生。

3.1.3 药理拮抗。药理拮抗是联合用药时相互影响造成药效降低，例如诺氟沙星为喹诺酮类抗菌药物，枯草杆菌为活菌制剂，二者合用，前者会药效降低，后者被灭活或抑制。氯霉素和红霉素联用时，二者互相竞争产生拮抗，药效降低［4，5］。

3.1.4 溶媒不当。抗生素选择溶媒时按照药物规定，否则会出现药效降低、失效甚至出现不良反应。例如青霉素、头孢菌素等选择生理盐水等中性溶液作为溶媒［6，7］，不能与酸性溶液同时给药。溶媒用量不足使药物浓度过高，患者会发生过敏反应或毒副反应。例如头孢曲松钠的给药浓度为5%，使用说明书上规定滴注浓度为2.0%，对滴注速度要进行规范，否则会增加用药风险。

3.1.5 无指征用药。不需要使用抗生素治疗的感冒、水痘、麻疹等疾病，由于医师没有掌握好患者临床指征，盲目用药增加了药物毒副作用风险。例如无感染指征的冠心病患者处方中使用了静脉滴注头孢噻肟钠1g×4支，无检查依据，不宜给予抗生素治疗，可能给患者带来毒副反应，增加细菌耐药性，既浪费药品资源又增加患者经济负担。

3.1.6 重复用药。包括同时使用同一代抗菌药物；同时使用同一种药物的复方制剂与单方制剂；同时使用同一类抗菌药物；同时使用不同商品名的同一种药物。例如感冒清胶囊与酚麻美敏片联合服用。这些药物本身在药效上均一致［8］。

3.1.7 不良反应相加。一般情况下作用方式及作用机制相同的药物不宜联用，有些药理作用不同的药物不宜联用，可能发生不良反应叠加。如庆大霉素、奈替米星同属氨基糖苷类药物，两种药物的不良反应都表现为耳毒性和肾毒性，联用增加对前庭神经的损害，引发神经系统阻滞作用，加重对肾脏的毒性。

3.1.8 选药不当。（1）滥用广谱、高效抗生素，患者存在抗生素的治疗指征时，忽视了用药前的细菌培养，凭借用药习惯盲目为上感、咽喉炎的患者给予广谱、高效抗生素，把它当成治疗感染疾病的“万能胶”，造成了细菌耐药性。（2）滥用激素，激素可以退热或增加食欲，长期使用激素会发生胃溃疡、糖尿病、高血压等不良反应，引起撤药困难或停药后症状加重。（3）孕妇、哺乳期妇女及儿童用药不当，孕妇不宜静脉滴注左氧氟沙星，抑制人的骨骼发育；地西泮服用后会进入乳汁，亦可引起新生儿黄疸和婴儿昏睡，故哺乳期妇女不可用；甲氧氯普胺易发生肌张力障碍和运动障碍，儿童不宜使用。

3.2 原因分析

3.2.1 社会因素：社会存在抗生素药品销售恶性竞争的现象，国家医疗管理部门没有严格管理抗生素的销售，推荐不合格抗生素药物给医疗单位，如药物设计规格与说明不符等。

3.2.2 医院管理因素：药品收入占最高比例，医院管理者追逐经济利益，合理用药的意识淡薄，造成医药资源的过度消耗和浪费。

3.2.3 医师因素：（1）处方用药与临床诊断不符：对抗生素的使用缺乏一定的专业知识，上呼吸道感染、咽喉炎等盲目使用抗生素治疗。（2）用药途径与时间不规范：每种药物都有不同的吸收、代谢、分布方式，决定使用途径与时间直接影响用药效果和安全性问题。（3）药物剂量和疗程不规范：存在主观用药或抗生素使用时间过长、剂量过大的现象，如半衰期较长的氨基苷类药物剂量偏小［9］，给药时间间隔短，要求按照达到最佳疗效的使用剂量和疗程，避免出现不良反应。（4）合并用药品种过多：药物种类繁多，性质各异，医师临床经验不足，难以把握正确的药物种类和剂量，联用后引发种种不良反应，严重者导致死亡，如同类联用第一代头孢菌素与氨基苷类联用等药剂［10］，尽量避免联合用药。（5）合并症注重不够：注重对症治疗合并症，忽视了该药物可能会影响另一种疾病。

3.2.4 药师因素：（1）知识结构方面：药师的临床知识匮乏、广而不精，知识结构残缺不全，对药物不良反应、药源性疾病监测力度不够，药物引起的异常现象无从知晓。（2）用药指导方面：没有向患者解释药品的性能、使用方法和用药禁忌等。（3）执行处方方面：没有严格把握处方质量，没有审查出处方中特殊用药、药物相互作用、是否与病情相符等问题［11］。

3.2.5 患者因素：患者由于缺乏对抗菌药物的具体认识，不按照不服用抗生素类药品或者不输液要求去做，具有不良的用药习惯，对贵重抗生素和进口抗生素具有依赖性，要求医生为自己开抗生素处方。

3.3 不合理使用抗生素的临床危害 （1）增加耐药菌株，患者临床长期、大量使用抗生素导致细菌的耐药性问题逐渐严重，进而导致治疗失败。（2）二重感染，长时间的大剂量使用抗生素会破坏正常的菌群平衡，降低患者的机体抗病能力，进而引起细菌大量繁殖，导致伪膜性肠炎和鹅口疮的发生［12］。（3）不良反应，不合理用药给患者带来身体的不良反应，导致大量药源性疾病产生。（4）抗生素不合理应用会加重患者经济负担，给患者造成心理痛苦。

3.4 应用抗生素的干预对策 通过对临床抗生素应用的分析，我院抗生素使用还存在着严重的不合理问题，由此引发的临床治疗效果下降、医患纠纷以及医疗事故一系列问题已经严重阻碍医疗卫生体系的发展，医院要加强管理，营造良好的用药环境，提高医师队伍的业务水平，发挥临床药师的干预作用。

3.4.1 牢固掌握抗生素的适应证、使用方法和注意事项。严格执行使用原则，掌握与控制预防性抗生素的使用，要进行严格的细菌培养和药敏实验，选择敏感的、不良反应小的抗生素，提升药物使用的科学性。使用过程中，注意对厌氧菌的保护，防止机体正常菌群生理作用的丧失，注意检测其耐药性的变化。如果患者出现病因不明、放化疗过程机体免疫功能低下等尽量避免或减少使用抗生素。

3.4.2 科学合理使用抗生素。要疗程充足，剂量适当，消除大剂量才能治疗彻底的错误观念，剂量太小和疗程不足多发生在预防用药，有些患者自行减量或停药；剂量过大或疗程过长指轻患者用重药，剂量过大常会增加毒性反应和耐药菌株的产生。肝肾功能差或者年老体弱者，要减少用药剂量。

3.4.3 尽量使用窄谱、普通及单一种类的抗生素。避免抗生素重复用药、过量用药以及耐药菌株感染等现象的发生，勿使用广谱、高级抗生素及联合用药。尽可能选择口服用药、肌内注射然后是静脉用药。

3.4.4 严格病原学监控。建立医院感染监控小组，及时采取措施消灭医源性感染，加强微生物学人才培养，做到科学合理使用抗生素，提高病原菌培养、分离技术，发现细菌耐药及时更换敏感的抗生素。

3.4.5 制定个体用药方案。临床使用抗生素时应考虑患者的年龄、体质、肝肾功能、感染轻重及特定人群等情况，综合考虑药物价格和患者经济状况，合理调整［13］。

3.4.6 防止不良反应的发生。血液药物浓度过高易发生毒性反应和过敏反应的不良反应。询问有无药物过敏史，做皮肤试验，避免过敏反应的发生，要严密观察抗生素使用过程中的反应，一旦出现不良反应马上停药，采取相应措施，确保患者安全用药。

3.4.7 加强专业知识学习。强化医师遵循抗菌药物使用原则，全面了解抗生素的药理特征、使用方法和临床禁忌，定期举办合理用药知识讲座，编写合理用药宣传手册，形成合理用药人人有责的良好氛围。充分发挥临床药师作用，指导医师合理选用药物，对处方严格把关，减少不合理处方的发生，使临床用药更趋安全、有效、经济。

3.4.8 加强医德医风教育，树立全心全意为患者服务的理念，科学、实事求是地合理使用药品，避免医师为了追逐利润，大剂量用药，乱用药、使用高价药。同时要加强监督力度，定期检查抗菌药物的使用情况，将抗生素使用与医院考核挂钩，对于滥用抗生素者加大经济处罚力度。

随着社会、经济和科学的整体进步，合理用药是人类社会对药物治疗更高的追求，如何合理用药已成为治愈疾病、确保医疗质量的重要课题。合理用药现代涵义是指以临床药理学、时辰药理学、遗传药理学、分子药理学、诊断学为指导，在充分了解疾病和药物的基础上，安全、有效、经济的使用药物，以最小的卫生资源投入，获取最大的社会、医疗经济效益［14］。所以在抗生素临床应用过程中，采取干预对策，减少不合理用药的发生，加强药物应用管理，科学、有效地应用抗生素，为临床医师安全、合理、经济、有效的使用抗生素提供科学的依据。

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