高龄不稳定型心绞痛患者窦性心律震荡现象及临床意义

陈韵宇,赖国勇,王 武

高龄不稳定型心绞痛患者窦性心律震荡现象及临床意义

陈韵宇,赖国勇,王 武

搞要:目的探讨高龄不稳定型心绞痛(UA)患者窦性心律震荡现象(HRT)及其临床意义。方法选择82例年龄大于75岁的UA伴室性早搏患者(UA组),64例年龄大于75岁经检查无器质性心脏病、24 h动态心电图有室性早搏者(对照组),比较两组HRT现象的2个常用指标震荡初始(TO)、震荡斜率(TS)的异常情况,并比较不同的UA患者心血管事件发生情况。结果与对照组比较,UA组TO、TS有明显差异;随访6个月后,UA患者中TO、TS均异常者心血管事件发生率最高。结论高龄UA患者存在明显的HRT异常,其异常程度与患者的危险程度密切相关。

不稳定型心绞痛;窦性心律震荡;心血管事件

不稳定型心绞痛(UA)是急性冠状动脉综合征(ACS)中的常见类型,特别在高龄人群中发病率、病死率高,表现形式多种多样,合并症和伴随症状较多。因此及时进行危险程度评估并依此拟定最佳治疗方案非常重要。1999年Schmidt等[1]发现在室性期前收缩后窦性心律先加速后减速,出现典型的双相涨落式的变化,称为窦性心律震荡现象(HRT),与恶性心脏事件密切相关。本研究对高龄UA伴室性早搏患者进行HRT的观察,旨在探讨HRT对高龄UA患者的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年3月—2012年5月在我院住院的年龄大于75岁的UA伴室性早搏患者为UA组。UA的诊断符合2007年中国不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与指南[2]。入选标准:有心绞痛表现;有明确的心电图表现和/或冠状动脉造影检查示冠脉病变;肌钙蛋白I<0.1 pg/mL。选择同期年龄大于75岁经检查无器质性心脏病、24 h动态心电图有室性早搏者为对照组。排除标准:房颤、起搏心律等非窦性心律、Ⅱ度或高度房室传导阻滞、严重肝肾疾病、糖尿病、24 h动态心电图记录效果差、记录数据不足、无室性早搏等患者。所有患者入院24 h内均行24 h动态心电图检查,并收集临床相关资料。

1.2 HRT的判断指标 震荡初始(turbulence onset, TO)和震荡斜率(turbulence slope,TS)[3],患者检查前夜及当日禁饮咖啡、茶、酒,禁止吸烟,避免运动及绪波动。选择图形质量好、无伪差且早搏后代偿间歇完全的室性早搏进行计算。TO=[(RR1+RR2-)(RR-1+RR-2)]/(RR-1+RR-2),其中RR1、RR2代表室早后的前2个窦性心律RR间期值,RR-1、RR-2代表室早前的最后2个窦性心律RR间期值。TO的中性值定义为0[4],TO值>0时,表明室性早搏后初始阶段窦性心律减速,属异常,定为阳性;TO值<0时,表明室性早搏后初始阶段窦性心律加速,属正常,定为阴性。TS是定量分析室性早搏后是否存在窦性心律减速的参数,测量室早后的前20个窦性心律的RR间期值,以RR间期的序号为横坐标,以RR间期值为纵坐标,绘制RR间期值的分布图,再用任意连续5个窦性心律的RR值作出回归线,其中正向的最大斜率为TS值。TS的中性值被定义为2.5 mm/RR间期,当TS>2.5 mm/RR间期时,表明窦性心律存在减速现象,属正常,定为阴性;当TS≤2.5 mm/RR间期时,表明窦性心律不存在减速现象,属异常,定为阳性。

1.3 随访 详细记录患者住院期间的疾病相关情况,采用门诊定期复诊、电话随访相结合的方式,记录住院期间及出院后6个月内心血管事件(急性心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死及药物难以控制的顽固性心绞痛等)的发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料用例数和百分率表示,比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 UA组82例,男53例,女29例,年龄79.4岁±8.6岁;对照组64例,男42例,女22例,年龄78.2岁±6.5岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 UA组与对照组的TO值、TS值测定结果 单纯TO值阳性率两组比较,UA组阳性率较对照组高(P<0.05);单纯TS值阳性、TO、TS均阳性率两组比较,UA组阳性率较对照组明显升高(P<0.01);TO、TS均阴性两组比较,对照组阴性率较UA组明显升高(P<0.01)。详见表1。

表1 UA组及对照组TO值、TS值结果例(%)

2.3 心血管事件发生情况 82例UA患者随访时间为6个月,发生心血管事件为1 8例,发生率为21.95%,其中TO、TS均阳性组心血管事件的发生率较TO、TS均阴性组或TO或TS阳性组高(P<0.05、P<0.01)。详见表2。

表2 UA患者心血管事件发生分布

3 讨 论

HRT现象通常出现在自主神经调节功能较好的正常人和低危的缺血心脏病患者,其发生机制主要与压力反射和窦房结动脉牵拉有关[5]。HRT现象减弱或消失提示心脏存在交感神经过度兴奋、副交感神经减弱,则预示着恶性心律失常、心脏性猝死的危险性增加[6]。HRT常用的量化指标是TO与TS,TO中性值为0,TS中性值为2.5 mm/RR间期,TO升高和TS降低均提示HRT现象减弱,二者同时出现异常预测价值更大[3,7]。

高龄UA患者由于心肌缺血、重构及纤维化,心肌感受器末端变形、受损,压力感受器敏感性降低,导致迷走神经的传出功能降低,交感神经和迷走神经功能失衡,使HRT减弱或消失。本研究显示与对照组比对,UA组TO值、TS值的阳性率明显高于对照组,说明高龄UA患者存在明显的HRT异常。而在UA组患者中TO、TS均阳性组心血管事件发生率明显高于TO阳性或TS阳性组、TO、TS均阴性组,说明HRT现象与高龄UA患者的危险程度密切相关,其中TO、TS均阳性者影响更大,提示HRT对评价高龄UA患者的预后有一定临床意义。

HRT是一项独立于其他传统预测指标(如LVEF、心率变异性等)的高危预测指标,不受心功能、β受体阻断剂、室性早搏多少等因素的影响[3,7],对HRT的检测有利于临床对高龄UA患者的病情评估、判断预后及指导治疗,以降低患者心脏事件的风险,提高患者的生存质量。

[1] Schmidt G,Malik M,Barthel P,et al.Heart rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction[J].Lancet,1999,353(9162):1390-1396.

[2] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(4):295-304.

[3] 郭继鸿.窦性心律震荡现象[J].临床心电学杂志,2003,2(1):49-51.

[4] Bauer A,Schmidt G.Heart rate turbulence[J].J Electrocardiol, 2003,36(Suppl):89-93.

[5] Miwa Y,Ikeda T,Sakaki K,et al.Heart rate turbulence as a predictor of cardiac mortality and arrhythmic events in patients with dilated cardiomyopathy:A prospective study[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2009,20(7):788-795.

[6] 赵继义,赵进军,黄永鹏.心率震荡现象及其研究现状[J].中国心脏起搏与电生理杂志,2004,18(5):321-327.

[7] Barthl P,Schneider R,Bauer A,et al.Risk stratification after acute myocardial infarction by heart rate turbulence[J].Circulation,2003,108(10):1221-1226.

R541 R256

:Bdoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.03.033

:1672-1349(2015)03-0359-02

2014-01-09)

(本文编辑王雅洁)

广西壮族自治区钦州市第一人民医院,广西医科大学第十附属医院(广西钦州535000)