多层CT在诊断原发性急性肠系膜缺血中的价值

1.广州军区广州总医院附属第157医院放射科(广东 广州 510510) 2.广东省第二人民医院放射科(广东 广州 510317)

周倩静1 张 桃1 严伟弘1曾利泉1 吴政光2

多层CT在诊断原发性急性肠系膜缺血中的价值

1.广州军区广州总医院附属第157医院放射科(广东 广州 510510) 2.广东省第二人民医院放射科(广东 广州 510317)

周倩静1张 桃1严伟弘1曾利泉1吴政光2

目的探讨多层CT在 诊断原发性急性肠系膜缺血中的临床价值。方法回顾性收集临床及CT资料完整的原发性急性肠系膜缺血患者资料共计27例。所有患者均经临床和/或手术证实，并行全腹部CT平扫及动脉期和门静脉期扫描。影像重点分析包括：肠系膜血管受累部位、CT表现、相应肠管表现及其他继发表现，如腹水、系膜改变等。结果27例患者中，肠系膜上动脉血栓形成栓塞3例, 肠系膜下动脉血栓形成1例，肠系膜上静脉血栓形成23例，CT表现为血管腔内充盈缺损。间接征象包括：肠腔扩张积液19例、肠壁水肿增厚15例、肠系膜水肿、密度增高15例、腹腔积液6例。结论多层CT对诊断原发性急性肠系膜缺血有非常重要的临床价值，能明确血管病变的部位、范围和程度。

肠系膜缺血；多层CT；诊断

急性肠系膜缺血(acute mesenteric ischemia, AMI)发病率虽然较低(约占入院病例的1/1000)，但其死亡率极高，可达70%，因此是威胁患者生命的重要急腹症之一[1]。AMI按照病因可分为原发性和继发性(Primary AMI, PAMI)。继发性AMI主要由非血管性疾病导致，如小肠扭转。原发性AMI由血管性病因导致，可以分为肠系膜动脉栓塞形成、肠系膜静脉栓塞形成和非阻塞性肠系膜缺血。原发性AMI的病情尤其凶险，但早期缺乏特异性症状和体征，因此诊断困难[2,3]。影像学检查，特别是CT在急腹症的诊断中有非常重要的作用。因此，笔者收集27例经临床证实的PAMI的CT资料，分析其特征性影像表现，以提高对PAMI的CT认识。

1 材料与方法

1.1 一般资料在我院住院病例登记系统查询从2008年1月～2013年6月在我院住院治疗且经临床(手术或临床综合诊断)诊断为PAMI的患者，共计42例，纳入在我院行CT增强扫描且影像资料齐全的患者资料，共计27例。27例中，男女患者各16例和11例，平均年龄43.7岁(38～71岁)。患者症状包括腹痛、发烧。

1.2 CT扫描方法本研究使用美国GE 8层CT(GE Light speed)机扫描。扫描范围自膈顶至耻骨联合。扫描参数如下：管电压120kV，管电流：自动毫安秒，准直：8×0.625mm，矩阵：512×512，FOV：40cm×40cm，重建层厚：1.25mm。所有患者因为腹痛等腹部症状未予口服对比剂充盈胃肠道。MDCT扫描包括平扫和增强动脉期及门静脉期扫描，使用高压注射器经肘静脉注入非离子型碘对比剂(优维显，碘浓度为350mg I/ml)，总量为80～100ml，注射流率为3.0～3.5ml/s。动脉期和门脉期扫描时间分别于注射对比剂后20s和60s扫描。

1.3 图像处理由一名长期从事腹部血管重组的高年资主治医师将层厚为1.25mm的源图像传至图像后处理工作站(GE，AW 4.2)进行图像重组后处理。图像重组方法包括：多平面重组(multiplanar reformation,MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)以及容积显示技术(volume rendering，VRT)。MPR和MIP方向包括冠状位、斜冠状位、矢状位，以最佳显示血管的走行，层厚视具体情况选择(5mm至数厘米)。重组的图像保存为DICOM格式并传送到PACS，以供评价。

1.4 图像评价由2名副高级以上职称的从事腹部诊断的医师，在PACS上共同阅读患者的轴位图像和重组图像。采取协商的方式，记录一致性结果。判读标准参照文献[3-6]。

观察内容包括：

直接征象：肠系膜上动脉、肠系膜下动脉及肠系膜上静脉平扫的腔内密度，增强后管腔是否通畅，管径大小、局部是否有充盈缺损。

继发征象：肠系膜密度，有无水肿；相应肠壁是否水肿、强化方式、肠腔是否积液、肠壁是否积气、是否存在腹腔积液。

图1-3 肠系膜上动脉血栓形成CT图像。轴位（图1）可见肠系膜上动脉内无对比剂充填（箭头），小肠扩张积液（箭）；MIP（图2）和VR（图3）可以直观显示受累的肠系膜上动脉的范围。图4 肠系膜下动脉血栓形成CT图像。曲面重建清楚显示肠系膜下动脉内充盈缺损（箭）。图5-6 肠系膜上静脉栓塞形成CT图像。平时轴位（图5）显示肠系膜上静脉内腔内稍高密度影（箭头）；冠状位重组图像（图6）显示肠壁明显水肿增厚，强化减弱，呈分层状（箭头），可见腹腔积液（箭），肠系膜内见片状影。

2 结 果

2.1 PAMI的CT直接征象27例患者中，肠系膜上动脉血栓形成栓塞3例(图1-3)，肠系膜下动脉血栓形成1例(图4)，肠系膜上静脉血栓形成23例(图5-6)。CT表现为平时血管腔内稍高密度影(图5-6)，增强后血管腔内呈充盈缺损(图3)。MIP和MRP以及VR更能较轴位图像显示病变的范围(图2)。

2.2 PAMI的CT间接征象在本组27例患者中，肠腔扩张积液19例，表现为肠腔扩张超过3cm，肠腔内大量积液，部分肠腔内可见气液平面；肠壁水肿增厚15例，表现为肠壁分层样改变，增强后粘膜及浆膜面强化，粘膜下层水肿无模型强化，部分患者出现强化减弱；肠系膜水肿、密度增高15例，表现为肠系膜脂肪内出现索条影，血管周围模糊；腹腔积液6例，多见于肠壁严重水肿者(图1-3，5-6)。未见肠系膜动脉或静脉内积气和腹腔游离积气。

3 讨 论

原发性急性肠系膜缺血由于病情凶险，诊断困难，因此是临床最具挑战性的急腹症之一。在过去，由于PAMI的诊断手段有限，而其临床症状及体征又缺乏特征性，因此病死率极高，可达50%以上[1,4,7]。因此，早期准确诊断PAMI对于提高PAMI患者的预后，改善病死率有非常重要的临床意义。数字减影血管造影(DSA)被认为是诊断PAMI的金标准，尽管DSA敏感性非常高，但由于其为有创性检查，且耗时，并在很多医院，特别是基层医院缺乏DSA设备，因此限制了DSA在诊断PAMI中的广泛应用[1,7,8]。研究发现，CT对于诊断PAMI有非常高的敏感性和特异性，可以作为PAMI诊断的首选影像诊断手段[2,5,9,10]。在我国，随着经济的发展，CT逐渐普及，特别是最近几年来，多排CT(MDCT)的应用愈来愈普遍，使得PAMI的影像诊断更加容易。因此，加深对MDCT的PAMI征象的认识，将有利于提高PAMI的诊断水平，从而提高PAMI的临床预后。这也是本研究的重点所在。

PAMI由血管性病因导致，可以分为肠系膜动脉栓塞形成、肠系膜静脉栓塞形成和非阻塞性肠系膜缺血[1,7,8]。由于非阻塞性肠系膜缺血病例缺乏临床手术证实，因此没有纳入本研究中。本研究的病例主要是肠系膜动脉或静脉栓塞形成的病例组成。

PAMI的CT征象较为特异性，且其影像学表现与其病理生理改变有关。

当肠系膜血管内存在栓塞时，其最主要的病理改变就是血栓在肠系膜血管腔形成的征象[9]。首先，在平扫时，可以在血管腔(动脉或静脉)内见到稍高密度影，而血管壁则呈相对稍低密度，在血管壁的周围还可以见到少许渗出样改变；其次，在增强后，由于肠系膜血管(动脉或静脉)腔内被血栓占据，因此可呈不同长度的充盈缺损，而在其近端或者远端可以见到明显的对比剂充盈，此为肠系膜血管血栓形成的特征性表现之一[2,4,5,10,11]。在本组病例中，所有病例均可以发现平扫时肠系膜血管内的稍高密度征象和增强后的充盈缺损表现，和文献报道一致。但此时，要注意和肠系膜血管内瘤栓形成鉴别。前者由于是血栓，一般在增强后不会出现栓子强化，且血管腔一般不会模型增宽，而血管腔内瘤栓往往会有滋养血管供应血供，因此会有强化，且血管官腔容易扩张[3,6]。

从病理生理角度看，当肠系膜血管内栓塞形成时，由于血液动力学的改变，就导致相应的病理生理学改变，根据栓塞所在血管不同，病理生理改变也各异[7,8]。当肠系膜动脉阻塞时，往往与肠缺血有关；而当肠系膜静脉阻塞时，往往与淤血有关。但在严重的情况下，二者的表现较为相似，如相应动脉血管供应或静脉引流区域的肠壁发生相应影像学改变，包括肠壁水肿增厚、增强后异常强化、肠管扩张积液，严重者出现肠梗阻症状及征象[4,5,11]。在本组中，增强后可见部分患者的肠壁不强化或强化减弱，此类征象往往表明病情十分严重。异常肠壁强化常见模式多表现为增强时粘膜层、肌层及浆膜层强化, 而粘膜下层水肿则无强化，表现为低密度，呈典型的分层状强化[3,6]。

与此同时，还可以见到受累肠道的肠腔内大量积液，其病理生理基础是受累肠段缺血，导致动力下降，肠蠕动减弱甚至消失，肠壁吸收液体减少但渗出液体缺增多。如果病情不能得到缓解，肠道内细菌可过度增殖，导致产气菌侵入至肠壁黏膜下层和静脉，从而导致肠壁内积气，在CT上表现为肠壁内小泡样或环形气体影，更为严重的情况下，肠壁内气体可以渗入静脉内导致门静脉系统积气，还有部分患者甚至可以出现肠穿孔或者肠腔外游离气体，但本组病例中未见肠系膜血管内积气及腹腔游离积气[4,9,10]。

另外一个重要的征象就是肠系膜水肿、渗出，密度增高。其主要病理生理基础是肠系膜静脉回流障碍。CT图像表现为肠系膜内渗出，密度增高，不均匀改变。本组部分患者还出现腹腔积液，表明患者病情较重，需要积极的处理干预[2]。本研究发现和文献报道较一致。

在本研究中，所有病例均采用MDCT扫描，且均进行了后处理重组观察。在本研究中，笔者采用了多种图像重组方法，包括MPR，MIP 和VR。由于肠系膜血管，尤其是走行呈扇形向下，因此笔者采用斜冠状位MPR和MIP，可以显示肠系膜上动静脉的走行，采取合理的层厚，可以清楚显示受累的血管的部位、范围，可以测量具体血栓的长度。对于肠系膜血管主干的受累，矢状位或斜矢状位已可以清楚显示病变，较轴位CT图像更能直观显示病变。而对于本研究中仅有的一例肠系膜下动脉栓塞，采取的角度则和肠系膜上动静脉的显示角度有一定差别，不过MPR和MIP的多角度重组，可以分别予以最清楚的显示。而VR在本组中，应用较MPR和MIP为少，虽然VR可多角度显示血管整体,能提供良好的空间关系，但由于肠系膜血管相对管腔较小，因而在显示病变的范围、腔内病变的时候不如MPR和MIP[2,5]。

本研究发现，MDCT在诊断PAMI方面具有高度的敏感性和特异性，尤其是MDCT的多种图像重组方法， 对于判断PAMI的受累部位和范围有非常直观的显示效果。因此，MDCT对于PAMI的临床诊断有非常重要的应用价值。

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(本文编辑: 汪兵)

Clinical Value of Multidetector Row CT in the Diagnosis of Primary Acute Mesenteric Ischemia

ZHOU Qian-jing, ZHANG Tao, YAN Wei-hong,et al．, 1 Department of Radiology,157th Hospital; 2 Affiliated to General Hospital of Guangzhou Military Command of PLA,Guangzhou, Guangdong,510510

ObjectiveTo investigate the clinical value of multidetector row CT (MDCT) in the diagnosis of primary acute mesenteric ischemia(PAMI)．MethodsTwenty-seven cases of clinically confirmed primary acute mesenteric ischemia were retrospectively recruited and their clinical information CT images were collected． All of the 27 patients underwent non-contrast enhanced and contrast-enhanced CT examination． Imaging interpretation were focused on the site of the involved mesenteric vessels and imaging features, as well as on secondary imaging findings including the wall, lumen and enhancement pattern of the affected bowel and mesentery and peritoneal findings．ResultsOf 27 PAMI cases, 3 were diagnosed as superior mesenteric artery embolism, 1 as inferior mesenteric artery embolism, 23 as superior mesenteric venous thrombosis． The direct CT sign was intravascular filling defect on contrast enhanced CT． The associated indirect CT signs were as follows: bowel dilatation in 19, bowel wall thickening in 15, mesenteric stranding in 15 and ascites in 6．ConclusionMDCT could serve as an important and valuable tool in the diagnosis of primary acute mesenteric ischemia．

Primary Acute Mesenteric Ischemia; Tomography; X-ray Computed; Diagnosis

R543.7；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.06.024

2015-04-20

周倩静