隐睾扭转2例报告并文献复习*

迟玉友 梅延辉燕东亮 王景田 刘少青

滨州医学院附属医院泌尿外科 （山东滨州 256603）

隐睾扭转2例报告并文献复习*

迟玉友 梅延辉**燕东亮 王景田 刘少青

滨州医学院附属医院泌尿外科 （山东滨州 256603）

隐睾并发扭转临床少见，因其临床表现缺乏特异性，给诊治带来一定困难[1]。2011年1月至2014年6月我院收治2例隐睾扭转患者，为探讨该病的临床特点及诊治方法，现结合文献复习如下。

病例报告

例1 男，40岁，已婚育，出生后左侧阴囊空虚，未曾诊治，因劳累后左侧腹股沟区疼痛不适伴恶心呕吐16h于2011年1月10日入院。查体：痛苦面容，左侧阴囊空虚，左侧腹股沟区可触及约cm×4cm大小包块，界限欠清，表面皮肤红肿，右侧阴囊睾丸及腹股沟无异常。彩超检查提示：左侧阴囊内未探及正常睾丸回声，左侧腹股沟区可探及一小睾丸图像约28mm×36mm，无明显血流信号，考虑左侧隐睾扭转。入院后急症在腰硬联合麻醉下行手术处理，左侧腹股沟切口切开探查见左侧睾丸位于腹股沟管内，逆时针扭转720度，睾丸已坏死发黑（图1A1A），行左侧隐睾切除+右侧睾丸固定术。术后病理提示：睾丸组织坏死伴出血，结构模糊（图1B1B）。术后7d痊愈出院。随访3年无异常。

图1 隐睾扭转的大体及镜下表现

例2 男，7岁，自幼双侧阴囊空虚，未行诊治。患者于夜间睡眠中突发左侧腹股沟区疼痛并可扪及双侧腹股沟区肿块，伴恶心呕吐10h于2014年6月20日入院。查体：痛苦面容，双侧阴囊空虚，右侧腹股沟区可触及约2cm×2cm大小肿物无触痛，左侧腹股沟区可触及约2cm×2cm大小肿物，触痛明显。彩超提示；双侧阴囊未探及正常睾丸回声，右侧外环口位置可探及睾丸样回声约20mm×22mm大小，血运正常，左侧外环口位置可探及约18mm×22mm大小睾丸样肿物，未见明显血流信号，考虑双侧隐睾伴左侧隐睾扭转。入院后急症手术探查，见左侧睾丸位于左腹股沟外环口下方约2cm×2cm大小，睾丸呈暗紫色，鞘膜腔内有少许血性积液，精索逆时针扭转360度，将睾丸复位后切开睾丸深达髓质，观察10min无新鲜血液渗出，行左侧隐睾切除，然后右侧腹股沟切口切开探查见右侧睾丸位于外环口以外，形态血运正常，行右侧隐睾下降固定术。术后病理提示：左侧隐睾坏死伴出血。术后7d拆线出院，目前仍在随访过程中。

讨 论

隐睾症是临床较常见的先天性畸形。睾丸下降过程是一个多阶段多因素参与的复杂生理过程。它是基因调控下神经内分泌因素和机械性解剖学因素共同作用的结果。如果睾丸下降过程中其中某一因素发生异常则可能会发生隐睾。隐睾导致不育，同时，隐睾发生恶性肿瘤的几率明显升高[2]。对于隐睾患者，一般主张尽早手术治疗。部分患儿家长对此病认识不足导致延误诊治。临床工作中能够见到各个年龄阶段的隐睾患者。

隐睾扭转是一种特殊类型的睾丸扭转，在儿童隐睾发生扭转的概率高于阴囊内睾丸扭转，较阴囊内睾丸高21～53倍[3]，成人多见阴囊内睾丸扭转。隐睾扭转分为腹内型和腹外型2种，后者多见。隐睾扭转发生多与以下解剖学异常有关：（1）正常时鞘膜仅包裹睾丸的前面，隐睾患者睾丸及精索完全为鞘膜所包绕，睾丸失去固定而游离度增大；（2）睾丸及附件游离于鞘膜腔中，犹如钟中之锤，有学者认为“钟-锤畸形”是导致睾丸扭转的解剖基础[4]；（3）提睾肌以螺旋状附着于精索及睾丸上，在强力收缩时有明显旋转作用；（4）在对阴囊内睾丸扭转的研究中发现左侧扭转多见，考虑与左侧精索略长有关。隐睾患者其精索较正常位置睾丸的精索相对过长，更导致高发；（5）隐睾发生恶变以后，由于睾丸重量、形态发生异常，易造成扭转。本研究中2例患者1例为40岁、1例为7岁，因样本量小，无法反映隐睾扭转患者好发年龄。文献报道隐睾扭转最常见的发病年龄为1岁左右[2]。

隐睾扭转的临床表现为：（1）首先表现为腹股沟区疼痛性肿块或下腹痛伴腹股沟区疼痛性肿块或单独腹痛（腹内型）。本研究中2例腹外型隐睾扭转腹股沟区疼痛性肿块表现典型。（2）患侧阴囊空虚。（3）伴或不伴发热、恶心、呕吐等症状[5]。（4）儿童患者可表现为难以安抚的哭闹、拒绝吃奶。查体时腹外型表现为腹股沟区包块、压痛明显，患侧阴囊空虚。部分患者可有表面皮肤红肿，腹内型可有病变侧腹部压痛表现。隐睾扭转患者行血常规检查可有白细胞升高。彩超检查既可明确隐睾大小、位置，又能显示隐睾血流情况，是目前隐睾扭转的首选检查。彩超检查提示：隐睾相对肿大，急性期睾丸内部回声常正常或轻度减低，回声分布尚均匀，一旦内部回声减低时伴有明显的非均质性改变如细网状或小蜂窝状密度，提示睾丸组织坏死。CDFI：睾丸实质内无血流或较健侧明显减少[6]。在行彩超检查时需注意：中央血流灌注是睾丸扭转鉴别诊断的可靠参数。睾丸扭转时其中央血流消失，但是由于侧支循环的存在，外周血流仍可存在。也有文献[7]报道彩色多普勒超声对于睾丸扭转及隐睾扭转也可能造成误诊，且多为假阴性，原因与睾丸（隐睾）不完全扭转、扭转的早期睾丸（隐睾）体积小等有关。因此，隐睾扭转的诊断不应完全依赖彩超检查，对于高度怀疑扭转者应及早手术探查[8]。另外，放射性核素显像与核磁共振检查也可用于隐睾扭转的诊断，但是它们价格昂贵、持续时间长，在广泛应用中存在一定的局限性。隐睾扭转临床上需与腹股沟斜疝嵌顿、腹股沟淋巴结炎、阑尾炎相鉴别。详细全面的病史、查体及彩超检查多能排除。

对于彩超诊断为隐睾或临床高度怀疑隐睾扭转的病例，需尽早手术探查。睾丸（隐睾）扭转发生后5h内复位者睾丸挽救率为83%，超过10h睾丸挽救率只有20%。手术中的关键问题是对于睾丸生机的判断，以决定睾丸的切除或保留。以往通过观察复位后或复位加温盐水湿敷后睾丸的颜色判断睾丸生机，随意性较大，缺乏客观性。Arda等[9]2001年报道了采用切开睾丸深达髓质观察创面动脉血渗出时间的判断标准。Ⅰ级：立即出现；Ⅱ级：10min内出现；Ⅲ级：10min内不出现渗血。对于Ⅰ级、Ⅱ级予以保留，对于Ⅲ级予以切除。此标准为睾丸活力的判断提供了更加明确可靠的依据。术中如果确定隐睾已经坏死，则应果断行隐睾切除术，以免因自身免疫或缺血再灌注损伤导致健侧生精功能受损。如证实隐睾活力正常，则行隐睾下降固定术。本研究中例2即采用这种方式判断睾丸活力，我们认为此种方式实用性强，值得推广。对于健侧睾丸是否行预防性固定观点不一[10]。一般认为，睾丸解剖异常多为双侧性，应常规预防性固定健侧睾丸[11]，部分学者认为健侧睾丸预防性固定对健侧睾丸有一定损害，不主张对健侧睾丸预防性固定。查阅以前资料，有一侧隐睾切除术后，健侧睾丸扭转报道，因此我们主张健侧睾丸预防性固定（如对侧隐睾则行隐睾下降固定术）。患侧睾丸切除术后的处理，有外文文献[2]报道睾丸切除后应用硅胶假体填充患侧阴囊以减少患者社会心理压力，国内这方面报道较少。有关假体填充的利弊有待进一步研究论证。隐睾扭转后发生的损伤，一方面是缺血本身造成的非特异性损伤，这主要是对患侧睾丸的损伤；二是睾丸再灌注损伤，扭转侧和对侧睾丸均发生损伤。Akcora等[12]报道：在大鼠睾丸扭转模型中逐渐复位恢复睾丸血流较快速恢复睾丸血流者的再灌注损伤显著减少。这提示急诊手术中保留睾丸患者逐步复位较快速复位更有利于减少睾丸损伤，但最佳血流恢复时间和长期效果尚未见报道。

临床上导致隐睾扭转复位成功率低的主要原因一方面为患儿家长对隐睾认识不足或出于羞涩，未及时治疗隐睾；另一方面为医务人员经验不足或查体

不全面。为减少临床误诊误治，尽量提高扭转睾丸的存活率。我们建议如下：（1）普及医学常识，及早发现和治疗隐睾是预防隐睾并发扭转的最有效措施；（2）对于腹股沟区包块疼痛或下腹痛的男性患者以及无明确诱因哭闹不止的男性婴幼儿要注意全面查体，了解有无隐睾或隐睾扭转；（3）隐睾侧局部或腹痛要及时行彩超检查；（4）怀疑或确诊隐睾扭转应尽早手术探查。

关键词隐睾; 精索扭转/外科学

参 考 文 献

1 董文瑞, 邓士军, 廖凯, 等. 隐睾并发扭转3例诊治体会.实用医院临床杂志 2009; 6(5): 112-113

2 Pogorelic Z, Mrklic I, Juric I, et al. Testicular torsion in the inguinal canal in children. J Pediatric Urol 2013; 9(6 Pt A): 793-797

3 黄澄如.主编.实用小儿泌尿外科学.北京:人民卫生出版社, 2006: 372-376

4 Sessions AE: Rabinowitz R, Hulberr WC, et al. Testicular torsion: direction, degree,duration and disinformation. Urology 2003; 169(2): 663-665

5 徐夕雷. 隐睾扭转2例临床诊治分析. 医学理论与实践2012; 25(9): 1073-1074

6 刘东, 李凤华, 高玉萍. 彩超诊断隐睾扭转坏死1例.中国男科学杂志 2008; 22(4): 65

7 Kalfa H, Veyrac C, Baud C, et al. Ultrasonography of the spermatic cord in children with testicular torsion: impact on the surgical strategy. J Urol 2004; 172(4 Pt 2): 1692-1695

8 陈长青, 陈方, 白强, 等. 睾丸扭转的诊断和治疗: 附45例报告. 徐州医学院学报 2008; 28(2): 111-114

9 Arda IS, Ozyaylali I. Testicular tissue bleeding as an indicator of gonadal salvageability in testicular torsion surgery. BJU Int 2001; 87(1): 89-92

10 Domínguez Hinarejos C, Vivancos Garbayo S, Bonillo García MA, et al. Torsion of undescended testis. Actas Urol ESP 2007; 31(1): 49-51

11 李强, 王晔龙, 曹利杰, 等.睾丸扭转的诊治探讨: 附19例报告. 中国男科学杂志 2011; 25(12): 48-50

12 Akcora B, Altug ME, Balci A, et al. Gradual detorsion of torsioned rat testis attenuates ischemia reperfusion injury. J Pediatr Surg 2008; 43(10): 1879-1884

（2014-12-08收稿）

·研究简报·

**通讯作者, E-mail: meiyanhui1981@163.com

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2015.04.013中图分类号 R 697.24

*基金项目资助: 滨州医学院科技计划项目（BY2014KJ38）