瑞芬太尼静脉镇痛与椎管内镇痛用于分娩镇痛的对比研究

李秀满

瑞芬太尼静脉镇痛与椎管内镇痛用于分娩镇痛的对比研究

李秀满

目的 评价瑞芬太尼静脉镇痛在分娩镇痛中的效果及安全性。方法 选择ASAⅠ、足月妊娠单胎初产妇100例，根据产妇自愿随机分为2组（n=50），观察组首次静注瑞芬太尼20μg，再连接含30μg/mL瑞芬太尼静脉镇痛泵，予6mL/h匀速泵入（根据疼痛情况调整速度8mL/h）；对照组先蛛网膜下腔予布比卡因1．5mg+芬太尼20μg（0．4mL）后，再连接含0．1%布比卡因复合10μg/mL芬太尼混合液硬膜外镇痛泵，予6mL/ h匀速泵入（根据疼痛情况调整速度8mL/h）；测定产妇VAS评分、记录产妇的各个产程时间，催产素使用情况、分娩方式、产后2h内出血量，新生儿Apgar评分、以及母体和新生儿不良反应，分析分娩镇痛后的患者满意度。结果 2组器械助产、瘙痒、尿潴留、低氧血症发生率及新生儿Apgar评分均相似；观察组镇痛后各个时点(T1～T4)的VAS评分分别为（3．06±1．00）、（3．68±0．77）、（3．94±0．65）和（4．48±0．71），均高于对照组的（1．68±1．19）（1．72±0．97）（1．86±0．99）（2．08±0．84），而2组的患者满意度差别无统计学意义；观察组的第一产程和第二产程时间分别为（495．87±147．96）min和（42．21±19．40）min，对照组分别是（589．92±187．02）min和（56．30±37．75）min，观察组均较对照组短（P＜0．05）；观察组的催产素使用和剖宫产率、呕吐、下肢麻木及低血压发生率分别为50%、6%、4%、0%和0%，均低于对照组的90%、26%、18%、10%和8%（P＜0．05），而头晕发生率达70%，高于对照组的4%（P＜0．01）。结论 瑞芬太尼静脉镇痛操作简单，缩短产程，具有椎管镇痛同等的患者满意度。

瑞芬太尼；分娩镇痛；静脉镇痛；硬膜外镇痛

椎管内镇痛技术（硬膜外、腰麻和腰硬联合）被誉为最灵活有效的分娩镇痛技术[1-2]，然而近年来，静脉分娩镇痛术因其方便快捷的优势和瑞芬太尼的出现，因其镇痛效果强而且起效和代谢迅速受到国内外麻醉者的关注。本研究比较瑞芬太尼静脉持续镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）与布比卡因复合芬太尼硬膜外持续镇痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）在分娩镇痛中的效果及不良反应发生率，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1．1 一般资料 观察对象入选标准：本研究获得贵阳医学院第三附属医院伦理研究委员会批准，并由产妇及家属签署知情同意书。选择2014年1月～2014年6月在该院自愿接受分娩镇痛的足月妊娠（孕37～42周），单胎头位，ASA（Americal Society of Anestheiology）Ⅰ级，无酗酒史、阿片类药物成瘾或过敏史、长期服用精神类药物神经精神疾病史，无椎管内阻滞穿刺禁忌证、无妊娠并发症和产道异常的初产妇共100例。根据随机对照原则，分别入选静脉瑞芬太尼组（观察组）和椎管内布比卡因复合芬太尼组（对照组）各50例。2组产妇的一般资料（年龄、体质量、身高、孕周、镇痛前宫口开大及胎头双顶径等）差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

1．2 方法 自愿接受分娩镇痛的单胎足月初产妇在产程进入活跃期（宫口开大＞3cm）时，由助产士送入产房待产，开通静脉通路，予复方乳酸钠500mL静脉滴注，鼻导管吸氧2L/分，连接心电监护，监测心率、脉搏氧（SPO2）、血压，观测产力及胎心率，随机入选观察组和对照组。观察组首次静注瑞芬太尼（宜昌人富药业有限责任公司）20μg后，再连接含30μg/mL瑞芬太尼静脉镇痛泵，予6mL/h匀速泵入（根据疼痛情况调整速度8mL/h）；对照组先蛛网膜下腔予（穿刺间隙，L2～3或L3～4）0．5%布比卡因1．5mg+芬太尼20μg（0．4mL），麻醉平面控制在T10左右，再连接含0．1%布比卡因复合10μg/mL芬太尼混合液硬膜外镇痛泵，予6mL/h匀速泵入（根据疼痛情况调整速度8mL/h）；所有产妇均实施一对一陪产服务，由资深助产士、陪产人员全程陪护。麻醉医师对产妇进行全程严密监测，在宫口开全时停药。出现严重不良反应停止并剔除研究。

1．3 观察指标 监测产妇呼吸循环情况，如果镇痛后出现SBP＜90mmHg或者低于基础值25%，立即加快输液速度或者麻黄碱5mg静注；如果出现SPO2＜90%，立即呼唤患者做深呼吸或者加大吸氧流量，15秒不缓解则停药。记录2组产妇分娩镇痛期间头晕、呕吐、瘙痒、尿潴留、下肢麻木、血压和SPO2下降及等不良反应发生情况；记录产妇的呼吸循环状况、产程时间、催产素使用情况、分娩方式、产后2h内出血量、胎心率和新生儿1min、5min时的Apgar评分。用分娩监护仪监测宫缩和胎心率。助产士负责监测胎心和宫缩，根据宫缩持续时间、间隙时间、产程进展情况决定是否应用缩宫素，调节其量和滴速；产科医师根据胎心变化和产程进展（胎位变化和胎头下降）决定分娩方式。

1．4 疗效评定标准 镇痛效果评估采用视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)（0分无痛，10分剧痛）[3]；记录2组产妇给药前（T0）、给药后0．5h(T1)、给药后1h(T2)、1．5h(T3)、2h(T4)的VAS疼痛评分。

1．5 统计学方法 研究结果采用SPSS17．0软件进行统计学分析，计量资料用“x±s”表示，组间均数比较用独立样本t检验，率的比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

表1 2组产妇一般资料的比较（x±s）

2 结果

2．1 2组各时点VAS评分比较 2组产妇在镇痛前（T0）的VAS评分差异无统计学意义；T2～T4时，观察组VAS评分均高于对照组(P＜0．01）。见表2。但2组的满意度差异无统计学意义。见表3。

表2 2组产妇VAS评分比较（x±s，n=50）

表3 2组产妇满意度比较（n=50）

2．2 2组产妇产程的比较 2组的第三产程和第一产程中的潜伏期时间差异均无统计学意义；但观察组的第一产程、第二产程及活跃期时间均较对照组短（P＜0．05）。见表4。

2．3 2组产妇催产素及器械使用率、分娩结局比较 2组器械助产、1min和5min的新生儿Apgar评分[4]及产后2h出血的差异均无统计学意义；而观察组的催产素使用和剖宫产率均低于对照组（P＜0．01）。见表5。

表4 2组产妇产程比较(x±s，min)

表5 2组产妇催产素及器械使用率、分娩结局比较

2．4 2组产妇分娩镇痛期间不良反应的比较 2组瘙痒、尿储留和低氧血症的发生率差异无统计学意义；观察组的头晕发生率高于对照组（P＜0．01），而呕吐、下肢无力及低血压的发生率均低于对照组（P＜0．05）。见表6。

3 讨论

分娩疼痛是一种极其强烈的躯体与心理的感受，剧烈疼痛不仅使产妇过度通气产生呼吸性碱中毒而导致胎儿宫内缺氧的发生，疼痛、恐惧等负面情绪也可影响产妇的情绪，导致剖宫产率增加[5]。

表6 2组产妇不良反应的比较[n(%)]

国际疼痛研究委员会指出，减缓疼痛是一项基本人权[6]。椎管内阻滞虽然是目前最常用的分娩镇痛技术，但临床上仍有部分产妇由于存在穿刺恐惧或者椎管内阻滞禁忌证而无法实施； 再加上椎管内阻滞操作要求较高、费时较长及局麻药对运动神经的阻滞可能影响产程进展等，使得椎管内阻滞受到一定局限，现代分娩镇痛急需寻求另外一种安全有效的分娩镇痛技术，静脉分娩镇痛应运而生[7]。

瑞芬太尼是近年来临床广泛应用的超短效型阿片受体激动剂，由于具有镇痛起效快、半衰期短、长时间滴注无蓄积等优点，成为静脉分娩镇痛的理想用药。理想的分娩镇痛不仅要求满足产妇分娩期间不同的镇痛要求，而且应具有母婴不良反应少、代谢快等要求。目前国内瑞芬静脉镇痛多采用患者自控静脉镇痛，即在产妇预计宫缩来临时按压给药，复合背景输注[6-8]。本研究采用的是瑞芬持续静脉输注，背景输注速度最低6mL/h匀速泵入，根据疼痛情况调整速度8mL/h，比其他研究者[8-10]的背景速度略快，但浓度不高，输入总量也不大，取得了较好的镇痛效果。瑞芬太尼在使用过程中最常见的不良反应是呼吸抑制和恶心呕吐，背景输注浓度则是分娩镇痛的关键[8]。本研究发现瑞芬太尼静脉镇痛组（观察组）除了头晕的发生率高于椎管内布比卡因复合芬太尼镇痛组（对照组）外，其他不良反应并不多见，而其呕吐、下肢无力及低血压的发生率均低于对照组，2组瘙痒、尿储留和低氧血症的发生率差异无统计学意义，说明观察组具有不良反应少，简单快捷的优点。在分娩镇痛实施后的四个时间点，虽然观察组的VAS评分均高于对照组(P＜0．01)，但是2组的满意度差异无统计学意义，此结论与Freeman[11]等的研究结论相似。说明在分娩过程中，由于产妇在产程中的主动参与及对新生命诞生的期望，一般产妇并不期望达到完全无痛，对准妈妈来说，安全及适当降低疼痛程度就达到其期望值了。研究还发现，对照组的第一产程、第二产程及活跃期时间均短于对照组，而且观察组的催产素使用和剖宫产率均低于对照组，说明椎管内分娩镇痛对宫缩和产程的影响大于静脉内分娩镇痛。本研究观察到，椎管内镇痛都有一定程度的宫缩力降低，导致催产素使用率增高，而且由于肌力降低，第二产程产妇用力受限，直接导致第二产程延长。

本研究发现，瑞芬太尼静脉分娩镇痛效果确切，患者满意度等同于椎管内分娩镇痛，除了头晕发生率高于椎管内阻滞外，其他不良反应并不多见，只要有一对一的专人陪护和严密监测手段，瑞芬太尼静脉分娩镇痛方法镇痛是安全有效和可行的，可以作为一种替代的分娩镇痛模式。当然，本研究也具有一些局限性，首先是样本量太小；其次催产素使用指征的把握也带有一定的主观性。总之，瑞芬太尼静脉分娩镇痛应该是具有一定前景的，值得进一步的临床研究。

[1] Kranke P,Girard T,Lavand'homme P,et al．Must we press on until a young mother dies?Remifentanil patient controlled analgesia in labour may not be suited as a “poor man’s epidural”[J]．BMC Pregnancy and Childbirth,2013,13：139．

[2] Schnabel A,Hahn N,Broscheit J,et al．Remifentanil for labour analgesia：a meta-analysis of randomised controlled trials[J]．Eur J Anaesthesi ol,2012,29(4)：177-185．

[3] 康凯,王玥,张春雷,等．两种非甾体类镇痛药复合不同剂量舒芬太尼用于妇科开腹术后镇痛衔接效果的临床比较[J]．北京医学,2015,37(7)：654-657．

[4] 雷凤琼,冯春,周倩．瑞芬太尼主导多维模式分娩镇痛对新生儿Apgar评分的影响及镇痛效果[J]．中国妇幼保健,2015,30(17)：2771-2773．

[5] 甘果,李诚,袁力勇,等．瑞芬太尼病人静脉自控镇痛用于分娩镇痛[J]．医学研究杂志,2011,40(9)：84-91．

[6] 李兵,王燕琼,苏纲,等．瑞芬太尼静脉自控镇痛与罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外自控镇痛用于分娩镇痛的比较[J]．临床麻醉学杂志,2012,28(8)：781-783．

[7] Ismail MT,Hassanin MZ．Neuraxial analgesia versus intravenous remifentanil for pain relief in early labor in nulliparous women[J]．arch gynecol obstet,2012,286(6)：1375-1381．

[8] 陈新艳,夏中元,孟庆涛,等．低剂量瑞芬太尼分娩镇痛联合水中分娩对母婴的影响[J]．武汉大学学报,2013,34(4)：626-629．

[9] 李道兵,秦红,刘海民．不同剂量瑞芬太尼在分娩镇痛中的效果比较[J]．实用临床医学,2013,14(5)：36-39．

[10] 刘明,陈振明,李立伟,等．瑞芬太尼静脉自控镇痛与罗哌卡因复合芬太尼硬膜外自控镇痛在分娩镇痛中的比较[J]．中国现代医药杂志,2014,16（3）：9-12．

[11] Freeman LM,Bloemenkamp KW,Franssen MT,et al．Remifentanil patient controlled analgesia versus epidural analgesia in labour．A multicentre randomized controlled trial[J]．BMC Pregnancy & Childbirth,2012,12：63．

Objective To compare the efficacy and safety between intravenous analgesia with remifentanial （experimental group） and neuraxial analgesia with bupivacaine/fentanil in labor（control group）. Methods 100 full term primigravidas with a single and ASA Ⅰwere divided into two groups（Experimental group and control group）, with 50 primigravidas in each group according to their choice for labor analgesia. Experimental group intravenously

20μg remifentanial as the loading dose, and then connected with the intravenous analgesic pump with remifentanial 30μg/ mL; Control group intrathecally received 20μg fentanil and 1.5mg bupivacaine as the loading dose and then connected with the epidural analgesic pump with 0.125% bupivacaine and fentanial 1μg/mL. The analgesic pump was set in the two groups as follows: continuous perfusion rate 6mL/h (depending on the pain relief adjusting speeds to 8mL/h), total volume 60mL. Pain intensity was assessed with visual analog scale (VAS). The labour course of first, second and third stage, the use of oxytocin, delivery mode, Apgar scors of the neonate were recorded. Side effects during labour and postpartum such as dizzy, vomiting, hypotention, hypoxemia also recorded. Patient satisfaction recorded respectively. Results Inthe eperimental group VAS T1– T4were（3.06±1.00），（3.68±0.77），（3.94±0.65） and （4.48±0.71）, the control group were（1.68±1.19）（1.72±0.97）（1.86±0.99） and （2.08±0.84）, eperimental group displayed higher pain intensity than that of the control group (P＜0.01), but the patients’satisfaction rates in experimental group were no significant difference；The course of first and second stage of labor in experimental group were （495.87±147.96）min and（42.21±19.40）min, it in the control group were （589.92±187.02）min and （56.30±37.75）min, The course of first and second stage of labor in eperimental group were shorter than control group (P＜0.05); The rates of cesarean delivery, the use of oxytocin, and the incidences of vomiting, leg numbness, hypotension in experimental group were 50%, 6%, 4%, 0% and 0%, the control group was 90%, 26%, 18%, 10% and 8%, respectively, experimental group was lower than control group (P＜0.05), but the incidences of dizzy in experimental group were 70%, experimental group was higher than control group (P＜0.01). Conclusion In labor analgesia, intravenous analgesia with remifentanial is simple to operate and can reduce the duration of labor time; As for patients’ satisfaction rates, intravenous analgesia with remifentanial may be comparable to neuraxial analgesia with bupivacaine/fentanil in labor analgesia.

Remifentanil；Labour analgesia；Intravascular analgesia；Neuraxial analgesia

10．3969/j．issn．1009-4393．2015．32．004

贵州 558000 贵阳医学院第三附属医院麻醉科 （李秀满）