股骨近端防旋转髓内钉和动力髁螺钉治疗不稳定型转子间骨折的疗效比较

潘建海 彭昊

股骨近端防旋转髓内钉和动力髁螺钉治疗不稳定型转子间骨折的疗效比较

潘建海 彭昊

目的 比较股骨近端防旋转髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）和动力髁螺钉治疗不稳定型转子间骨折的疗效。方法 回顾性分析使用PFNA和动力髁螺钉治疗的粗隆间患者89例的病例资料，并开展随访。结果 在受伤机制、合并疾病、骨折分型、随访期限、死亡率、骨折复位质量等方面，组间比较差异无统计学意义。PFNA组手术时间为（58.4±10.2）min，显著低于动力髁组（69.5±13.7）min，差异有统计学意义（P＜0.05）。输血病例数PFNA组也显著低于动力髁组，差异有统计学意义（P＜0.05）。PFNA组髋关节功能的Harris评分则显著高于动力髁组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 与动力髁相比，PNFA在治疗不稳定型转子间骨折方面具有微创、出血量少、骨折复位更佳、术后功能恢复较好等优势。

转子间骨折；股骨近端防旋转髓内钉；动力髁螺钉

近年来，由于人口平均寿命的延长，股骨近端骨折的发生率呈现出逐年上升的趋势[1]。这一类患者骨折的外伤往往并不严重。股骨转子间区是血供丰富的松质骨，这就决定了转子间骨折的并发症很少是由骨折不愈合或延长愈合导致的，而往往是由内固定导致的。此类病例手术的主要目的是实现患肢的早期活动，促使患者早日达到受伤前活动水平。对于不稳定性转子间骨折的内固定方式选择，目前仍存在较多争论。用于股骨转子间骨折的内固定物主要分为髓内固定和髓外固定2类。动力髁螺钉（dynamic condylar screws,DCS）是髓外固定物的典型代表，在临床上应用较早。股骨近端防旋转髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是今年发展起来的一种髓内固定物，具有良好的抗旋转稳定性。本研究通过开展回顾性研究，比较

PFNA和动力髁螺钉治疗不稳定型转子间骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年3月～2012年3月在武汉大学人民医院骨关节外科行手术治疗的转子间骨折患者病例资料。病例纳入标准：影像学诊断资料证实为不稳定性转子间骨折；年龄≥60岁；ASA评分为1～4级；行PFNA或DCS手术治疗。病例排除标准：病理性骨折；合并全身其它部位骨折；受伤前活动能力已经很差；合并严重内科疾患（ASA5级）。PFNA组51例，AO分型：A2型42例，A3型9例。DCS组38例，AO分型：A2型35例，A3型3例。记录患者的一般资料，包括年龄、性别、受伤机制、ASA评级等。术后髋关节功能评分采用Harris评分系统。记录术中、术后输血的患者例数（当血细胞比容低于27%时，给予输血治疗）。

1.2 方法 所有患者手术均由同一组手术医师完成。所有患者术前均给予静脉头孢孟多，预防感染。根据患者的具体情况，选择静吸复合全麻或硬膜外麻醉。PFNA组，C臂透视下复位骨折，骨折复位满意后，置入PFNA系统。DCS组，在C臂辅助下行开放骨折复位，并安置DCS系统。抗生素术后继续使用2d。

1.3 术后随访 术后尽早进行康复锻炼，鼓励患者在有保护措施的情况下早期下地活动，记录患者扶拐杖下地活动的时间。出院后定期门诊复查，并行X线检查，评估骨折愈合情况和髋关节功能。

1.4 统计学方法 数据分析采用SPSS13.0软件系统。计数资料采用χ2检验；计量资料用“x±s”表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 2组患者性别、年龄、受伤机制、骨折类型等基线资料组间比较差异无统计学意义。所有患者均获1年以上随访，随访时间组间比较差异无统计学意义。PFNA组有1例患者在术后15个月时自然死亡；DCS组1例患者在术后17个月时死于脑梗死，1例患者在术后21个月时死于急性心肌梗死。见表1。

2.2 患者骨折愈合和患肢功能恢复情况 PFNA组手术时间显著短于DCS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在术中和术后，PFNA组有2例患者接受了输血治疗，而DCS组有8例患者接受了输血治疗，差异有统计学意义（P＜0.05）。PFNA组患者多在术后1周即能部分负重，逐渐开始下地活动，平均时间为（6.51±4.17）d，显著早于DCS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。PFNA组骨折愈合时间(骨折局部无压痛，患肢无轴向叩击痛，局部无异常活动，平地上连续步行不少于30步，X线显示骨折线模糊)为（13.4±2.7）周，DCS组为（15.1±3.1）周，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访终点时，PFNA组髋关节Harris评分显著高于DCS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 2组患者一般资料比较

表2 2组患者骨折愈合和功能恢复情况比较

2.3 2组患者并发症发生情况 随访期限内，PFNA组发生了2例骨科相关的并发症，包括螺旋刀片偏移和刀片切出各1例，没有骨折不愈合、感染及骨折内固定失败发生；DCS组发生了4例并发症，包括螺钉偏移1例、螺钉切出1例、骨折不愈合1例、内固定失败1例，但组间比较差异无统计学意义。在一般并发症方面，PFNA组观察到症状性深静脉血栓1例、肺炎1例、尿路感染1例，共3例；而DCS组观察到症状性深静脉血栓2例、褥疮1例、肺炎2例、尿路感染3例，共8例，多于PFNA组，但统计学分析显示差异无统计学意义。见表3。

表3 2组并发症发生情况比较（n）

3 讨论

骨折解剖复位、坚强内固定和早期功能锻炼仍是转子间骨折手术治疗的金标准。尽管骨折内固定物和手术技术得到了长足的发展，转子间骨折手术并发症仍时有发生。骨折固定欠佳和愈合不良往往会导致患肢功能恢复不良。骨折内固定物具有各自不同的生物力学特性，报道显示不同内固定物术后并发症的发生是不一样的，提示术后并发症的发生可能与内固定物的选择有一定关系[2-3]。

动力髁螺钉是一种用于股骨近端和远端骨折的髓外固定器材，它允许近端拉力螺钉在一定范围内的旋转活动。DCS术后并发症的发生率较高，最常见的是过度剥离导致的骨组织血供丧失，表现为骨折延迟愈合、骨折不愈合和感染等[4]。内固定疲劳导致的内固定失败也时有发生。生物力学研究显示，髓内固定物在治疗不稳定性股骨近端骨折方面，疗效要显著优于钉板系统。由于弯矩较小，PFNA系统能发挥髓内支具的作用，并能承受巨大的轴向载荷。同时，PFNA系统的螺旋刀片对股骨头中骨质有良好的把持作用，不宜松动。此外，通过与股骨近端钉锁定，螺旋刀片能表现出优秀的抗旋转和抗骨质压缩能力。因此PFNA允许患者术后早期部分负重。PFNA系统的另一个优势在于其操作的微创性。由于其良好的生物学特性，髓内钉被广泛应用于治疗不稳定型转子间骨折。

考虑到DCS系统的稳定性欠佳，骨折端嵌入不良，临床上经常要求DCS术后的患者不能急于恢复完全负重，而应循序渐进。本研究中，PFNA组患者开始部分负重的时间显著早于DCS组（P＜0.05）。

在内侧壁完整的转子间骨折病例中，不论年龄大小，骨折开放复位和髓内固定都被认为是首选。褚卫华等[5]研究显示，PFNA可以安全有效的固定不稳定型股骨转子间骨折。DCS手术有几个关键点，导针置入位置要合适，钢板要在拉力螺钉上滑移等。如果手术要点掌握得当，DCS手术的成功率还是很高的。因而，在骨量充足的转子间骨折病例中，选择DCS系统治疗是适宜的。尽管，PFNA是股骨转子周围骨折治疗的金标准，在股骨近端和远端骨折病例中，DCS是一种能够替代髓内固定的髓外固定物。本研究中，PFNA组和DCS组中骨科相关并发症的发生率并没有显著差异。本研究中，发生了2例内固定物切出，DCS组和PFNA组各1例。Karapınar等[6]的研究中，股骨头穿透的发生率为1.4%，Simmermaher等[7]的研究中为1.2%。本研究中，PFNA组的切出是由技术失误导致的，螺旋刀片不在中心位置，而在偏前偏上的位置。DCS组发生的1例切出主要是由于过早负重导致的。

老年转子间骨折的主要治疗目的是恢复患者的早期活动[8-9]。本研究中，PFNA组患者多在术后1周即能部分负重，逐渐开始下地活动，平均时间为（6.51±4.17）d，显著早于DCS组（P＜0.05）。PFNA组骨折愈合时间也显著短于DCS组（P＜0.05）。随访终点时，PFNA组髋关节Harris评分显著高于DCS组（P＜0.05）。表明与DCS相比，PFNA利于患者早期下地锻炼，尽早恢复日常活动。相应地，PFNA组患者深静脉血栓、褥疮、肺部或尿路感染的发生也较少。

本研究结果表明，与动力髁相比，PNFA在治疗不稳定型转子间骨折方面，具有微创、出血量少、术后功能恢复较好等优势。

[1] Xu YZ,Geng DC,Mao HQ,et al.A comparison of the proximal femoral nail antirotation device and dynamic hip screw in the treatment of unstable pertrochanteric fracture[J].J Int Med Res,2010,38(4)：1266-1275.

[2] 黄公怡,文良元.转子间骨折[J].中华骨科杂志,2003,23(10)：637-640.

[3] 段祥林,段超,陶圣祥,等.两种内固定方法治疗老年人股骨转子间骨折比较[J].中华实验外科杂志,2013,30(5)：1067-1068.

[4] Liu Y,Tao R,Liu F,et al.Mid-term outcomes after intramedullary fixation of peritrochanteric femoral fractures using the new proximal femoral nail antirotation (PFNA)[J].Injury,2010,41(8)：810-817.

[5] 褚卫华,陆福男,赵胜江，等.PFNA治疗不稳定股骨转子间骨折的疗效分析[J].当代医学,2010,16(28)：70-72.

[6] Karapınar L,Kumbaracı M,Kaya A,et al.Proximal femoral nail antirotation (PFNA) to treat peritrochanteric fractures in elderly patients[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol,2011,5：1-7.

[7] Simmermacher RK,Ljungqvist J,Bail H,et al.The new proximal femoral nail antirotation (PFNA) in daily practice：results of a multicentre clinical study[J].Injury,2008,39(8)：932-939.

[8] 陈志洪,何轶健,冯树雄，等.三种方法治疗股骨转子间骨折的临床疗效比较[J].中华关节外科杂志（电子版）,2009,3(2)：255-259.

[9] 郭根成.髋关节置换术用于高龄不稳定型股骨转子间骨折的临床分析[J].当代医学,2013,19(35)：88-89.

Objective To compare the efficacy of dynamic condylar screws (DCS) with proximal femoral nail antirotation (PFNA) for the treatment for peritrochanteric femoral fractures. Methods A retrospective study was complied. Cases of peritrochanteric femoral fractures treated by DCS or PFNA were collected. Patients with 89 fractures were enrolled in the study; 51 of them were treated with the PFNA system and 38 with the DCS. Followed for at least 1 year, the treatment groups were compared by taking into consideration all demographic and trauma variables. Results No significant differences were found between the two groups in injury mechanism, associated diseases, fracture types, follow-up time, mortality, reduction quality. The operation time of PFNA (58.4±10.2) min was significantly shorter than the DCS group (69.5±13.7)min. The number of transfusion cases in the PFNA group was smaller than the DCS group. The Harris score in the PFNA group was much higher than in the DCS group (P＜0.05). Conclusion Compared to the DCS, the PFNA has advantages in mini-injury, blood loss, reduction quality and function recovery for the treatment for peritrochanteric femoral fractures.PFNA was superior to the DCS.

Peritrochanteric femoral fractures; Proximal femoral nail antirotation; Dynamic condylar screw

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.23.002

湖北省自然科学基金项目（2010CDB06905，2012FKB04446）

湖北 430060 武汉大学人民医院骨关节外科 （潘建海 彭昊）

彭昊 E-mail:penghao5868@163.com