代偿性酸中毒、炎性反应和病因是影响急性肾损伤预后的重要因素

陈 罡， 叶文玲，秦 岩，陈丽萌，苏 颖，于 阳，高瑞通，陶建瓴，袁群生，李 航，李明喜，李学旺，李雪梅

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 肾内科，北京 100730)



代偿性酸中毒、炎性反应和病因是影响急性肾损伤预后的重要因素

陈 罡， 叶文玲，秦 岩，陈丽萌，苏 颖，于 阳，高瑞通，陶建瓴，袁群生，李 航，李明喜，李学旺，李雪梅*

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 肾内科，北京 100730)

目的分析影响急性贤损伤(AKI)预后的因素，评判不同病因对预后的影响。方法回顾性分析507例AKI病例，分为预后良好组和预后不良组，收集临床资料，根据治疗前后SCr变化，分析AKI预后的危险因素和病因对预后的影响。结果预后良好组253例(49.9%)，预后不良组254例(50.1%)。预后不良组年龄较大(P<0.001)，SCr基线值较高(P<0.01)，贫血和低白蛋白血症的发生率较高(P<0.01和P<0.001)，炎性指标更高(P<0.001)。通过Logistic回归分析建立预后模型，分析结果显示，即使代谢性酸中毒处于HCO3-降低而pH值正常的阶段，仍是影响预后的危险因素(P<0.05)，MODS(P<0.001)、炎性因子(P<0.01)和少尿(P<0.01)也是影响预后的危险因素；血白蛋白(P<0.01)和血红蛋白(P<0.05)是预后的保护性因素。本研究中，AKIN 1、2期中最常见病因为重症感染导致的AKI，AKIN 3期中最常见小管间质损害，不同分期对预后的影响无显著差别。结论1)代偿性酸中毒、MODS、炎性反应和少尿是AKI预后的危险因素；2)需重视病因对AKI临床结局的影响。

急性肾损伤；急性肾功能衰竭；代谢性酸中毒；炎性因子；预后；病因

急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)是急性肾衰竭(acute renal failure, ARF)的衍生，临床常见于多个科室，病因复杂，病死率高。目前有关其预后的文献多集中在ICU[1]和心胸外科[2]，病因多为休克和心胸外科手术，而肾内科诊治的AKI病因更为复杂，临床并发症方面也有区别。

本文回顾性研究2000年1月至2005年12月期间北京协和医院所有住院的AKI病例，纳入507例临床资料完整的患者，评估临床资料、化验指标、病因和预后的关系。

1 材料与方法

1.1 研究对象

根据国际疾病分类标准编码(ICD- 10)，查找2000年1月1日至2005年12月31日所有在北京协和医院的住院患者中出院诊断包含“急性肾功能衰竭”、“急性肾功能衰竭、尿毒症期”、“急性肾功能不全”或“急性肾功能不全、氮质血症期”的患者，共736例，逐一查阅病历，剔除58例实际诊断不符和171例临床资料不完整的病例，最终有507例纳入研究。

1.2 方法

记录患者的性别、年龄、既往史(高血压、糖尿病、肝硬化、缺血性心脏病、脑血管病、心功能不全和慢性阻塞性肺疾病等)；收集血清肌酐的基线值和峰值，ARF发生前的末次血红蛋白、红细胞压积和血白蛋白，ARF期间的尿常规、24 h尿蛋白和炎性反应(血沉、CRP和超敏CRP)，若多次测定，取其最高值；观察并发症，包括：少尿、高钾血症、代谢性酸中毒(血气pH值<7.35且临床排除呼吸性酸中毒)、碱储备下降(血气HCO3-<20 mmol/L且排除呼吸性碱中毒代偿)；评估ARF期间是否合并多脏器功能障碍(mulitiple organ dysfunction syndrome, MODS)，包括：心功能障碍、肺功能障碍、肝功能障碍、胃肠道功能障碍、脑功能障碍和出凝血障碍。

根据病程记录、肾内科会诊意见、肾活检病理等资料分析ARF病因。以出院为观察终点，将患者分为预后良好组和预后不良组[3]，预后良好组包括：1)肾脏治愈：血清肌酐(serum creatinine, SCr)恢复至正常或基线水平±10%，且不需要肾脏替代治疗；2)肾功能好转：SCr较峰值的下降程度>25%，未恢复至基线水平±10%，但无需RRT。预后不良组包括：1)肾功能未愈：SCr较峰值下降≤25%，和/或需要RRT；2)死亡。根据AKIN分期标准[4]，将AKI病例分为AKIN 1期、2期和3期。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 不同预后组在基本资料和化验指标的比较

按照本研究预后评判标准，507例患者中预后良好组253例(49.9%)，预后不良组254例(50.1%)(表1)。

预后不良组的平均年龄较大(P<0.001)，血清肌酐基线值较高(P<0.01)，血红蛋白和白蛋白的水平较低(P<0.001)；血沉、CRP和hsCRP等炎性反应的异常程度均高于预后良好组(P<0.001)。而两组尿蛋白、尿红细胞和24 h尿蛋白无显著差异，在AKIN各分期的构成也无显著差别。

2.2 不同预后组的病因比较

根据本研究病例特点，将导致AKI的病因分为：1)原发性肾小球病变(54例，10.7%);2)小管间质病变(99例，19.5%);3)继发于免疫系统疾病的肾小球和微血管病变(55例，10.8%);4)重症感染导致(112例，22.1%);5)心衰低灌注导致(44例，8.7%);6)有效容量不足(入量不足、发热、腹泻、失血、低蛋白血症等)(74例，14.6%);7)其他(69例，13.6%)(表2)。

本研究中，AKIN 1期和AKIN 2期中最常见的病因均为重症感染导致的AKI，其构成分别为14例(36.8%)和36例(27.5%)，AKIN 3期中最常见的病因为小管间质损害导致的AKI(79例，23.4%)。

2.3 单因素Logistic回归分析

将除病因外的所有变量进行单因素Logistic回归，筛选P<0.05的变量(表3)。

2.4 多因素Logistic回归分析

排除多重共线性后， 采用逐步进入法进行多因素Logistic分析。因MODS及其各子项存在共线性，进一步的分析中不再纳入MODS的各自项。按程度不同将酸中毒划分为：无酸中毒(0)、HCO3-下降而pH值未下降(1)以及HCO3-和pH值均出现下降(2)，在进一步的分析中，按指示符(indicator)方法，将无酸中毒(0)作为参考水平比较。未纳入炎性指标作为变量的Logistic回归分析结果见表4，增加C反应蛋白作为变量的分析结果如表5。

两个模型可见：MODS、酸中毒、炎性反应和少尿均是影响AKI预后的危险因素；较高的血红蛋白和白蛋白是保护性因素。模型1可见，即使代谢性酸中毒尚处于HCO3-降低而pH值正常的阶段(代偿期)，仍是影响预后的独立危险因素。模型2中可见，在纳入炎性因子CRP作为分析变量后，代偿期酸中毒对预后无影响，由此可见炎性因子对AKI预后的影响强于该状态下的酸中毒，但弱于出现失代偿状态(pH值下降)的酸中毒(OR：1.079<5.900)。

表1 预后良好组和预后不良组临床资料的比较Table 1 The comparison of clinical date between good and poor prognosis groups

*P<0.01,**P<0.001 compared with good prognosis group; GFR.glomerular filtration rate; ESR.erythrosedimentation rate; CRP.C reactive protein; hsCRP.hyper sensitive CRP.

表2 预后良好组和预后不良组的病因比较Table 2 The comparision of etiologies between good and poor prognosis groups

*P<0.01,**P<0.001 compared with good prognosis group; GN.glomerular nephritis; TIN.tubulointerstitial nephropathy; Immune disorders.glomerular nephritis secondary to immune disorders.

表3 AKI预后的单因素Logistic回归分析Table 3 Univariate logistic regression analysis of AKI prognosis

CAD.coronary artery disease; CVD.cerebrovasculare disease; GFR.glomerular filtration rate; ESR.erythrosedimentation rate; CRP.C reactive protein; hsCRP.hyper sensitive CRP; GI.gastrointestinal.

表4 AKI预后的多因素Logistic回归分析：模型1Table 4 Multivariate logistic regression analysis of AKI prognosis: model 1

MODS.multiorgan disfunction syndrome; acidosis(1).acidosis with decreased HCO3-but normal pH; acidosis(2).acidosis with both decreased HCO3-and pH.

表5 AKI预后的多因素Logistic回归分析：模型2Table 5 Ultivariate logistic regression analysis of AKI prognosis: model 2

MODS.multiorgan disfunction syndrome; acidosis(1).acidosis with decreased HCO3-but normal pH; acidosis(2).acidosis with both decreased HCO3-and pH; CRP.C reactive protein.

3 讨论

既往研究提及MODS[5]、代谢性酸中毒[6]、少尿[7]是AKI预后的危险因素，但尚无文献阐述代偿期酸中毒对AKI预后的影响。

代谢性酸中毒是AKI的常见并发症，其原因为分解代谢加强、酸性产物增多，加之肾小管上皮细胞损伤或凋亡，产氨和泌氢能力降低所致。由于肺和肾脏的代偿调节，早期可维持HCO3-和pH值正常，严重时出现HCO3-降低，进而出现pH值下降。酸中毒可降低血管平滑肌对血管活性物质的反应，减弱心肌收缩力，损伤血管内皮促进DIC，促进高钾血症。早期关注HCO3-下降并予以纠正有助于改善AKI的预后。文献报道102例需肾脏替代治疗的AKI患者，在同样疾病和临床并发症背景下，在二氧化碳结合力<22.2 mmol/L前进行肾脏替代治疗有助于肾功能恢复[8]。

炎性反应常见于AKI[9- 10]，但亦少有文献评估其和预后的关系。CRP是肝脏合成的急性相蛋白，感染或炎性反应发生数小时内升高，其半衰期19 h，是反映炎性反应状态的良好指标，CRP/前白蛋白可作为影响预后的危险因素[11]。

本研究提示白蛋白和血红蛋白是AKI的保护性因素。白蛋白在一定程度上反映营养状况，一项309例AKI患者前瞻性研究中，62%重度营养不良的患者死亡，而营养正常者仅有13%死亡[12]，文献报道低白蛋白血症是AKI患者发病1至3个月死亡的独立危险因素[7]。贫血常见于AKI期间，其可能为促红细胞生成素(erythropoietin, EPO)水平下降，红细胞寿命缩短等因素所致；EPO可在AKI发生后2～3 d出现下降。大鼠试验中，早期使用EPO有助于改善肾脏缺血再灌注损伤的预后[13]；EPO在急性肾损伤患者中的作用有待进一步的临床研究。

通常认为AKIN分期的升高意味着预后不良，但本研究中，预后良好组和预后不良组的AKIN分期的构成比均相近。进一步分析显示，和单一分析ICU或心外科的研究不同[2, 5]，本研究的AKI病因具多样性；同一分期中，不同病因对预后的影响是不同的。本研究中，AKIN 1期和AKIN 2期中最常见病因均为重症感染，预后自然不佳，而AKIN 3期中最常见病因为小管间质损害，及时针对病因治疗仍可获得满意的效果。正如改善全球肾脏病预后组织(kidney disease improving global outcomes, KDIGO)AKI指南[14]开始强调AKI病因的重要性，AKIN分期只是提示预后的一部分，同一AKIN分期中还需细分不同病因对预后的影响。

总之，AKI是一种复杂的临床综合征，早期识别病因，纠正酸中毒，避免MODS发生，有助于改善预后。本研究存在回顾性研究的不足，分析过程中可能遗漏部分可根据AKIN标准诊断为AKI的病例。进行AKI前瞻性研究，寻找更完善的评估和干预手段是今后努力的方向。

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睡眠有规律的女性身材较苗条

据英国《BBC新闻》(BBC NEWS)2013-11-25报道，新研究表明，妇女每天起床和就寝时间稳定可达到瘦身效果。与1周内入睡、起床的时间差异少于60 min者相比，时间差异达90 min的妇女的身体脂肪也较多。睡眠质量不良会导致脂肪较多，这是受到与食欲有关激素的影响。

研究人员探究了300名年龄在17～26岁的女性，经过数周的观察，拥有“最佳”或最稳定睡眠习惯的妇女的身上脂肪量较低。以往的研究证实，睡眠不足会影响体质量，但就寝和起床时间保持稳定可使体质量下降，这种关联性是首次被学术界提出。

研究人员说，受试者先被分析脂肪以外的身体组成(body composition)，然后配发活动追踪器，记录她们白天的身体组成及夜晚睡眠模式的数据。他们发现，睡眠时间少于6.5 h或逾8.5 h与较多的身体脂肪具有关联性。

运动科学教授贝利(Bruce Bailey)说，“人身体都有生理时钟，忽视这个规律性，且刻意不让身体进入固定睡眠模式，确实会对我们的生理产生影响。睡眠通常被那些期待把事情多做、完美收场的人所牺牲，特别是大学生，他们将这种减少睡眠的习惯当作是一种荣耀。”

他补充说，有数种方法可提高睡眠质量，包括经常运动、维持卧室安宁及熄灯，以及床铺仅供睡眠使用。

这项研究发表在新近出版的《美国健康促进杂志》(AmericanJournalofHealthPromotion)上。

Compensated acidosis, inflammation and etiologies are important factors influencing the prognosis of acute kidney injury

CHEN Gang, YE Wen-ling, QIN Yan, CHEN Li-meng, SU Ying, YU Yang, GAO Rui-tong, TAO Jian-ling, YUAN Qun-sheng, LI Hang, LI Ming-xi, LI Xue-wang, LI Xue-mei*

(Dept. of Nephrology, PUMC Hospital, PUMC & CAMS, Beijing 100730, China)

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics of acute kidney injury(AKI) cases and then to evaluate the different risk factors and judge the influence of different etiologies on prognosis.MethodsThe clinical data and laboratory results of 507 AKI cases were analyzed. Data from good and poor prognosis groups were compared and then to evaluate the influence of different clinical data and etiologies on prognosis.Results253 cases (49.9%) of 507 patients were defined as good prognosis group while 254 cases (50.1%) were defined as poor prognosis. Compared with good prognosis group, patients with poor prognosis were tend to be older (P<0.001), with higher baseline serum creatinine (P<0.01), higher incidency of anemia (P<0.01) and hypoalbuminia (P<0.001), as well as higher inflammatory cytokines (P<0.001). Models were established to predict the prognosis of

acute kidney injury; acute renal failure; compensated metabolic acidosis; inflammatory cytokines; prognosis; etiology

2015- 01- 20

：2015- 03- 13

国家科技支撑计划(2011BAI10B02,2012BAJ18B03)；首都医学发展科研基金(首发2011- 4001- 08)

*通信作者(correspondingauthor)：lixmpumch@126.com

1001-6325(2015)05-0648-06

研究论文

R692.5

：A

AKI after multivariate logistic regression analysis. The models interpreted that acidosis, even in the compensated stage, was risk factor of AKI (P<0.05); MODS (P<0.001), inflammatory cytokines (P<0.01) and oliguria (P<0.01) were also risk factors while albumin (P<0.01) and hemoglobin (P<0.05) were protective factors. The most common cause of AKI in AKIN 1 and 2 stages was severe infection while in AKIN 3 stage was tubulointerstitial damage; different AKIN staging made no significant difference in the prognosis of AKI in this study.Conclusions1)Compensatory acidosis, MODS, inflammatory cytokines and oliguria are risk factors of AKI; 2)The risk of AKI should not be underestimated.