保留括约肌闭合引流术治疗坐骨直肠窝脓肿临床效果观察

谌建平 魏祖龙 雷洪峰 章敏 万坤华 邱真 陈晓文 应孔文

保留括约肌闭合引流术治疗坐骨直肠窝脓肿临床效果观察

谌建平 魏祖龙 雷洪峰 章敏 万坤华 邱真 陈晓文 应孔文

目的 观察保留括约肌闭合引流术治疗肛周脓肿的效果。方法 选择40例坐骨直肠窝脓肿患者，随机均分为观察组和对照组，各20例。观察组采用保留括约肌闭合引流术，对照组采用经典的肛周脓肿切开引流术，术后对2组患者的治疗效果进行比较。结果 观察组有9例1次治愈，有11例2次治愈，其中有1例形成了高位肛瘘；对照组2例1次治愈，18例2次治愈，其中4例形成高位肛瘘。观察组功能评分（1.00±0.00）分，对照组功能评分（1.05±0.22）分，2组比较差异无统计学意义。观察组瘢痕面积（1.94±1.04）cm2，疗程（42.94±16.04）d，对照组瘢痕面积（3.30±1.42）cm2，疗程（54.05±13.13）d，差异有统计学有意义(P＜0.05)。结论 保留括约肌闭合引流术治疗坐骨直肠窝脓肿的方法效果较佳，值得在临床上推广。

坐骨直肠窝脓肿；保留括约肌闭合引流术

肛周脓肿是肛肠科常见急重症，通常需要紧急处理，20%以上的患者合并脓毒血症，即由局部感染引起全身炎症反应，如处理不当或不及时常可导致感染性休克甚至死亡[1-2]。本研究选择坐骨直肠窝脓肿患者采用保留括约肌闭合引流术治疗肛周脓肿，观察其治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年2月～2014年1月南昌市洪都中医院收治的40例坐骨直肠窝脓肿患者，年龄18～65岁，身体健康。将患者随机分成观察组和对照组，每组20例。观察组20例中男13例，女7例；平均（33.0±1.7）岁；病程2～15d，平均(6.5±1.4)d；单侧坐骨直肠间隙脓肿14例，双侧马蹄形坐骨直肠间隙脓肿6例。对照组20例中男15例，女5例；平均（31.0±2.1）岁；病程2～12d，平均（6.1±1.2）d；单侧坐骨直肠间隙脓肿17例，双侧马蹄形坐骨直肠间隙脓肿3例。2组性别、年龄、病程和脓肿类型比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准 诊断标准参照2005年版《肛肠病学》中肛周脓肿标准[3]中符合坐骨直肠间隙脓肿者。

1.3 方法 术前常规准备。2组患者均取侧卧位，采用腰俞麻醉（简易骶管麻醉），效果不佳加局部浸润麻醉。

1.3.1 观察组 待麻醉成功后，先用作指诊，仔细感觉齿线有无结节或凹陷等内口征象，然后插入肛门镜仔细探查肛门直肠，重点探查齿线区，在直视下进一步检查有无内口。如果发现明确内口，则将探针由内口插入脓腔作标志。在脓腔波动感最明显的位置作一弧形切口，尽量靠近肛缘，切口大小以能充分引流为准。用手指探查脓腔，破坏腔内间隔，避免脓腔间隙遗留导致病情延误。如形成马蹄形脓肿则在对侧如上法作一切口行对口引流。内口已探查明确者将探针撤除，以内口为中心将周围0.3cm左右组织用丝线结扎。脓腔予双氧水及生理盐水冲洗，清除腔内腐败组织，彻底止血后准备置管。引流管一般选用硅胶管，置管深度依脓腔深度而定，顶部修剪成弧形，并在前部剪数个侧孔，以防引流管堵塞。将引流管由切口放入，深度以抵脓腔最高点回撤0.5～1.0cm，靠切口一侧固定。此管作为主管，另作一辅管，与主管相同准备及放入，只是较主管浅0.5～1.0cm，与主管一起固定。将引流管固定于切口一侧，余下切口间断缝合关闭脓腔，术毕。马蹄形脓肿在病变严重一侧如上述置管，对侧只放一管引流即可。术后第2天始上、下午各用生理盐水冲洗1次。辅管接引流袋，用50mL注射器从主管注射50mL生理盐水，冲洗液可从辅管流出，如流出不畅可再用同一注射器从主管回抽，每次冲洗100～150mL。非冲洗时间，主管可折叠闭合方便患者活动。术后1周视脓腔生长情况逐渐退管，切口缝线1～2周拆除，引流管留置2～3周拔除，引流口用雷夫诺尔纱条换药。

1.3.2 对照组 运用经典的肛周脓肿切开引流术治疗，术后使用雷夫诺尔纱条进行常规换药。2组术后常规运用抗生素5d，控制饮食，忌食辛辣刺激之品，保持大便通畅[4]。

1.4 疗效评价标准 根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[5]，并对一系列相应的观察指标进行量化且评定分值，其中包括肛门功能评分以及记录愈合后瘢痕面积，并结合疗程长短综合评定。

1.4.1 肛门功能评分 肛门功能正常为1分；有正常的排便控制，对气体控制欠佳，偶而会有少量粪液污染内裤为2分；能控制半固体、固体大便，但不能控制液体大便为3分；无法控制排便为4分[6]。

1.4.2 瘢痕面积的记算方法 拿透明膜敷在上，用细记号笔描绘，最后将描绘了瘢痕的薄膜平铺于心电图描记纸上计算出具体数值，以cm2计算[7]。

1.4.3 疗程时间的计算 脓肿手术至切口痊愈时间。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析。计量资料比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者均治愈，观察组有9例1次治愈，有11例2次治愈，还有1例形成高位肛瘘；对照组有2例1次治愈，有18例2次治愈，还有4例形成高位肛瘘。观察组术后肛门功能均正常；2组功能评分差异无统计学意义；观察组疗程和瘢痕面积优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组坐骨直肠窝脓肿患者疗效比较（x±s）

3 讨论

保留括约肌闭合引流术适用于治疗位置高、范围大的肛周脓肿，同时包括肛提肌下的坐骨直肠窝脓肿和肛提肌上脓肿。坐骨直肠窝脓肿是肛提肌以下最深最大的脓肿，较为常见，占肛门直肠周围脓肿的20%～25%。此型脓肿向皮肤穿破，形成弯曲肛瘘，有时向两侧蔓延形成蹄铁型肛瘘。目前，手术仍为治疗肛周脓肿的最有效方法。肛周脓肿手术方法可分为括约肌切断术式、保留括约肌术式和挂线术式，主要有：单纯切开引流术、放射状多切口引流术、保存括约肌一次根治术、内口缝合提脓化腐保存括约肌术、挂线引流术、切开挂线术和挂浮线术等，还有其他一些报道：切挂花瓣样引流根治术、双套管引流术、隧道式拖线术、生物蛋白胶封堵术。根据前期经验，本疗法还有一大优势即有一部分患者可以一次性治愈。本研究不足之处在于缺乏精确肛门功能检查手段(如肛门直肠测压检查)，不能精确的评价肛门功能，同时研究时间不长，病例数量较少，缺乏大数据支持。肛周脓肿的最有效治疗方法仍是手术[8]，目前临床流行肛周脓肿一次性根治术[9]，对于位置较高的脓肿，术中不可避免损伤部分括约肌，术后虽不至于产生严重肛门失禁，但肛门遗留锁眼样畸形，不能精确控制气体，部分患者甚至出现不能控制的溢液情况[10]。虽有报道认为超过65岁的人群中大便失禁的发病率仅为1%左石，但实际上内裤被污染、排气失禁和排便不能控制可能是相当普遍的症状[11]。随着对肛管解剖结构研究的逐渐深入及人们对高标准生活质量的追求，微创和保护肛门功能理应成为肛门手术必须遵循的准则，甚至为保持肛门功能而放弃治疗一些复杂性肛瘘，部分患者的“带瘘生存”是一种更积极的态度。

随着人民生活水平的提高，患者对生活质量日益提高，在治疗疾病的前提下尽可能地保护肛门功能已是对肛肠科医师基本要求，保留括约肌闭合引流术治疗坐骨直肠窝脓肿的方法对肛门造成的损伤小、恢复快，住院时间短，值得在临床上推广。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.35.054

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