2008～2013年女性生殖道金黄色葡萄球菌的临床分离和耐药变迁

蒋银　毛剑锋　杨丹

[摘要] 目的 了解女性生殖道金黄色葡萄球菌的临床分离和耐药变迁，为临床合理用药提供依据。 方法 收集2008年1月～2013年12月临床分离的女性生殖道非重复SAU，经VITEK-60微生物分析系统进行鉴定和药敏试验，数据分析采用WHONET 5.6软件进行。 结果 共检出SAU 247株，主要来源于门诊（69.2%），平均年龄（26.3±4.2）岁。甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）检出率从2008年的13.5%升至2013年的31.9%，呈逐年递增趋势。药敏结果显示SAU对青霉素和红霉素的耐药率较高（>58.7%），对其他抗生素的耐药率较低（<25.9%），未发现万古霉素和利奈唑烷耐药菌株。2008年与2013年相比，苯唑西林、左旋氧氟沙星和四环素的耐药率明显增加，差异有统计学意义（P<0.05）。MRSA与甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillin sensitive staphylococcus aureus ，MSSA）相比，对苯唑西林、氨苄西林/舒巴坦、庆大霉素、左旋氧氟沙星、莫西沙星、克林霉素、红霉素和四环素的耐药率均较高（P<0.05）。 结论 女性生殖道SAU感染和MRSA 检出率呈上升趋势，耐药性日趋严重。应加强SAU的培养检测和耐药性变迁监测，指导临床合理用药。

[关键词] 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；女性生殖道； 耐药性

[中图分类号] R711.31 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）11-0122-03

[Abstract] Objective To investigate the distribution and the change of drug resistance of staphylococcus aureus（SAU） isolated from female genital tract， and provide evidence for rational use of antibiotic. Methods Non-repetitive staphylococcus aureus isolates were collected from female genital tract from January 2008 to December 2013. The identification and susceptibility of the isolates were determined using auto-microbe analyzer. The data were analyzed by WHONET 5.6. Results A total of 247 SAU stains were determined， mainly from the outpatient（69.2%）， mean age （26.3±4.2） years old. The rate of Methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA） isolates rose from 13.5% in 2008 to 31.9% in 2013， and showed an increasing trend year by year. The results of antibiotic susceptibility test displayed that the resistance rates of SAU to penicillin and erythromycin were higher than 58.7%， and the resistance rates to others antibiotic were low（<25.9%）. No isolate was resistant to linezolid and vancomycin. Resistance rates to oxacillin， levofloxacin， tetracycline had a significant increasing trend from 2008 to 2013（P<0.05）. MRSA strains to oxacillin， ampicillin/sulbactam， gentamicin， levofloxacin， moxifloxacin， clindamycin， erythromycin and tetracycline were higher than MSSA（P<0.05）. Conclusion The female reproductive tract infection with MRSA had an upward trend， and its resistance became increasingly serious. therefore，we should reinforce the surveillance of this kind of strains for the guide of rational use of antimicrobial agents in clinic.

[Key words] Methicillin resistant staphylococcus aureus； Female reproductive tract； Resistance

金黄色葡萄球菌（staphylococcus aureus，SAU）是造成医院感染和社区感染的常见病原菌，且耐药情况日益严重[1，2]。生殖道SAU感染严重影响妇女的身心健康，尤其在围产期携带会造成孕妇早产、流产等一系列妊娠并发症，并可在分娩过程中经产道将病菌传播给新生儿，导致新生儿发生脑膜炎和败血症等严重感染[3，4]。以往的文献报道多侧重于对生殖道支原体、衣原体和真菌感染的研究，而有关SAU感染的报道较少。为了解生殖道SAU的耐药情况及其变迁，指导临床采取有效的感染控制措施及合理用药，现对我院临床标本分离的女性生殖道SAU进行回顾性分析，相关结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

247株SAU分离自2008年1月～2013年12月我院妇产科门诊和病房送检的女性生殖道标本，年龄14～76岁，平均（26.3±4.2）岁，包括妊娠期患者32例，哺乳期患者13例。同一患者只取第1次分离株。

1.2 标本采集和接种

严格按照《全国临床检验操作规程》[5]进行标本采集和接种，培养基置于（35±1）℃培养箱培养18～48 h后观察培养结果。

1.3 仪器与试剂

VITEK-60全自动微生物分析仪及配套所用细菌鉴定卡和药敏检测卡均为法国生物梅里埃公司产品。革兰阳性菌使用仪器进行鉴定和药敏分析；革兰阴性菌使用仪器进行鉴定，采用K-B纸片扩散法进行药敏试验，纸片为英国Oxoid公司产品。采样拭子、5%哥伦比亚羊血琼脂平板均购自上海祥和公司。

1.4 质控菌株

标准菌株金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853均购自浙江省临床检验中心。

1.5 细菌鉴定

挑取可疑菌落进行革兰染色、触酶试验和血浆凝固酶试验，筛选出触酶试验和血浆凝固酶试验均阳性的革兰阳性球菌分离株，经VITEK-60全自动微生物分析仪进行细菌鉴定和药敏试验。

1.6 统计学处理

应用SPSS16.0统计学软件进行分析，药敏结果采用WHONET5.6软件统计分析（同一患者多次分离株不重复计入统计范围内）。耐药率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 菌株分布及MRSA检出率

247株SAU来源于门诊171株（69.2%），病房76株（30.8%）。患者平均年龄（26.3±4.2）岁，其中妊娠期患者32例（13.0%），哺乳期患者13例（5.3%），2008～2013年，生殖道SAU分离株呈逐年增多趋势：2008年检出37株，其中MRSA 5株（13.5%）；2009年41株，其中MRSA 6株（14.6%）；2010年38株，其中MRSA 5株（13.2%）；2011年40株，其中MRSA 7株（17.5%）；2012年44株，其中MRSA 11株（25.0%）；2013年47株，其中MRSA 15株（31.9%）。MRSA年检出率亦呈上升趋势，从2008年的13.5%升至2013年的31.9%，差异有统计学意义（P<0.05），总检出率达19.8%（49/247）。

2.2 耐药率及变迁

14种抗菌药物的耐药率呈波动上升趋势，最高值均在2013年。2013年与2008年相比，苯唑西林、左旋氧氟沙星和四环素的耐药率明显增加，差异有统计学意义（P<0.05）。六年间耐药率始终保持较高的是青霉素（96.0%）和红霉素（58.7%），其余耐药率从高到低依次为四环素（25.9%）、氨苄西林/舒巴坦（23.5%）、苯唑西林（19.8%）、复方新诺明（18.2%）、克林霉素（16.2%）、庆大霉素（12.1%）、左旋氧氟沙星（8.5%）、莫西沙星（5.7%）。对利福平和呋喃妥因高度敏感，未发现万古霉素和利奈唑烷耐药菌株。见表1。

2.3 MRSA和MSSA对常用抗菌药物的耐药率比较

MRSA对苯唑西林、氨苄西林/舒巴坦、庆大霉素、左旋氧氟沙星、莫西沙星、克林霉素、红霉素和四环素的耐药率均明显高于MSSA，差异有统计学意义（P<0.05）。而青霉素G、利福平、复方新诺明和呋喃妥因在二者之间差异无统计学意义。两者均对利奈唑烷和万古霉素高度敏感，见表2。

3 讨论

女性生殖道为开放性腔道， 有达29种之多的微生物寄居并与宿主、环境之间构成了相互制约、相互协调的微生态平衡[6]。当生殖道微生态屏障遭到破坏，如分娩、流产、不洁性行为、放置避孕装置等，病原体可以趁机侵入，引起女性生殖道感染性疾病发作。SAU是引起细菌性阴道病的重要病原菌，对女性生殖道SAU的感染分布特征及耐药性进行系统监测，对指导临床合理用药有重要意义。

本研究显示，247株SAU主要来源于门诊，占69.2%（171/247），表明感染以社区获得性为主[7，8]。平均年龄（26.3±4.2）岁，可能与该阶段女性处于性活跃期和生育高峰期有关。侵入性操作越多，越容易引起SAU感染。调查中发现妊娠期32例、哺乳期13例，占总病例数的18.3%。寇丽等[9]报道细菌性阴道病可使晚期流产及早产的危险性增加2～5倍，还与胎膜早破及产后子宫内膜炎相关。因此，对育龄妇女尤其是初次产前检查的孕妇进行阴道分泌物的常规细菌培养，并对阳性者及时进行抗生素预防性治疗非常必要，以避免SAU感染可能给母婴带来的严重后果。

2008～2013年间SAU分离株呈逐渐增多趋势，MRSA检出率亦呈上升趋势，从2008年的13.5%升至2013年的31.9%，差异有统计学意义（P<0.05），表明MRSA感染没有得到有效控制。表1显示对SAU耐药率最高的是青霉素G（96.0%）和红霉素（58.7%），均不适合临床经验性用药。国外学者[10]研究认为克林霉素可作为社区获得性MRSA（CA-MRSA）的首选经验用药，本资料显示其对MRSA的耐药率已达30.6%，临床经验用药时应慎重。对14种抗菌药物进行2013年与2008年的耐药率比较，其中苯唑西林、左旋氧氟沙星和四环素的差异有统计学意义（P<0.05），提示这三种药物的耐药率上升迅速，临床应避免此类药物大量广泛使用， 以减少抗生素选择性压力的发生。莫西沙星（5.7%）和左旋氧氟沙星（8.5%）的耐药率较低，但有学者[11]认为MRSA的定植和感染率上升与使用过喹诺酮有关，临床应规范应用。利福平和呋喃妥因对SAU高度敏感，但分别于2012 年和2013年各出现了1株耐药株。调查中未发现万古霉素和利奈唑胺耐药菌株。万古霉素具有不同程度的耳、肾毒性，临床应尽量少用。利奈唑烷对SAU的细菌清除率显著优于万古霉素，具有良好的安全性和耐受性，可作为治疗MRSA严重感染的首选药物[12]。表2显示MRSA和MSSA均对利奈唑烷和万古霉素高度敏感，青霉素G、利福平、复方新诺明和呋喃妥因在二者之间的差异无统计学意义。MRSA对其余8种抗菌药物的耐药率均明显高于MSSA，差异有统计学意义（P<0.05）。提示临床在选择治疗方案时，应明确区分MRSA与MSSA，正确选用抗菌药物。由于MRSA对多种抗菌药物具有广泛耐药性，目前对其可用的仅为万古霉素等糖肽类抗菌药物。临床使用抗菌药物治疗MRSA时，应选择具有相加和协同的药物联合，减少≥三联的抗菌药物使用，同时注重加强患者主动防御机制，尽量缩短抗菌药物使用时间，避免不合理和不必要的抗菌药物使用，控制抗菌药物使用总量，以减少抗菌药物对细菌的压力，延缓和降低耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VISA和VRSA）菌株出现的可能。实验室在检测MRSA时，应注意万古霉素等糖肽类抗菌药物对MRSA的最小抑菌浓度（MIC）值的变化，一旦出现耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VISA或VRSA），应立即通报有关人员采取严格控制措施，防止其流行扩散。

本次调查显示有18.3%的患者处于妊娠期和哺乳期，应参照药敏结果慎重选药，对透过胎盘屏障或分泌至乳汁量多、可能对胎儿造成损害的药物不宜选用，如氨基糖苷类、四环素类和氟喹诺酮类等。临床治疗时可首先选用半合成青霉素和头孢类抗生素，对β-内酰胺类抗生素过敏时，可选用夫西地酸或万古霉素。必要时可依据药敏结果及时调整，防止滥用万古霉素造成诱导耐药菌的产生。

综上所述，女性生殖道SAU感染和MRSA 检出率呈上升趋势，对常用抗菌药物的耐药性日趋严重。及时监测SAU的耐药性变迁，加强对育龄妇女尤其是孕妇的细菌性阴道病筛查，根据药敏结果合理应用抗生素，对保护女性生殖健康，提高初生人口质量具有重要意义。

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（收稿日期：2014-11-27）