钢板与髓内钉治疗肱骨干骨折的临床疗效比较

胡晓春 张兴祥

钢板与髓内钉治疗肱骨干骨折的临床疗效比较

胡晓春 张兴祥

目的 比较切开复位钢板固定自体骨移植和闭合复位髓内钉治疗肱骨干闭合骨折的临床疗效。方法 选取应用钢板和髓内钉治疗肱骨干闭合骨折患者共53例，分为切开复位钢板固定及自体骨移植28例（A组）和闭合复位顺形髓内钉25例（B组）。对2组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、肩关节功能、术后并发症等指标进行比较。结果 所有病例均获得随访，A组骨折延迟愈合1例，骨不连1例，医源性桡神经麻痹3例，经对症治疗后均痊愈，达到骨性愈合；B组肩关节疼痛4例，医源性桡神经麻痹1例，经对症治疗后均痊愈。A组的手术时间、术中出血量均显著多于B组，差异有统计学意义（P＜0．05）；2组的骨折愈合时间差异无统计学意义；远期疗效按Neer评分标准评定，A组的评分显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0．05）；2组优良率和术后并发症差异均无统计学意义。结论 闭合复位髓内钉治疗肱骨干闭合骨折是较为理想的手术方法，具有固定可靠、操作简单、桡神经干扰小、不破坏骨折处血肿、手术创伤小及出血少等优点，通过严格地遵守操作规程，可预防和减少术后并发症的发生。

肱骨干骨折；钢板固定；髓内钉；植骨

肱骨干骨折是一种很常见的损伤，相关文献显示，其发生率约占全部骨折的3%。本研究选取采用切开复位钢板内固定或闭合复位肱骨顺行髓内钉固定治疗的53例肱骨干骨折患者进行对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取张家港市第一人民医院2002年1月～2011年12月应用切开复位钢板内固定和闭合复位肱骨顺行髓内钉固定治疗的肱骨干闭合骨折患者共53例，男33例，女20例，其中切开复位钢板组28例，顺形髓内钉组25例；年龄18～82岁，平均（45．5±15．97）岁。致伤原因：切开复位钢板组：车祸伤6例，摔伤18例，重物压伤1例，机器绞伤3例，合并其它部位骨折2例；顺形髓内钉组：车祸伤5例，摔伤15例，重物压伤3例，机器绞伤2例，合并其它部位骨折3例；2组均为闭合新鲜骨折，术前均无桡神经损伤。按AO分型：切开复位钢板组：A型3例，B型13例，C型12例；顺形髓内钉组：A型4例，B型13例，C型8例。受伤到手术时间5～8d，平均（6．8±0．87）d。

1．2 手术方法 患者入院后均给予上肢石膏托外固定处理，按不同的手术方法随机分为A组（n=28）和B组（n=25），A组采用切开复位钢板内固定及自体骨取植术，B组采用闭合复位顺行髓内钉内固定术。2组患者均采用臂丛麻醉。A组患者取平卧位，肩下垫枕以支撑肩胛骨，肩关节外展45°～60°，以骨折断端为中心，采用前外侧入路，分离浅、深筋膜时注意保护头静脉，沿三角肌及胸大肌间隙显露肱骨近端，再往远端，将肱二头肌牵向内侧，显露肱肌，沿肱骨长轴纵形切开显露肱骨干。由于肱肌的内、外侧分别受肌皮神经和桡神经支配，故术中需保护好相应的支配神经，尤其对于肱骨干远端1/3的骨折，术中需充分显露并保护桡神经。直视下复位骨折断端，用适合的钢板、螺钉固定，并行自体髂骨植骨处理。B组患者取半坐位，于肩胛骨下垫肩枕，肩关节外展30°，取肩峰前约3cm切口，纵形钝性分开三角肌，切开肩袖，肱骨大结节与肱骨头关节边缘之间予骨锥钻孔，助手行肘关节屈曲90°，闭合牵引复位，将髓腔扩大器缓慢进入肱骨远端髓腔，最小程度地扩髓，C臂机透视下确认远端髓腔扩髓，置入合适长度髓内钉，透视确认骨折断端对位对线较好后，瞄准器引导下置入锁钉。

1．3 术后处理 A组患者均留置引流管，术后根据引流量拔除。2组患者术后均给予抗炎、退肿、补液及颈腕带悬吊固定，术后3d进行肩、肘关节的主、被动活动，术后定期摄片明确骨折愈合情况，X线提示有骨痂生长后逐步行肢体对抗阻力活动。

1．4 临床疗效 采用Neer肩关节评分标准对肩关节进行功能评价。Neer肩关节评分标准满分为100分，包括疼痛35分、运动功能30分、活动范围25分、解剖位置10分。总分≥90分为优，≥80分为良，≥70分为可，＜70分为差。

1．5 统计学方法 对本组研究的数据采用SPSS13．0统计软件进行分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得随访直至骨折临床愈合，随访时间为10～18个月，平均（15．6±1．92）个月。2组患者术后无切口感染、内固定断裂发生，切口均一期愈合。B组手术时间、术中出血量显著少于A组，差异有统计学意义（P＜0．05）；2组骨折愈合时间的差异无统计学意义。术后肩关节功能按Neer评分，A组显著优于B组，差异有统计学意义（P＜0．05）；2组优良率差异无统计学意义。见表1。B组术后并发症发生率高于A组，但差异无统计学意义。见表2。术后2组均有部分患者桡神经麻痹，经6个月的保守治疗均痊愈；A组骨折延迟愈合1例，骨不连1例，更换顺形髓内钉、自体骨取植术后11周骨性愈合；B组肩关节疼痛4例，内固定取出后症状均消失，肩关节功能恢复良好。

表1 2组患者临床资料的比较（x±s）

表2 2组患者术后并发症的比较（n）

典型病例为男性，46岁，高处摔倒致伤左上臂，X线提示左肱骨中段粉碎性骨折，择期行闭合复位顺利肱骨髓内钉治疗，术后1年骨性愈合，行内固定取出处理。见图1～图4。

图1 示左肱骨干粉碎性骨折

图2 示术后正、侧位片

图3 示术后摄片提示骨性愈合

图4 内固定取出术后X线

3 讨论

肱骨干骨折多由高能量外力所致，骨折多呈蝶形、长螺旋形或粉碎性，极不稳定，通过保守治疗，无法早期活动患肢，易出现骨折断端分离移位、重叠畸形，甚至出现骨不连，而且对于肱骨干中下1/3的骨折易合并桡神经损伤[1]。因此，积极的手术治疗有利于肩肘关节功能的早期锻炼和恢复，尤其是对于多发伤患者，通过稳定的固定，能够早期活动，利于护理，从而减少骨折引起的相关并发症。目前，治疗肱骨干骨折的内固定方法主要有髓外固定和髓内固定2种，即钢板和髓内钉，近年来，髓内固定首选交锁髓内钉[2]。在力学上，髓内钉与钢板相比有很多优点，髓内钉更接近机械轴，比钢板承受更小的折弯应力，通过和骨皮质的接触而分散应力，大大减小了在钢板、螺钉上的常见应力遮挡。

3．1 闭合复位髓内钉对桡神经的干扰小 切开复位钢板内固定肱骨干骨折时常需显露桡神经，将其分离并保护，同时术中需直视下复位骨折断端，可能进一步损伤神经，故易出现医源性桡神经麻痹，尤其是中下1/3的骨折，术中更易损伤神经，本组共4例，其中A组3例，B组1例，经6个月保守治疗后均恢复。医源性桡神经麻痹在肱骨髓内钉中也有一定的发生比例，但其发生率显著低于钢板固定，Kumar等[3]也报道了闭合复位髓内钉导致桡神经麻痹的不良并发症发生。B组中有1例术后桡神经麻痹，该患者肱骨中段粉碎性骨折，出现神经麻痹可能与术中多次复位有关。因此在闭合复位插入导针及主钉时，避免多次反复复位，并且避免将扩髓钻插入粉碎骨折的区域进行扩髓，从而减少桡神经损伤的危险[4]。骨折愈合后进行内固定取出时，髓内钉的创伤明显小于钢板，其操作更简便，由于髓内钉固定与桡神经无接触，故术中不易损伤桡神经，术后桡神经不易出现粘连或卡压，避免了取钢板时再次切开可能造成的桡神经损伤。

3．2 闭合复位髓内钉对原始血肿的保护 骨折断端存在与骨折愈合有重要关系的原始血肿，原始血肿中有大量的生长因子，作用于成骨细胞、破骨细胞和成纤维细胞，影响和调节着骨折愈合的全过程，发挥着重要的作用[5]。B组患者保留了原始血肿，不损伤粉碎骨折块骨膜、软组织，最大限度地保护了骨折的血运，并且还保留了扩髓时产生的骨屑，更加贴合了“BO”的概念，因此骨折的愈合率更高；而A组患者术中需剥离较多的骨膜，加重损伤骨折周围软组织的血运，不同程度地影响骨折愈合时间，为尽可能地减少骨折不愈合率，A组患者均行自体骨取植治疗，术中的创伤明显高于B组。

3．3 正确对待髓内钉的肩关节并发症 髓内钉为中心轴型内固定，在骨组织和钉体间提供较均匀的弹性应力分布，具有良好的生物力学性能，被称为“生物性”内固定技术[6]。但其肩关节疼痛、功能障碍仍是顺利髓内钉最常见的并发症[7]，在B组中术后肩关节疼痛4例，内固定取出后症状均消失，其肩关节功能恢复良好。髓内钉术中会损伤肩袖，导致术后肩关节疼痛及功能障碍，匡勇等学者经研究证实交锁髓内钉在治疗肱骨干骨折时的确易损伤到肩袖[8]，但有许多学者认为髓内钉治疗肱骨骨折而引起的肩关节功能障碍，绝大多数是可以用钉尾撞击来解释[9]，几乎所有患者在内固定取出后均恢复了肩关节的功能，在理论上顺形髓内钉在插打时需切开肩袖，对肩关节有一定的损伤，但Crates对3例术后发生肩关节功能障碍的患者进行关节镜检查时，均未见肩袖明显的损伤[10]。结合B组中4例肩关节功能障碍者，首先考虑钉尾撞击引起，因此顺形髓内钉长度选择不当时使得钉尾未完全进入肱骨头而导致肩峰下撞击征[11]，为了避免钉尾对肩峰的摩擦，术中需将钉尾埋于关节面下0．5cm。Lin等[12]认为，只要手术技术恰当合理，顺利植入技术不会造成肩关节功能障碍，只要患者骨折愈合，其肩关节功能就能得到满意的恢复，但术后功能锻炼不规律、术后肩关节使用频率等也会影响肩关节功能的恢复程度，因此肱骨干骨折术后应同时重视其康复功能锻炼。

3．4 髓内钉治疗骨不连优于钢板 在肱骨干骨折或手术切开复位固定时，其营养血管可能受到损伤，使骨折远端的血供受到影响，加上感染等因素可导致骨不连的发生率进一步上升至25%[13]。A组中骨折延迟愈合1例，骨不连1例，经二次手术更换髓内钉固定并结合植骨治疗后骨性愈合。肱骨干骨不连的二次手术，需对其断端骨膜进行剥离，并进行彻底清理断端，特别要打通骨髓腔，对于初次使用钢板固定的肱骨干，此时骨质已存在一定程度的骨质疏松，如再次更换钢板固定，螺钉的把持力将出现一定的下降，增加了钢板松动的可能性，同时也增加了再次骨不连的几率。有些学者认为采用钢板固定肱骨骨不连的愈合率仅为83．3%[14]。而带锁髓内钉避免了钢板固定时的广泛软组织剥离，对于骨折断端皮质血供的影响较小，术中无需充分游离桡神经，对桡神经的干扰明显小于钢板，同时扩髓时产生的松质骨碎屑聚集在断端，利于骨折愈合。

肱骨干骨折是相对常见的损伤，目前采用的钢板和髓内钉固定为主，切开复位钢板内固定术曾被认为是治疗肱骨干骨折的“金标准”，有较高的愈合率以及较少的畸形愈合率和感染率，但其医源性桡神经损伤却高达31%，广泛的软组织剥离和桡神经暴露是医源性桡神经损伤的主要因素[15]。而闭合复位顺形髓内钉固定有效地减少了软组织的剥离，保护了原始血肿，术中无需显露桡神经，对桡神经的干扰小，利于骨折断端的愈合。在本组病例中，顺利髓内钉固定的手术时间、术中出血量及医源性桡神经损伤明显少于钢板组，而对于肱骨干骨不连的治疗，髓内钉结合自体髂骨植骨治疗的骨愈合率也较高。综上所述，闭合复位顺形髓内钉治疗肱骨干骨折是较为理想的治疗方法，虽然对肩关节的影响有时难以避免，但只要手术时选择合适的入路及进针点、合适的髓内钉及钉尾的处理、正确的术后康复锻炼等，完全可以降低肩关节功能障碍的发生率。

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Objective To compare the clinical effects of open reduction with plate fixation and autogenous bone graft and closed reduction with intramedullary nailing for closed humeral shaft fractures. Methods 53 patients with closed humeral shaft fractures were treated with plate or intramedullary nailing . They were divided into 2 groups: 28 cases were treated with plate fixation and autogenous bone graft (group A) and 25 cases with closed reduction with antegrade intramedullary nailing (group B). We recorded and analyzed the following aspects: the operative time, the volume of blood losing, fracture healing time, the shoulder functions and postoperative complications. Results All cases were followed-up. In group A, there were 1 cases with delayed union, 1 case with nonunion and 3 cases of iatrogenic radial nerve palsy. All patients were recovered and obtained osseous healing after treatment. In group B, there were 4 cases with shoulder pain, 1 case with iatrogenic radial nerve palsy. All cases were healed after corresponding treatment. The operative time and the volume of blood losing in group A were more than group B, and the differences were statistically significant (P＜0.05). There was no obvious difference in the fracture healing time. Neer scores in group A were more than group B, and the differences were statistically significant (P＜0.05). There were no significant differences between the 2 groups regarding excellent and good rate or postoperative complications. Conclusion Closed reduction with antegrade intramedullary nailing is the ideal operative method of closed humeral shaft fractures. It has the advantage in firm fixation, simple operation, less interference for the radial nerve, unbroken hematoma of fracture site, minimal operative trauma and less blood lose. The complications can be prevented and diminished by the strict operation proceduce.

Humeral shaft fracture; Plate fixation; Intramedullary nailing; Bone grafting

10．3969/j．issn．1009-4393．2015．32．010

江苏 215600 张家港市第一人民医院骨科 （胡晓春 张兴祥）