老年髋关节骨折手术3种不同麻醉方式的预后比较

阮 侠，徐仲煌，唐 帅，张秀华

(中国医学科学院 北京协和医院 麻醉科, 北京 100730)



老年髋关节骨折手术3种不同麻醉方式的预后比较

阮 侠，徐仲煌，唐 帅，张秀华*

(中国医学科学院 北京协和医院 麻醉科, 北京 100730)

目的总结近5年北京协和医院老年髋关节骨折患者的围术期资料，比较不同麻醉方式患者的预后及治疗费用。方法回顾2009年7月至2014年6月收治的65岁以上单侧髋关节骨折患者，排除多发伤或先后行两次以上手术者，平均年龄(78.8±7.2)岁。根据麻醉方式分为全身麻醉(121例)、椎管内麻醉(215例)和外周神经阻滞(147例)3组。重点关注患者的术前一般情况、合并症及手术完成情况，比较术中血流动力学、术后ICU停留时间、总住院时间、病死率、并发症及治疗费用。结果与全身麻醉和椎管内麻醉组比较，外周神经阻滞组患者平均年龄较大，ASA Ⅲ级患者比例较多，更多患者术前合并冠心病、COPD、肺部感染和呼吸衰竭(P<0.05)；与其他两组相比，神经阻滞组患者术中的血流动力学更加平稳(P<0.05)；在预后方面，与全身麻醉组相比，椎管内麻醉和外周神经阻滞组患者术后ICU停留时间更短(P<0.05)，总住院费用更低(P<0.01)。结论对于高龄、ASA分级较高、合并心肺疾病的单侧髋关节骨折患者，手术时更倾向选择外周神经阻滞技术，此种麻醉方法可使患者术中的血流动力学更加稳定，缩短术后ICU停留时间，减少治疗费用。

老年患者； 髋关节骨折； 围术期预后； 外周神经阻滞

髋关节骨折是老年人常见的骨折类型之一。随着人口老龄化的加剧，髋关节骨折在临床有日趋增多的趋势，如不及时手术，患者往往需要长期卧床，容易并发肺部感染、褥疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓等疾病，病死率高[1]，严重影响患者的生活质量，给患者家庭及社会造成沉重负担[2]。由于老年人各脏器功能均存在不同程度退化，常同时合并多种全身疾患[3]，使得这类患者的围术期管理成为麻醉医生的重大挑战。本研究通过对2009年7月至2014年6月接受手术治疗的65岁以上老年单侧髋关节骨折患者进行总结，探讨不同麻醉方式对患者预后及医疗成本的影响。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集北京协和医院2009年7月至2014年6月手术治疗的65岁以上单侧髋关节骨折(包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折)患者，所有患者术前均签署麻醉知情同意书。排除多发损伤及住院期间先后行2次以上手术者，共计483例。

1.2 麻醉方法

根据麻醉方式将患者分为全身麻醉组 121例(其中气管内插管109例，喉罩置入12例)、椎管内麻醉组215例(其中连续硬膜外阻滞68例，腰硬联合阻滞147例)和外周神经阻滞组147例(其中单纯腰丛阻滞39例，腰丛复合坐骨神经阻滞88例，腰丛及坐骨神经复合L1/L2椎旁神经阻滞20例)。

1.3 观察指标

对全部患者的病例资料进行回顾，记录如下信息进行比较分析：年龄、性别、骨折类型、ASA分级、术前合并的系统性疾病、手术类型、手术时间、手术间停留时间(包括麻醉、术前准备、手术及术后拔管时间)、术中失血量、术后康复及死亡情况、术后并发症、ICU停留时间、总住院时间及住院期间总花费。由于本组为高龄患者，术前合并存在多种系统性疾病，本次仅对其中发生率最高的10种疾病进行统计分析。

采集麻醉前即刻患者的收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)和心率(heart rate，HR)作为基础值，记录整个手术过程中SBP、DBP和HR的最大值、最小值和最大变化率。以SBP最大变化率为例，定义如下：

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 术前情况

483例患者中，男性134例，平均年龄(78.8±7.2)岁，其中90岁以上患者37例。诊断股骨颈骨折275例(56.9%)，股骨转子间骨折208例(43.1%)。

本组患者术前合并多种系统性疾病，按发生率由高至低排列，前10位分别为：高血压295例(61.1%)、糖尿病140例(29.0%)、冠心病127例(26.3%)、陈旧性脑梗死118例(24.4%)、心律失常92例(19.0%，其中最常见为房颤50例，占10.4%)、贫血67例(13.9%)、COPD 51例(10.6%)、肺部感染50例(10.4%)、呼吸衰竭43例(8.9%)及阿尔茨海默病31例(6.4%)。在这10种疾病中，平均每人患病2.1±1.3种，个别患者最多达7种。

2.2 术中情况

483例患者中，施行全髋关节置换手术37例(7.7%)，人工股骨头置换术220例(45.5%)，闭合复位手术210例(43.5%)，开放复位手术16例(3.3%)。所有患者均顺利完成手术。

2.3 术后转归

总结483例患者的术后转归，康复出院471例(97.5%)，死亡12例(其中肺部感染6例，急性心肌梗死3例，心功能衰竭2例，肺栓塞1例)，总体病死率2.5%，其中术后30 d病死率1.0%(5例，其中急性心肌梗死3例，心功能衰竭1例，肺栓塞1例)。术后并发症按发生率由高至低排序，依次为：肺部感染(104例，占21.5%)、深静脉血栓(61例，占12.6%)、泌尿系感染(26例，占5.4%)、术后谵妄(18例，占3.7%)、急性冠脉综合征(11例，占2.3%)、褥疮(5例，占1.0%)、急性脑梗死(4例，占0.8%)和肺栓塞(3例，占0.6%)。

2.4 不同麻醉方式的比较

神经阻滞组与全身麻醉和椎管内麻醉组相比，患者平均年龄较大(P<0.01)，ASA Ⅲ级患者所占比例较多(P<0.01)(表1)，更多患者术前合并冠心病、COPD、肺部感染和呼吸衰竭(P<0.05)(表2)。

针对不同手术类型选择麻醉方式时，在本组患者中，开放性手术更倾向使用全身麻醉和椎管内麻醉，闭合复位则更多选择外周神经阻滞(P<0.05)，与此相关，神经阻滞组患者的术中出血量明显较少(P<0.05)(表3)。比较患者手术过程中的血流动力学变化可见，3组患者在麻醉前即刻的基础SBP、DBP、HR值不存在差异，但神经阻滞组SBP、DBP及HR的最大变化率均明显低于全身麻醉和椎管内麻醉组(P<0.05)；同时，椎管内麻醉组SBP、DBP的最大变化率显著低于全身麻醉组(P<0.05)(表4)。

在预后方面，3组患者的总体病死率、术后30 d病死率、并发症发生率及总住院时间没有差异，但在术后ICU停留时间方面，椎管内麻醉组和神经阻滞组的ICU停留时间明显较短(P<0.05)。与全身麻醉组相比，椎管内麻醉和神经阻滞组的住院总费用较低(P<0.01)(表5)。

表1 髋关节骨折手术患者术前一般情况Table 1 Patient’s demographic data undergoing hip fracture surgery

#P<0.01 compared with general group;ΔP<0.05 compared with intervertebral group;*P<0.01 among three groups; ASA.American society of anesthesiologists.

表2 髋关节骨折手术患者的术前合并症Table 2 Patient’s preoperative complications undergoing hip fracture surgery

*P<0.05 among three groups; HTN.hypertension; DM.diabetes mellitus; CHD.coronary heart disease; CI.cerebral infarction; COPD.chronic obstructive pulmonary diseases；RF.respiratory failure; AD.Alzheimer’s disease.

表3 髋关节骨折手术患者的术中数据Table 3 Intraoperative data during hip fracture surgery

#P<0.05 compared with general group;*P<0.05 among three groups; OR.operation room.

表4 髋关节骨折手术患者的术中血流动力学变化Table 4 Intraoperative hemodynamics during hip fracture surgery

#P<0.05 compared with general group;ΔP<0.05 compared with intervertebral group;*P<0.05 compared with general group; SBP.systolic blood pressure; DBP.diastolic blood pressure; HR.heart rate.

表5 髋关节骨折手术患者的预后转归及治疗费用Table 5 Patient’s prognosis and costs undergoing hip fracture surgery

#P<0.05 compared with general group;ΔP<0.05 compared with general group;*P<0.05 among three groups; DVT：deep venous thrombosis；ACS.acute coronary syndrome；PE：pulmonary embolism；ICU：intensive care unit.

3 讨论

髋关节骨折多见于老年患者，常合并多种全身性疾病。在本组患者中，心脑血管及呼吸系统疾病的发生率最高，平均每例患者均存在两种以上合并疾病。因此术前应在有限的准备时间内及时准确评估并处置各种合并症，充分改善患者的机体状况以提高对手术麻醉的耐受性。

老年髋关节骨折究竟选择何种麻醉方式更加适合目前尚无定论。在本研究中，所有患者均由主管麻醉医生综合自身经验、患者的全身状况和手术要求自主选择麻醉方式。由于全身麻醉和椎管内麻醉操作简单、起效相对迅速，因此成为大多数病例的选择。但正如本研究中观察到的，全身麻醉在插管和拔管期间容易出现血压心率的巨大波动，从而造成老年患者心脑血管系统的沉重负担[4]，不是本组患者理想的麻醉方式。椎管内阻滞可在髋关节手术中提供良好的镇痛，且有研究显示其可降低关节手术后发生下肢深静脉血栓及肺栓塞的风险[5]。但老年人行椎管内麻醉的用药量较难掌握，手术中同样容易出现血流动力学较大波动的现象也在本研究中得到了证实。外周神经阻滞技术仅作用于单侧下肢，对循环、呼吸的影响轻微[6- 7]，术后可以尽可能保持患者的活动能力。本回顾分析的结果显示，对于年龄较大、ASA分级较高、术前合并冠心病及呼吸系统疾病等对手术麻醉耐受力较差的患者进行单侧髋关节手术，尤其施行创伤相对较小的闭合复位手术时，麻醉医生更倾向选择外周神经阻滞以减少麻醉对患者的不良影响。本组患者经个性化合理选择麻醉方式，术后总体病死率2.5%，术后30 d病死率1.0%，低于国外同期同类手术的死亡率水平[8- 9]。同时，外周神经阻滞与经典的全身麻醉相比明显缩短了患者的ICU停留时间，降低了住院花费。

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[3] 高鹏，张保中，张嘉，等. 老年转子间骨折围手术期并发症分析[J]. 中国骨与关节外科, 2011, 4:119- 123.

[4] Siddiqui NT, Khan FH．Haemodynamic response to tracheal intubation via intubating laryngeal mask airway versus direct laryngoscopic tracheal intubation[J]. J Pak Med Assoc, 2007, 57:11- 14．

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走路减少年长者的脑卒中风险

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不管走路的速度多快，只要花在走路的时间越多，对脑卒中的风险降低越有帮助。但这篇研究并未证明每周走路的时间与降低脑卒中风险之间有因果关系。

迈阿密大学米勒医学院的Ralph Sacco博士表示，不只是走路，所有的运动都对降低脑卒中风险、改善心脏健康有帮助，而且不论对男性或女性都有益。

这篇研究刊载在2013-11-14的《脑卒中》(Stroke)期刊中。

Prognosis comparison of three different anesthetic techniques for hip fracture surgery in patients aged over 65 years

RUAN Xia, XU Zhong-huang, TANG Shuai, ZHANG Xiu-hua*

(Dept. of Anesthesiology, PUMC Hospital, CAMS, Beijing 100730, China)

ObjectiveTo retrospectively analyze the perioperative data of patients aged over 65 years undergoing surgery for hip fracture in Peking Union Medical College Hospital in the past 5 years.MethodsThe patients aged over 65 undergoing surgery for unilateral hip fracture from July 2009 to June 2014 were included, with an average age of (78.8±7.2)years. According to different anesthetic techniques, all cases were divided into three groups: general anesthesia (121 cases), intervertebral anesthesia (215 cases) and nerve block group (147 cases). The data about preoperative complications and the course of operation were collected, the intraoperative hemodynamic changes, postoperative ICU stay, total hospital stay, mortality, morbidity and the cost of treatment were compared.ResultsCompared with general and intervertebral groups, patients in nerve block group were older, more patients were in ASA Ⅲ grade, more patients were complicated with coronary heart disease, COPD, lung infection or respiratory failure preoperatively (P<0.05), at the same time, the intraoperative maximum variations of blood pressure and heart rate significantly decreased in nerve block group compared with other two

elder patient; hip fracture; perioperative prognosis; nerve block

2014- 11- 24

：2015- 03- 16

*通信作者(correspondingauthor)：xiuzhangpumch@aliyun.com

1001-6325(2015)05-0695-05

研究论文

R614.4

：A

groups (P<0.05). Compared with the general group, patients in the regional groups (intervertebral and nerve block) had shorter postoperative ICU stay (P<0.05) and lower total costs of treatment (P<0.01).ConclusionsPeripheral nerve block is a safe and effective anesthetic technique for patients undergoing hip fracture surgery, especially for those who were older, in ASA Ⅲ grade and complicated with coronary heart disease or diseases in respiratory system. This technique may make the intraoperative hemodynamics stable and shorten the postoperative ICU stay and the costs of treatment.