血液透析对扩张型心肌病合并顽固性心力衰竭的疗效观察

官慧明

血液透析对扩张型心肌病合并顽固性心力衰竭的疗效观察

官慧明

目的 观察血液透析对扩张型心肌病合并顽固性心力衰竭患者的临床效果。方法 选取42例扩张型心肌病扩心病合并顽固性心衰心力衰竭患者，将42例患者按血液透析治疗和常规治疗分成2组，其中观察组22例，常规对照组20例。观察2组临床效果。结果 观察组、对照组总有效率分别为86.3%、40.0%，差异具有统计学意义(P＜0.05)；观察组LVEF、HTR、24h尿量与对照组治疗后对比，差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论 血液透析对扩张型心肌病合并顽固性心力衰竭患者进行治疗，效果显著，可有效改善患者LVEF、HTR情况，提高患者24小时尿量。

血液透析；扩张性心肌病；顽固性心力衰竭

扩张型心肌病在所有心肌病之中是最常见的、对心脏功能影响最大的疾病之一，发展到终末期时导致顽固性的心力衰竭，在给予强心剂和利尿剂后，心力衰竭仍然难以控制的患者，通常需要反复地或长时间地接受住院治疗。对大多数患者来说，发病后5～10年的生存率较低（30%～40%）[1]。心功能的低下对患者的工作能力、生活质量甚至寿命都有严重的影响，此外，由于患者需要接受长期的药物治疗，使得患者的经济负担和心理负担进一步加重，这加快了疾病的发展。就全世界的治疗方法来说，目前还没有能彻底治愈这种疾病的有效措施，通常都是姑息性疗法，以保护心脏功能为主，即使是外科的心脏移植手术也由于缺少心脏来源和价格昂贵，使得只有少数患者受益[2]。在基层医院更无法实施。因此本研究采用血液透析疗法治疗扩张型心肌病合并顽固性心力衰竭，取得了较为满意的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取江西省临川区人民医院内一科于2006年3月～2013年6月接受治疗的42例扩张型心肌病合并顽固性心力衰竭患者。其中男22例，女20例；年龄25～80岁，平均（55±11）岁。透析前心功能分级均符合美国心脏病协会（AHA）心功能分级标准心功能且均为Ⅳ级，42例患者的临床症状和体征以及X线、心电图等常规检查结果均判断为扩张型心肌病。将42例患者按血液透析治疗和常规治疗分成2组，其中观察组22例，常规对照组20例。观察组22例中男10例，女12例；年龄25～79岁，平均（55±10）岁。对照组20例中男12例，女8例；年龄26～80岁，平均（56±9）岁。2组性别、年龄等基本资料对比，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 对照组患者给予进行对症治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂、螺内酯、扩血管、利尿、强心等。观察组采用血液透析治疗，选择穿刺位置，进行消毒，与右侧颈内刺入并置入双腔管，透析器为尼普洛空心纤维SUREFLUX-130G，采用费森尤斯（Fresenius）、金宝（GAMBRO）95血透机进行碳酸氢盐透析，间隔1d做1次透析，每次4h，肝素或低分子肝素抗凝。每次治疗前、治疗中和治疗后采血测凝血时间、肾功能、电解质，并持续心电监护，每小时监测心律、心率变化、血压(上机前血压不得低于90/60mmHg)。

1.3 观察指标 （1）观察并记录2组患者治疗前后体质量、尿量、肺部啰音、呼吸困难、心功能状态、中心静脉压、利尿剂用量等指标。（2）心脏彩色多普勒超声：心胸比(HTR)、左心室射血分数 (LVEF) 。

1.4 疗效评价标准[3]透析后1周，各项观察指标趋于稳定时。显效：呼吸困难、肺部啰音消失，中心静脉压下降＞20cmH2O，血压稳定，体质量下降＞10kg，皮下水肿、腹腔积液消失；利尿剂减量至一般用量，尿量保持在1500mL/d以上；心功能改善至Ⅱ～Ⅲ级。有效：呼吸困难减轻，中心静脉压下降＜20cmH2O，血压稳定，体质量下降＜10kg，皮下水肿消失，腹腔积液减少，利尿剂减量一半以上，尿量保持于1500mL/d左右，心功能为Ⅲ级。无效：临床症状无改变，心功能为Ⅳ级，血压不稳为无效。总有效率=显效率+有效率。

1.5 统计学方法 采用SPSS10.0版本统计软件进行数据处理。正态计量资料用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效比较 对2组治疗效果进行对比，观察组患者治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组扩张型心肌病合并顽固性心力衰竭患者疗效比较[n（%）]

2.2 2组患者LVEF、HTR、24h尿量比较 对2组患者治疗前、后LVEF、HTR、24h尿量情况进行比较，可发现观察组治疗前后组内对比，差异具有统计学意义（P＜0.05），对照组治疗前后组内对比，差异无统计学意义；治疗后观察组各项指标改善情况均优于对照组，对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗前后LVEF、HTR、24小时尿量比较（x±s）

3 讨论

本研究结果表明，观察组22例治疗1周后总有效率为86.3%，对照组的总有效率为40.0%，这说明了采用出血液透析治疗扩张性心肌病合并顽固性心力衰竭效果更加显著。

治疗后，观察组的LVEF、HTR、24h尿量等指标均优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），而对照组治疗前、后比较差异无统计学意义，两者治疗后差异有统计学意义（P＜0.01），表明应用血液透析治疗扩张型心肌病合并顽固性心力衰竭时具有明显提高LVEF，降低HTR，增加尿量，从而改善患者的临床症状和体征，延缓病程，延长寿命，降低死亡率。其作用机制是，根据膜平衡原理患者在血液透析过程中，会将含有化学成分的透析液体和血液引至透析器中，通过透析膜两侧流过，通过半透膜分子做跨膜移动，靠半透膜两侧溶质的浓度差产生的弥散作用来清除溶质，这样，最大限度地清除患者机体内急剧的有害分子，与此同时人体所需要的物质也可以从透析液中得到补充，从而达到动态平衡[4]。在临床上扩张型心肌病合并顽固性心力衰竭的治疗十分困难，在将诱因去除并给予对症治疗原发病后心功能改善情况仍不明显。而患者的心功能又处于一种极度失代偿状态，机体组织代谢不均衡，各脏器、血管受到损伤，特别是肾动脉痉挛，给予实施利尿剂对症治疗，但效果并不明显，并且还会增加水钠潴留程度，致使心脏前负荷增大[5]。静脉系统血液淤积，静水压升高，无法排除氧化代谢产物，致使管壁通透性增加，并且部分患者伴有地蛋白质血症，血浆渗透压下降，浆膜腔和组织间会聚集大量血管内水分形成腹腔积液。腹腔积液的形成会加大腹压，肾动脉压迫程度增加，减少肾动脉灌注，更不利水分排出。患者长期服用药物，机体产生抗药性，会降低药物效果，即使使用大剂量利尿剂仍不能保持一定的尿量[6]。因为患者长期卧床因此仍会存在症状，且随着时间的推移也会加重皮下水肿、腹水的症状，严重时会加快器官衰竭甚至死亡，该种情况是临床治疗中遇到的棘手问题。

通过本研究，我们认为在对扩张性心肌病合并晚期顽固性心力衰竭进行血液透析治疗过程中，其作用机制主要有以下2点[7]：(1)超滤脱水，直接超滤淤血状态的静脉系统的水分，可直接减轻心脏的前负荷，改善心功能，并浓缩了血液，提高了血浆渗透压，降低静水压，有利于组织间、浆膜腔间水分回吸收，合并中至大量腹腔积液者，同时适量放腹腔积液，或浓缩回输可使腹压降低，减轻对肾动脉的压迫，进一步增加肾血流灌注，增加尿量；(2)血液透析还可纠正组织、器官无氧代谢废物堆积造成的组织中毒状态，亦能进一步平衡电解质，且可透出增加的血儿茶酚胺类物质，血管紧张素Ⅱ、醛固酮等，达到降低血管通透性，增加心脏血管对药物及神经内分泌系统调节的敏感性，减少药物用量，尤其是利尿剂量[8]。

总之，应用血液透析治疗扩张型心肌病合并顽固性心力衰竭清除多余的水分而不改变电解质的构成，避免了类似利尿剂导致的电解质紊乱的毒副作用，明显提高LVEF、降低HTR，增加尿量，改善患者临床症状和体征，延长寿命，降低死亡率。

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[2] 李睿.中西医结合治疗尿毒症心肌病疗效分析[J].中医临床研究,2014(15):72-73.

[3] 卞小燕,梁萌.高通量透析对血液透析患者心血管功能的影响[J].中国中西医结合肾病杂志,2013,14(7):622-623..

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[5] Kamano C,Osawa H,Hashimoto K，et al.N-terminal pro-brain natriuretic peptide as a predictor of heart failure with preserved ejection fraction in hemodialysis patients without fluid overload[J].Blood purificati on,2012,33(1/3):37-43.

[6] Cice G,DiBenedetto A,D'Isa S，et al.Effects of telmisartan added to angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in hemodialysis patients with chronic heart failure:A double-blind,placebocontrolled trial[J].Journal of the American College of Cardiolo gy,2010,56(21):1701-1708.

[7] 吴风富,覃善都,覃梓健，等.强化心肌病治疗对尿毒症性心肌病患者N末端脑钠肽前体及心脏腔室的影响[J].疑难病杂志,2012, 11(2):86-88.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.9.040

江西 344000 江西省临川区人民医院内一科 （官慧明）