肌钙蛋白等多指标在不同程度肾损害人群中的意义探讨

刘飞 金海甲 栾静 周静姝 丁雪峰

肌钙蛋白等多指标在不同程度肾损害人群中的意义探讨

刘飞 金海甲 栾静 周静姝 丁雪峰

目的 探讨心肌肌钙蛋白以及血清胱抑素C等多指标在不同程度肾损害分组人群中的含量变化，特别关注传统心肌损伤标志物cTnT和cTnI在肾脏损害时的判断价值和意义。方法 分别对体检职工300例、糖尿病无合并肾病患者50例、糖尿病肾病患者50例、肾内科患者50例和血液透析科患者60例测定各项指标并对数据进行分析，对大部分病例在第2年进行复检再次分析。结果 血清胱抑素C联合尿微量白蛋白及尿β2微球蛋白检测对早期肾损害检出率可达90%以上，cTnT和cTnI在肾损害加重过程中有升高趋势，尤其在透析患者中比例分别达到20%和15%。透析对cTnT和cTnI影响不明。cTnT异常其他指标正常的患者，后续发生肾损害的概率比肌钙蛋白正常组高。cTnI异常的患者，后续心血管事件发生率高于cTnI正常组。以上差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 血清胱抑素C联合尿微量白蛋白及尿β2微球蛋白检测早期肾损害检出率优于传统肾功指标。肾损害加重时，肌钙蛋白，尤其cTnT有升高趋势，cTnT和cTnI分别对后续肾病发生和心血管事件有较好的预测作用。

肾损害；心肌肌钙蛋白T/I;血清胱抑素C

肾病是临床的常见病，同时和心血管病关系密切。目前检测肾功的指标尿素氮和肌酐等从上世纪五十年代一直沿用至今，其敏感性不够理想。而当肾脏功能一旦受损，几乎不可逆转，很多肾病患者因早期症状不明显而延误治疗。本研究拟对肾病患者及体检员工进行肌钙蛋白等多指标检测，重点研究肾损伤时肌钙蛋白的变化及意义。本次实验着重检测从健康人群到透析患者，共五个分组的肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、血清胱抑素C、尿微量白蛋白以及尿β2微球蛋白等多项指标进行联合检测，对比不同分组数据,并在第2年再次检测，探讨其在不同分组中的变化及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 来自2013年3月～2014年10月吉化集团公司总医院（北华大学第二附属医院）510名体检、门诊和住院患者。共分成5组，第1组为健康人群，共300例，其中男150例，女150例，年龄29～55岁，平均(40.25±10.85)岁。第2组为内分泌科2型糖尿病但尚无糖尿病肾病者，共50例，男25例，女25例，年龄37～67岁，平均（55.35±11.91）岁。第3组为2型糖尿病出现糖尿病肾病者，共50例，男25例，女25例。年龄45～78岁，平均（59.68±15.31）岁。第4组为肾内科患者50例，均经穿刺诊断存在肾损害，其中男27例，女23例。年龄24～65岁，平均（45.31±15.35）岁。以上患者无合并急性冠状动脉综合征。第5组为血液透析患者60例，无明显急性冠状动脉综合征，男37例，女23例，年龄31～65岁，平均（50.78±14.18）岁，平均透析充分指数（1.44±0.28）。

1.2 方法 对510例标本进行肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、血清胱抑素C、尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白、血清尿素氮和肌酐等7个项目的测定。其中，各项指标异常截点为,Cys C＞1.5mg/L，cTnI＞0.03μg/L，cTnT＞0.014μg/ L,BUN＞7.5mol/L，Cr＞133μmol/L，malb＞20mg/L,β2-MG＞0.3mg/L。所有操作均依照全国临床检验操作规程，参考值依据厂家设定。

cTnI采用化学发光法，应用雅培I2000全自动化学发光仪，试剂来自雅培，cTnT采用电化学发光法，应用Cobas E601全自动电化学发光分析仪，试剂来自罗氏；其它项目均采用OLYMPUS AU5800全自动生化分析仪，其中胱抑素C采用终点法，试剂来自执诚；尿素氮采用速率法，试剂来自贝克曼；肌酐采用终点法，试剂来自申能；尿微量白蛋白和尿β2微球蛋白均采用免疫比浊法，试剂均来自基恩。

1.3 统计学方法 使用Excel 2003中文版建立数据库，应用SPSS19.0软件包进行统计学处理。计量资料用“x±s”表示，计数资料用率表示，组间比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究结果表明，Cys C肾损害检出率比其它单项指标好，若联合malb及β2-MG，检出率可以达到92.3%，远优于传统尿素氮和肌酐组合。见表1～表2。50例糖尿病无合并肾病患者中有6例出现Cys C升高，此时尿素氮和肌酐的反应率极低。4例cTnT升高的患者在第2年查阅时，均已临床诊断为糖尿病肾病，而4例中仅1例第1年Cys C增高。其余46例中第2年仅1例诊断为糖尿病肾病。

从第1组到第5组，cTnT阳性比例有明显提升，体检组与糖尿病肾病组及透析组差异有统计学意义（P＜0.05）。各组在第2年的复查中发现，cTnT阳性者第2年肾病检出率较cTnT正常者明显提高（P＜0.01），cTnI阳性者心血管事件发生率比cTnI正常者明显提高(P＜0.01)。

透析患者肌钙蛋白阳性率明显增高，60例透析患者中，有12例cTnT升高，比例为20%，其中7例原发病是糖尿病肾病，透析前后cTnT有升高有下降，因此透析对cTnT作用不明确。9例cTnI升高，比例为15%，透析作用同样不明确。9例中后续有7例发生心血管病事件，其中有1例患者因心血管事件死亡。见表3～表4。

表1 各组受试者Cys C、BUN、Scr比较（x±s）

表2 各组受试者malb、β2-MG、cTnT、cTnI比较（x±s）

表3 各组受试者肌钙蛋白阳性占百分比及1年后肾病检出和心血管事件[n（%）]

表4 各组受试者肌钙蛋白阴性占百分比及1年后肾病检出和心血管事件[n（%）]

3 讨论

肾病发病特点有“三高”“三低”：发病率高、伴发的心血管病患病率高、病死率高；全社会对肾病的知晓率低、防治率低、伴发心血管病的知晓率低[1]。据世界卫生组织调查显示，目前我国各类肾脏病患者人数接近1.2亿[2]，由于许多肾病患者早期症状不明显而延误早期治疗。同时肾病和心血管病又联系紧密，两者相互影响，给公众健康带来巨大压力[3]。本研究选定不同程度肾损害分组没有按照RIFLE（Risk,Injury,Failure,Loss,ESRD(End stage renal disease)标准，原因有两点：（1）肾小球滤过率是根据肌酐值计算得出，本研究认为肌酐对肾损害仍有较强的滞后性，且仅能反映肾损害程度；（2）作为企业医院，平时为大批量职工体检，也更多地关注社会公众这一庞大群体。我们秉承“治未病”的理念，力求早期预防、早期诊断、早期治疗，旨在找到最优的检查项目组合。血清胱抑素C是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，由于血清胱抑素C的生成速度和血浓度稳定，不受其他病理变化影响，肾脏是其唯一的滤过和代谢器官，因此其可作为反映肾小球滤过率的一种理想的内源性标志物。肾小球出现轻微损伤时其在血中浓度即可出现升高， 并随着病情的加重而逐渐升高，可以说血清胱抑素C最大的优势在反映早期肾损害，而非肾损害的严重程度[4]，这正符合大众定期体检和疑似患者初检的需要。cTnI/cTnT被美国和欧洲心脏病协会一致评为是诊断急性心肌梗死（AMI）的高特异性和高敏感性的确诊标志物。在心肌细胞损伤早期, 游离于细胞质内的cTnI/cTnT快速释放出来。即便如此，这些所谓的“特异”心肌标记物也不是心肌唯一所有，并且其在血中的清除也要依赖肾脏的功能。正常个体中微量的肌钙蛋白释放入血液中能很快被肾脏分解代谢掉。而肾损伤患者则更容易蓄积达到有显著生物学意义的标准[5]。之所以选择合并肌钙蛋白正是这方面的考虑，既可以关注到心血管疾患，又同时关注到肾脏早期损害。本研究结果显示，cTnT和cTnI随着肾损害的加重有升高趋势。这种表现的原因和机制一直未能明确[5]。目前有几种猜测：（1）使用传统方法不容易检测到的小而无症状的心肌损伤或微梗死灶[6]，很多因素可以引起尿毒症患者心肌微损伤，如无症状缺血、渗透压/离子流变化所致的心脏毒性、前负荷和心肌张力增加，以及尿毒症毒素引起的非缺血性心肌损伤。肌钙蛋白是心脏来源的,因为缺血发作,这些患者缺血性心脏病的发生率很高,微梗死灶也是如此。（2）无功能肾脏使心脏肌钙蛋白从血液中清除减少,或者代谢改变。也有学者认为,肾脏承担着肌钙蛋白的清除任务，但并发心肌梗死的终末期肾病患者（ESRD），升高的肌钙蛋白水平的排泄率与肾功能正常的患者没有差异[7]。（3）透析患者蛋白代谢异常，肌钙蛋白的代谢也是如此[8]。可见，肾损害患者肌钙蛋白升高有多种假设，这些患者在没有确凿心肌损伤情况下，心脏肌钙蛋白上升的真正原因尚不清楚。其中肌钙蛋白在ESRD患者心肌损害中诊断价值的有关实验资料很不一致,有研究报道cTnT的敏感性高达100%，cTnI的特异性高达100%[9]，也有研究则认为心脏肌钙蛋白的敏感性和特异性均很低[10]。尽管没有最终结论，但也有有效资料提示cTnI在ESRD患者心肌损伤中特异性较高[11]。本研究结果显示，cTnT和cTnI分别有较好的肾损害和心血管事件预测价值。虽有待于进一步证实，但我们建议可以将血清胱抑素C和肌钙蛋白纳入健康人群定期体检范畴，实现更好的社会效益。

参考文献

[1] 章友康.慢性肾病.科学饮食至关重要[J].家庭医药，2012，32（10）：63.

[2] 王海燕.中国慢性肾脏病流行病学调查[J].医学综述，2012，379：815.

[3] 李克鹏，王海波，陆士奇.血清胱抑素C在重症患者合并急性肾损伤早期诊断中价值[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25(7)：653-655.

[4] 张立军.血清胱抑素C在肾损伤中研究及与血肌酐尿素氮关系的分析[J].当代医学，2011，17（1）：4-6.

[5] 陈献广，吴华，毛永辉，等.维持性血液透析患者血清心肌肌钙蛋白T和C反应蛋白水平与预后的关系[J].中华肾脏病杂志，2006，22(3)：234.

[6] Ellis K,Dreisbach AW,Lertora JL.Plasma elimination of cardiac troponin I in end- stage renal disease[J].South Med J，2001，94：993-996.

[7] Ooi DS，Isotalo PA，Veinot JP.Correlation of antemortem serum creatine kinase，creatine kinase-MB,troponin I，and troponin T with cardiac pathology[J].Clin Chem，2000，46：338-344.

[8] 张新，王晓慧，彭清平，等.慢性肾衰竭患者心肌标志物改变的意义[J].临床肾脏病杂志，2011，11（9）：413-415.

[9] Fehr T，Knoflach A，Ammann P，et al.Differential use of cardiac troponin T versus I in hemodialysis patients[J].Clin Nephrol，2003,59：35-39.

[10] Apple FS,Murakami MM,Pearce LA,et al.Predictive value of cardiac troponin I and T for subsequent death in end- stage renal disease[J]. Circulation,2002,106：2941-2945.

[11] Nakai K，Nakai K，Nagane Y，et al.Serum levels of cardiac troponin I and other marker proteins in patients with chronic renal failure[J].Clin Exp Nephrol，2008,8：43-47.

Objective To discuss the content change of cTnT(Cardiac troponin T),cTnI(Cardiac troponin I),Cys C(Cystein C) and many other examination indicators in people of different groups of kidney damage, especially focusing on the judge value and clinical value of classic myocardial damage indicators, cTnT and cTnI when there is kidney damage. Methods To make a collection of specimen from healthy people (n=300) diabetics (n=50), diabetic nephropathy (n=50),patients from urology department (n=50) and hemodialysis (n=60), doing tests and analyzing the data, then repeated in the next year to most examples. Results We can have over 90% positive rate when Cys C goes with malb and β2-MG in detecting kidney damage, the content of cTnT and cTnI has a upward trend during the aggravation. The proportion is 20% and 15% respectively in dialysis, which has no definite effect on cTnT and cTnI.For those with higher level of cTnT when other indicators are normal, chances are more that they will have kidney damage.For those with higher level of cTnI, cardiovascular events are met more in the future.All the data showed statistical difference(P＜0.05). Conclusion The positive rate of Cys C together with malb and β2-MG is better than traditional indicators in finding early kidney damage. The content of cTnT and cTnI has a upward trend during the aggravation of kidney damage.cTnT and cTnI has a good value in predicting kidney damage and cardiovascular events respectively.

Kidney damage; cTnT/cTnI; Cystatin C

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.35.040

吉林 132021 吉化集团公司总医院（北华大学第二附属医院）检验科 （刘飞 金海甲 栾静 周静姝 丁雪峰）

刘飞 E-mail：271503832@qq.com