1例豚鼠气单胞菌致感染性休克死亡病例报道

李任文　李峥　黄武军等

[摘要] 豚鼠气单胞菌（Aeromonas caviae，AC）具有广泛的致病性，但多为条件致病而不是急性致病，以往报道多为嗜水气单胞菌是气单胞菌，是致病力最强的水源和食源性条件致病菌，而豚鼠气单胞菌引起重症感染极少，本院收治1例AC致感染性休克，病情进展迅速抢救无效死亡，结合病例资料认为临床需进一步加深对该病特点的认识，对考虑感染致病的患者需要尽快确认病原体并进行相关病原体药敏试验，从而提高治疗效果。

[关键词] 豚鼠气单胞菌；感染；死亡

[中图分类号] R535 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2015）11-0143-03

豚鼠气单胞菌（aeromonas caviae，AC）具有广泛的致病性，但多为条件致病而不是急性致病，以往报道多为嗜水气单胞菌是气单胞菌，是致病力最强的水源和食源性条件致病菌[1]。气单胞菌存在于水、土壤、食物尤其肉、鱼和奶中，通常在淡水中都可以发现气单胞菌，临床上的感染主要是由嗜水气单包菌、豚鼠气单胞菌、温和气单胞菌感染引起[2]。曾有报道温和气单胞菌引起严重感染致死亡的病例，而豚鼠气单胞菌引起重症感染极少。本院收治1例AC致感染性休克病例，病情进展迅速、抢救无效死亡，为总结经验，现报道如下。

1 病例资料

患者男性，52岁，因“不慎被青蟹咬伤致右下肢肿痛20 d，加重1 d”，于2013年11月17日急诊入院。患者于20天前不慎被青蟹咬伤右足部，当时即出现右下肢及足背疼痛，红肿，伤口少许流血，自行外敷止血，疼痛症状缓解，无发热不适，未引起患者及家属的足够重视，伤后未曾到医院及私人诊所治疗。1天前上述症状加重，同时伴呼吸困难、气促、发热（具体体温不详），腹胀，腹痛，呈持续性疼痛。患者自发病以来，尿量少。既往病史无特殊。职业为水产养殖户。查体：T 36.6℃，P 131次/min，R 42次/min，BP 99/60mmHg（去甲肾上腺素维持），SpO2 80%。嗜睡状，急性面容，口唇发绀，皮肤、巩膜中度黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径3.0 mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，可闻及少许啰音。腹部平坦、腹肌紧张，全腹轻压痛，反跳痛疑阳性，未触及肿块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，未闻及血管杂音，肠鸣音正常。右下肢明显肿胀、压痛，皮温低，右大腿后部大片瘀斑，右小腿及足部可见大片瘀斑渗液，表皮可见水疱（图1），疱液稍浊色淡红。四肢肌张力、肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：急诊胸部+上腹部CT：1、肺部感染（图2），2、肝弥漫性肿大（图3），3、腹腔少量积液。动脉血气分析：FiO2 41%，pH 7.01，PCO2 69 mmHg，PO2 46 mmHg，HCO3- 17.4 mmol/L，BE-：13.7 mmol/L，Lac 10.7 mmol/L、Na+ 123 mmol/L，K+ 3.6 mmol/L，Ca2+ 0.94 mmol/L、GLU 8.3 mmol/L。血常规：WBC 1.93×109/L，NEUT 88.2%，HGB 97 g/L，HCT 25.2%，PLT 30×109/L；生化：ALT 150 U/L，AST 466 U/L，CHE 709 U/L，T-BIL 180.2 μmol/L，D-BIL 135.9 μmol/L，TP 35.6 g/L，ALB 17 g/L；BUN 8.95 mmol/L，Cr 304.5 μmol/L，UA 314.9 μmol/L，CK 1611 U/L，CK-MB 54.3 U/L，cTnI阴性，AMS 37U/L，LPS 46U/L；尿常规：蛋白（2+），隐血（3+），胆红素（3+），红细胞 144.1个/μL，白细胞 104.9个/μL。入院诊断：1、右下肢感染（气性坏疽？）；2、脓毒血症；3、感染性休克；4、急性呼吸衰竭（Ⅱ型）；5、肺部感染；6、代谢性酸中毒；7、电解质紊乱（低钙、低钠血症）；8、腹腔积液；9、多器官功能障碍综合征（肝、肾、血液）；10、急性腹膜炎。补充诊断：1、弥散性血管内凝血；2、低蛋白血症；3、重度贫血。

患者入院后立即行经口气管插管接呼吸机辅助呼吸、按感染性休克集束化治疗，行分泌物革兰染色、培养、血培养等病原学检查。根据重症感染，重锤猛击治疗原则予以强有力抗感染（亚胺培南）治疗，患者病情迅速恶化，神志转昏迷，右下肢肿胀明显，肢体坏死范围不断扩大，逐渐扩展至躯干部出现瘀斑，骨科会诊后，急诊行右下肢高位截肢术。患者术后行床边CRRT治疗，凝血功能障碍，白细胞、血红蛋白、血小板进行性下降，予以补充凝血因子，升白细胞、输悬浮红细胞、提高免疫力（免疫球蛋白）等治疗，但患者病情危重，最终因出现多器官功能衰竭，抢救30 h无效死亡。其中下肢疱液革兰染色为阴性杆菌，疱液、血液和手术切除组织均培养出AC，药敏结果除头孢唑啉以外药物均敏感。

2 讨论

AC属于弧菌科，气单胞菌属，革兰染色阴性，为兼性厌氧菌，在自然界分布广泛，普遍存在于淡水、海水、污水、淤泥中[3]，有致病性菌株和非致病性菌株之分。致病性菌株可感染鱼类、两栖类、爬行类、鸟类和哺乳类等动物，临床上以急性出血性脓毒血症为主要特征，气单胞菌可引起人肠道感染和肠道外感染， 如伤口、眼、骨关节、腹腔感染和其它感染，是一种典型的人-畜-鱼共患病原菌[4]。

自伯杰氏分类系统细菌学手册（1984）将气单胞菌属分为4个种以来，现确立和被建议的新种已达10个，其中7个种与人类疾病有关[5]。与人类疾病密切相关的气单胞菌属主要有嗜水气单胞菌、豚鼠气单胞菌、维隆气单胞菌（包括温和生物亚种和维氏生物亚种）、简氏气单胞菌、舒氏气单胞菌和脆弱气单胞菌[6]。AC具有广泛的致病性，但多为条件致病而不是急性致病，最常见的是引起淡水养殖鱼类的病害，但某些种类不仅是许多冷血动物和一些陆生动物的重要病原菌，还可引起人的感染而发病[7]。一般发生在自身抵抗力差、免疫功能低下患者[8]。

气单胞菌的致病机制主要是产生外毒素，即肠毒素、溶血素和细胞毒素[9]，另外还有胞外酶，它是该菌胞外产物的组成部分，胞外蛋白酶的作用机制在于： 破坏机体的免疫系统，促进病原菌在宿主组织中的繁殖，蛋白酶可以直接作用于宿主的组织，使其发生溶解和坏死。同时，胞外蛋白酶具有免疫原性，能够产生与菌株本身引起的败血症相同的症状[10]。

结合本例患者诊治过程得出以下启示：（1）要重视受损伤口的及时处置和治疗，AC可感染鱼类、两栖类、爬行类、鸟类和哺乳类等动物。本例患者被水产动物青蟹咬伤后20天而未引起足够重视，最终患者病情急剧进展，抢救无效死亡。（2）既往报道中气单胞菌感染途径有肠道感染和肠道外感染，通常继发于胃肠炎或创伤性损害以及接触污染水体后发生，伤口感染主要发生在下肢，常导致肢体坏死、渗液，发生坏疽、坏死性筋膜炎并致脓毒血症。AC为条件致病菌，通常发生在免疫力低下患者，如肿瘤、肝硬化等患者。本例患者无免疫力低下病史却在感染20 d后急速进展难于控制，虽然本例患者及时应用敏感药物亚胺培南抗感染，但在亚胺培南未发挥最大疗效之前患者因感染性休克出现多器官功能衰竭抢救无效死亡，可能与AC分泌胞外蛋白酶破坏机体的免疫系统和直接溶解人体组织有关。（3）AC感染导致脓毒症主要临床表现为患肢疼痛，皮肤肿胀、水疱、疱液无明显脓性色淡红，发黑、皮下淤血、表皮坏死、渗液。患者出现发热，如出现感染性休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血、多器官功能衰竭，血常规表现为WBC 降低、HGB 、PLT进行性下降、严重凝血功能障碍，Cr、BUN、肌酶、转氨酶进行性上升等，病情发病急剧，进展很快，治疗效果差，病死率高，应引起高度重视。（4）本病发病后病情发展迅速，出现病变组织迅速坏死，若未及时获得正确治疗，可引起严重脓毒血症，危及生命。故早期诊断极其重要，本病早期诊断主要依据细菌培养等病原学检查。对于高度怀疑感染的患者，及时取伤口分泌物、脓液等进行多次细菌培养，为疾病诊断和及时救治提供相关依据，但细菌学培养易受时间因素限制。近年来有文献报道鱼类致病性豚鼠气单胞菌单克隆抗体-胶体金检测方法的相关研究，成功地制备出抗豚鼠气单胞菌的单克隆抗体，并研制了能快速特异检测鱼类豚鼠气单胞菌的胶体金试纸条，主要为水产业豚鼠气单胞菌的快速鉴定和诊断以及该菌流行的监测提供有力的工具[11]，因此，可根据相关技术研究提高对该菌的检测，加强对该菌感染的早期预防及提高早期诊断水平。（5）脓毒性休克指在充分液体复苏情况下仍持续存在组织低灌注（由感染导致的低血压、乳酸增高或少尿）。脓毒性休克主要是因患者机体对病原体的炎性反应失控，导致其微循环系统紊乱，进一步诱发组织灌注不良，以至全身重要器官缺氧。该病发病急、病情发展速度快，牵涉到患者多个脏器器官。近年来，尽管在脓毒症及脓毒性休克治疗策略上取得很大的进展，但其病死率仍居高不下[12]。2012年国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南明确指出需要紧急控制感染灶时（如坏死性筋膜炎、腹膜炎、胆管炎、肠梗死），推荐及时做出解剖学诊断或排除诊断，如果可行的话，在确诊12 h内采取措施控制感染源[13]。本例患者入院时有明确感染灶并出现脓毒性休克，我们严格按照脓毒性休克集束化治疗，充分液体复苏及应用血管活性药物维持保证血流动力学稳定，同时在诊断1 h内应用广谱抗菌药物治疗及急诊手术清除感染灶，术后保持序贯性综合治疗，但患者最终因出现多器官功能衰竭死亡。因此通过此病例告示我们早期诊断并进行早期治疗已成为改善脓毒性休克患者预后及降低病死率的关键[14]。

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（收稿日期：2014-07-28）