腰部弥散痛对椎间盘源性腰痛的诊断意义及其神经解剖学原理

·临床论著·

腰部弥散痛对椎间盘源性腰痛的诊断意义及其神经解剖学原理

单建林1，王飞1，杜培1，单忠林2，李放1

（1.北京军区总医院骨科，北京 100700；2.河北省沧州市中心医院骨科，河北 沧州 061600）

目的 探讨腰部弥散痛症状对椎间盘源性腰痛的诊断意义并分析其原理。方法 前瞻调查2010-01-2013-12我科收治的初步诊断为椎间盘源性腰痛患者164例，所有患者均行椎间盘造影，术前记录其有无腰部弥散痛。统计椎间盘造影阳性及阴性者，各自的有、无腰部弥散痛的例数。结果 164例中椎间盘造影者阳性129例（78.7%），造影阳性者中有腰部弥散痛者95例（73. 6%），无腰部弥散痛者34例（26.4%）。在164例椎间盘造影者有腰部弥散痛者106例(64.6%)，其中椎间盘造影阳性者95例（89.6%）。164例椎间盘造影者中无腰部弥散痛者58例（35.3%），其中椎间盘阴性者24例（41.4%）。不同节段腰椎间盘之间灵敏度和特异度的差异均无统计学意义。结论腰部弥散痛症状在椎间盘源性腰痛中具有较高的发生率，符合腰椎间盘神经传入理论和牵涉痛理论，对椎间盘源性腰痛具有较高的诊断价值。

腰部弥散痛；椎间盘源性腰痛；症状；椎间盘造影

腰部弥散痛是临床常见症状，多被诊断为腰肌劳损、筋膜织炎等，看似合理，实际上有很多值得商榷之处。近年来研究发现，下位腰椎间盘的传入神经不仅投射到本节段或相邻节段的背根神经节，而且投射到上腰椎甚至下胸椎背根神经节[1～7]。作者根据这一解剖学发现，结合牵涉痛理论，希望在椎间盘源性腰痛诊断的框架下对腰部弥散痛症状给出更合理的解释。据此，作者对椎间盘源性疼痛诊断和腰部弥散痛症状二者的关系进行了临床观察，并利用腰椎间盘神经传导的解剖学原理对此观察结果进行分析，以期提高对椎间盘源性腰痛本质的认识，为正确诊断和治疗提供更为合理和准确的指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

由于诊断椎间盘源性腰痛尚无公认的金标准，本研究仍采用目前比较被认可的椎间盘造影复制出平常腰痛做为诊断依据。2010－01－2013－12收治初步诊断为椎间盘源性腰痛患者289例，仅纳入根据MRI为单节段间盘病变的164例（限于腰3－4、腰4－5、腰5－骶1椎间盘），男99例，女65例，年龄19～60岁，平均42岁。诊断标准：（1）下腰深部痛；（2）不能准确定位；（3）短时间休息不缓解或缓解不明显；（4）MRI显示椎间盘退变；（5）排除年龄＞60岁、腰椎肿物、骨折、椎间盘明显突出、椎间隙狭窄超过正常一半及明显腰椎退变者。本研究中的腰部弥散痛定义为：单侧或双侧胸腰段至髂嵴之间的广泛痛。对所有拟行椎间盘造影者，术前记录其有无腰部弥散痛，统计造影阳性者腰部弥散痛的发生率，无腰部弥散痛的发生率。统计腰部弥散痛者椎间盘造影的阳性率（灵敏度）及无腰部弥散痛者椎间盘造影的阴性率（特异度）。

1.2 椎间盘造影 根据MRI显示异常改变的椎间盘（黑椎间盘和椎间盘后方T2加权像高信号区），确定行造影检查的椎间盘水平。患者取俯卧位，C－臂透视定位，在棘突外侧8～10 cm处穿刺入椎间盘髓核中央，缓慢注入欧乃派克造影剂，注射过程中如出现与平时性质、部位一致的疼痛，且椎间盘形态异常[8～10]，则判断造影结果为阳性。

1.3 统计学方法 数据分析采用SPSS 18.0统计软件进行x2检验，比较不同节段腰椎间盘之间腰部弥散痛症状对椎间盘源性腰痛诊断的灵敏度和特异度，P＜0.05认为差异存在统计学意义。

2 结果

164例中椎间盘造影者阳性129例（78.7%），造影阳性者中腰部弥散痛者95例（73.6%），无腰部弥散痛者34例（26.4%）。在164例椎间盘造影者有椎间盘造影阳性129例，其中有弥散痛95例，即，腰部弥散痛诊断椎间盘源性疼痛的灵敏度为73.64%。其中椎间盘阴性者35例，腰部弥散痛诊断椎间盘源性疼痛的特异度为68.57%（24/35）。不同节段腰椎间盘之间上灵敏度和特异度的差异均无统计学意义（表1）。

表1 不同节段椎间盘腰部弥散痛与椎间盘造影结果的关系

3 讨论

3.1 目前对腰部弥散痛症状的解释及其缺点

腰痛有很多表现形式。为解释不同的腰痛症状并为治疗提供理论依据，根据疼痛部位与性质的不同，临床实践中逐渐形成了很多诊断名称，但遗憾的是，虽然医生在临床实践中大量地使用这些诊断名称，这些诊断名称是否真实反映腰痛的病理变化却不能肯定。腰部弥散痛是腰痛症状中较常见的一种，解释腰部弥散痛的诊断名词最常见的是腰肌劳损。腰肌劳损是疼痛局部的病变，用以解释局部症状，看似很合理，但存在两个明显的疑问：（1）肌肉的劳损从理论上在任何部位均可以发生，但一般发生在肌肉骨骼连接处（其症状应当是局限痛，体征是局部压痛，不是腰部弥散痛），而不是较大范围的肌腹。人体其它部位的肌腹极少发生劳损现象，腰部肌肉的肌腹逻辑上也应该遵从这一规律；（2）做为劳损性病变，休息后症状减轻是理所应当的，但临床上常遇到的腰部弥散痛却常常夜间和晨起减轻不明显甚至加重，而且长期如此，显然与劳损病变应有的症状不符。所以，以腰肌劳损解释腰部弥散痛并不合理。当然还有其它一些解释腰部弥散痛的诊断名词，如小关节关系紊乱、腰部筋膜织炎等，也都存在解释不够充分的问题。以上所述仅限于理论分析，虽然腰肌劳损这个诊断名称不尽合理，但此前并无更为合理的理论。近年来腰椎基础理论的进展为我们重新认识腰部疾病提供了更为有力的认识工具，以此认识工具分析腰部弥散痛症状，可以使人们看到与传统认识根本不同的更合理的病理机制。

3.2 腰椎间盘神经传入理论及其对腰部弥散痛症状解释的合理性

自上世纪90年代，陆续有文献证实，下位腰椎间盘的传入神经不但通过本节段和相邻节段背根神经节，而且甚至主要通过胸11－腰2背根神经节传入相应脊髓节段[1～7]。这一神经解剖学的发现有可能使人们对腰部疾病的认识发生革命性的变化。根据牵涉痛的神经学原理，当两个不同部位的传入神经投射到同一脊髓节段时，如果其中一个部位接受到伤害性刺激，另一相应部位也会感觉到，而实际上并不存在的同一伤害性刺激。因此下腰椎椎间盘病变既可以产生椎间盘所在位置的疼痛，又可以产生上部腰痛甚至下胸背部的疼痛，这种疼痛的特点是广泛且没有固定压痛点。基于以上分析，用椎间盘病变解释腰部弥散痛较腰肌劳损等诊断更符合实际的临床特点，揭示了腰部弥散痛和椎间盘病变之间存在着符合神经解剖学逻辑的内在联系。

3.3 腰部弥散痛症状对椎间盘源性疼痛的诊断意义

椎间盘源性腰痛目前被认为是腰痛最常见的原因[11～14]，但是如何鉴别腰痛来源于椎间盘还是其它部位如小关节等部位，尚无可靠的方法或金标准可供遵循。疾病的诊断无非依靠症状、体征和影像学等辅助检查等。由于椎间盘造影既能显示椎间盘的形态，又能复制患者腰痛症状，所以能够做到将客观的影像结果与主观的症状相结合，因而椎间盘造影技术在目前缺乏确切诊断手段情况下常被做为诊断椎间盘源性腰痛的最重要的检查甚至金标准[9，15]。但是也有很多文献认为椎间盘造影术并不可靠，因为椎间盘造影术存在相当高的假阳性率和假阴性率[16～20]。也有文献对MRI上的椎间盘形态改变与椎间盘源性疼痛的关系进行观察与探讨，特别是对MRI上椎间盘后方的高信号区（HIZ）与椎间盘源性疼痛的关系进行了探讨。有作者认为MRI上椎间盘后方HIZ的出现可作为诊断椎间盘源性疼痛的可靠指征[21]，但也同样有文献对此提出质疑并认为HIZ做为诊断椎间盘源性疼痛的指征不可靠[22]。由此可见，目前尚无任何一项客观检查可以做为椎间盘源性疼痛的金标准。一般认为，椎间盘源性腰痛不存在特异的体征，那么，是否存在一种症状，支持或排除椎间盘源性疼痛的诊断，如同下肢放射性疼痛大多数情况下可做为腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症的诊断依据一样？符合这样要求的症状必须能被确切的机制来解释，如同下肢放射痛产生的原因可以用腰椎间盘突出后神经根受压迫来解释一样。如果能够满足上述条件，则这样的症状同样也应该可以做为椎间盘源性疼痛的诊断或初步诊断的依据。前述分析证明腰部弥散痛能够依据腰椎间盘神经传入理论结合牵涉痛理论用椎间盘源性腰痛加以解释，而且较之其它诊断名称更为合理。根据本研究结果，60岁以下无腰椎广泛退变的腰部弥散痛者椎间盘造影阳性者高达89. 6%，说明腰部弥散痛对椎间盘源性腰痛的诊断具有很高的灵敏度，虽然无腰部弥散痛者椎间盘造影阴性率（特异度）不是很高，即，没有腰部弥散痛不能排除椎间盘源性腰痛的诊断，但腰部弥散痛症状仍对椎间盘源性腰痛具有很高的诊断价值。

本研究存在不足之处，第一，虽然椎间盘造影是目前最重要的诊断椎间盘源性腰痛的客观检查，但仍不足以做为诊断椎间盘源性腰痛的金标准。但由于目前尚无更为可靠的诊断手段，本研究仍采用目前比较被认可的椎间盘造影复制出与平时性质、部位一致的疼痛做为诊断椎间盘源性腰痛做为阳性对照，据此粗略认为椎间盘造影阳性患者中腰部弥散痛的出现率等同于椎间盘源性腰痛患者中腰部弥散痛出现率，而在初步诊断椎间盘源性腰痛患者中如有腰部弥散痛症状，则其确定诊断为椎间盘源性腰痛的概率等同于腰部弥散痛者中椎间盘造影阳性率。第二，椎间盘造影未行病椎的邻近节段造影做为阴性对照，也可能对判断椎间盘造影的结果可能产生影响。

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Diagnostic significance of the symptoms of extensive low back pain for discogenic pain and its mechanism

SHAN Jian-lin，WANG Fei，DU Pei，et al
（Department of Orthorpaedics，Beijing General Hospital of PLA，Beijing 100700，China.）

Objective To investigate the diagnostic significance of the symptoms of extensive low back pain for discogenic pain and its mechanism.Methods A prospective study was performed in 164 patients scheduled to be discographied for the primary diagnosed discogenic low back pain from January 2010 to December 2013.In this study，99 patients were male，65 were female，and the average age was 42 years （range 19-60 years）.All the patients were recorded of whether the symptoms of extensive low back pain existed or not prior to discography.The incidence rate of extensive low back pain in patients with positive or negative discography results was calculated respectively.The rate of positive discography in the patients with extensive low back pain and the rate of negative discography in the patients without extensive low back pain were calculated respectively.Results In all the 164 patients,129（78.7%）patients had positive result of discography，in which 95（73.6%）patients had the symptoms of extensive low back pain and 34 （26.4%）patients did not have.In all the 164 patients,106（64.6%）patients had the symptoms of extensive low back pain，in which 95（89.6%）patients had positive result of discography（i.e sensitivity was 89.6%).In all the 164 patients,58（35.3%）patients did not have the symptoms of extensive low back pain，in which 24（41.4%）patients had negative result of discography（i.e specificity was 41.4%）.No significant differences were noted among different levels of disc about sensitivity or specificity（P>0.05）.Conclusion There was a high incidence rate of discogenic pain in the patients with the symptoms of extensive low back pain，in accord with the principle of the lumbar afferent nerve pathway and referred pain.Occurrence of extensive low back pain is valuable for diagnosis of discogenic low back pain.

extensive low back pain;discogenic low back pain;symptoms;discography

R681.55

A

1005-7234（2015）04-0353-04

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.05.004

2015-02-03；

2015-06-24

单建林，（1966-），男，河北籍，副主任医师，医学硕士

研究方向：脊柱外科及骨科应用解剖

电 话：（010）84008001

电子信箱：shanjianlin@sohu.com