鼻烟窝穿支蒂桡神经浅支营养血管皮瓣修复手部深度创面的疗效观察

张震平

鼻烟窝穿支蒂桡神经浅支营养血管皮瓣修复手部深度创面的疗效观察

张震平

目的 分析鼻烟窝穿支蒂桡神经浅支营养血管皮瓣修复术对手部深度创面的疗效情况。方法 应用鼻烟窝穿支蒂桡神经浅支营养血管皮瓣对13例手部电接触性损伤、手部外伤掌骨、肌腱外露、热压伤、化学物质烧伤患者进行修复治疗。结果 术后，13例患者均获6个月～2年的随访，一期手术成功率92.31%（12/13），皮瓣质地、弹性、色泽较佳，手部功能通过康复治疗均得到很大程度恢复，桡神经浅支支配区域皮肤麻木、感觉减退缩小，患者满意度较佳。结论 应用鼻烟窝穿支蒂桡神经浅支营养血管皮瓣术是修复手深度创面部十分理想的一种手术方法。

鼻烟窝穿支；桡神经浅支皮瓣；修复；手部深度创面

在我们日常工作生活、工业生产中，手部外伤，尤其是严重手部毁损伤日益增多。手部外伤者多伴软组织、皮肤损伤，肌腱、骨骼外露，往往需要应用皮瓣修复。现今，随临床手外科的不断发展，人们对上肢皮神经及血管的解剖认识不断加深。近年来，应用皮神经血管皮瓣修复患者手部创面因其修复效果好、供区损伤小等优点，倍受广大医患青睐。本研究选择13例行鼻烟窝穿支蒂桡神经浅支营养血管皮瓣修复术的手部深度创面患者作为观察对象，现将其临床疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取丹东消防烧伤创伤医院2010年7月～2013年7月13例行鼻烟窝穿支蒂桡神经浅支营养血管皮瓣修复术的手部深度创面患者作为观察对象，男9例，女4例，年龄16～65岁，平均年龄（51.45±4.47）岁。电接触性损伤7例，手部外伤掌骨、肌腱外露3例，热压伤2例，化学物质烧伤1例。急诊手术修复9例，伤后5～30 d皮瓣修复4例。创面清创后面积：3 cm×4.5 cm～8 cm×6 cm，皮瓣切取面积：4 cm×6 cm～8 cm×10 cm。

1.2 手术方法 13例患者均应用全身麻醉或者臂丛神经阻滞，取仰卧位。将上肢扎止血带，创面进行扩创处理，去除坏死组织，包括脂肪、肌肉甚至骨及韧带肌腱，适当的保留部分间生态组织，创面缺损面积3 cm×4.5 cm～8 cm×6 cm。皮瓣设计与切取：皮瓣按“点、线、面、弧”设计原则进行，以鼻烟壶穿支动脉为旋转点，以手背鼻烟壶中点至肘关节正中横纹线中外1／3处连线为轴线，桡神经浅支常位于中线内，再根据创面或继发创面设计皮瓣的大小形状，皮瓣应大于受区面积的20﹪左右。先于患者蒂部轴线左右两侧0.5 cm左右位置，切开并游离皮肤，保留患者蒂部1 cm左右皮条及4 cm左右皮下筋膜蒂。然后，沿患者皮瓣四周将其切开，沿着肌膜及筋膜层由近及远的游离皮瓣，直至患者桡骨茎突近端约7 cm处。切断桡神经浅支（位于桡侧伸腕肌与肱桡肌之间），游离桡神经浅支及皮瓣，直至蒂部，然后，松止血带，彻底止血，注意观察患者皮瓣血运情况，切开旋转点至手部创面皮肤，转移皮瓣，最后，在创面皮瓣及旋转点周围放置3个引流条，直接缝合前臂供瓣区或者进行补充植皮。

2 结果

2.1 本研究13例患者均获6个月～2年的随访,其中，9例皮瓣在转移处结扎头静脉，4例未进行结扎；结扎头静脉的9例皮瓣中，术后有8例皮瓣血运良好，其中1例皮瓣远端淤血，出现水泡，后期通过换药延迟愈合。4例未结扎头静脉皮瓣血运良好。两者皮瓣肿胀程度及血运情况比较，无显著差异；术后12例皮瓣一期愈合,1例皮瓣延迟愈合，通过后期康复治疗，功能满意，皮瓣质地、外观及色泽均较好。

2.2 典型病例：患者男性，43岁，主因在工作中不慎被380伏电烧伤手部，尤以虎口区严重，于当地医院经简单处理，输液抗炎治疗后5 d来本院，入院时创面已开始融痂，坏死组织开始脱落，创周炎性反应不明显，随即做清创手术治疗，设计鼻烟窝穿支蒂桡神经浅支营养血管皮瓣进行修复，皮瓣一期愈合。经过抗瘢痕治疗及功能锻炼，术后2年皮瓣质地良，外形好，功能满意。见图1。

图1 鼻烟窝穿支蒂桡神经浅支营养血管皮瓣修复患者术前、术中、术后情况

3 讨论

3.1 桡神经浅支营养血管皮瓣的解剖学基础 根据国内解剖学专家郑和平等［1］解剖研究：桡神经延续为神经浅支，在桡骨茎突上方5 cm左右位置于桡侧伸腕肌与肱桡肌间浅出深筋膜，于肱桡肌深面下行（垂直），与前臂桡动脉伴行，跨过旋前圆肌止点抵达前臂下部，然后，经由腕关节近侧7 cm左右位置转到肱桡肌后缘，逐渐偏离肱桡动脉，它与肱桡动脉呈X型。张月荣［2］等报道指出，沿人体皮神经有2条血管纵行、吻合，即皮神经旁血管网及皮神经干内血管，前者由阶段动脉吻合而成，后者由神经营养动脉吻合而成。这2条血管均有许多侧支，与邻近的皮下血管相互沟通，这为皮瓣的选择提供了可靠的解剖学依据。

3.2 保留深筋膜的意义分析 起源于筋膜隔（肌间隙及肌间隔）的穿支血管，它位于浅筋膜分支神经旁血管外，于浅静脉前、后发出许多分支，在深静脉上下与肌皮血管穿支及筋膜隔血管网相互吻合、相互沟通，形成了深筋膜上、下血管网。因此，手术取皮瓣过程中，应选取深筋膜下间隙作为外科平面，并保留皮瓣内的深筋膜。这样做不仅更加简便易行，而且可有效加强皮瓣血供，提高皮瓣成活率。值得注意的是，手术过程中无需过分强调皮瓣血供类型。从某种意义上来说，皮神经营养血管皮瓣就是传统筋膜皮瓣的特殊范畴［1-3］。

3.3 此手术中的注意事项及皮瓣的优缺点 临床上，通常应用腹部皮瓣修复创伤性手部软组织损伤［4-5］。然而，腹部皮肤皮瓣修复具有痛苦大、外形臃肿、病程长、效果不理想等特点，远远无法满足患者康复需求。若采用桡动脉或尺动脉皮瓣修复手部创面，虽临床疗效较为理想，但损伤较大，故而，临床应用率较低。对于手背、手掌及虎口中、小面积皮肤损伤且伴组织外露者，应用桡神经浅支营养血管皮瓣修复具有解剖位置恒定、操作简单、位置浅表、易于寻找的特点。鼻烟壶与虎口区背部有丰富的动静脉网，血管蒂长短适中，深部有桡动脉穿过，桡动脉浅支在鼻烟壶处有丰富的吻合支，皮瓣血运可靠，且又有保证。此外，患者术后皮瓣成活率较高，血管危象发生率较低［6-8］。加之，桡神经浅支和其他皮神经存在重叠分布，术后患者虽然失去部分皮瓣，但感觉障碍多不显著。鼻烟窝穿支蒂桡神经浅支营养血管皮瓣修复虎口区及附近缺损十分理想。其缺点是牺牲一条重要皮神经，影响支配区域感觉功能；加之，供瓣区域属外露部位，影响美观。皮瓣面积不应过大，若大面积皮肤缺损，尤其是虎口处大面积缺损，需改为其他手术方法。

［1］ 郑和平，徐永清，张世民,等.皮神经营养血管皮瓣［M］.天津科学出版社，2006.

［2］ 张月荣，陈硕.头静脉-桡神经浅支逆行营养血管皮瓣修复手腕部皮肤软组织缺损伤［J］.西南军医，2012,14（6）：820-822.

［3］ 陈东栋，刘建,王勇.桡神经浅支皮瓣22例应用分析［J］.临床骨科杂志，2011,14（4）:421-424.

［4］ 吴刚.应用桡神经浅支营养血管皮瓣治疗虎口挛缩［J］.中外医疗，2014,21（1）:73-74.

［5］ 曾赛华，孙绍裘，周绍辉，等，双叶型腓动脉穿支皮瓣修复手指创面的临床体会［J］.中国卫生产业，2013,13，156-157.

［6］ 朱亚明，李刚.桡神经浅支营养血管岛状皮瓣逆行修复拇指指端组织缺损［J］.新疆医学，2013,43（1）:94-95.

［7］ 李广斌，牟勇，林浩,等，虎口皮肤软组织缺损的急诊修复［J］.中国医疗前沿，2013,8（11）:46-74.

［8］ 陈阳，伏传升，彭国防，等，桡神经浅支营养血管皮瓣修复手部皮肤软组织缺损［J］.山东高等专科学校学报，2011,33（1）:58-62.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.29.052

辽宁 118000 丹东消防烧伤创伤医院 （张震平）