持续双加温气道湿化应用于气管切开患者的效果观察

陈玉叶 罗彩旺 曾顾梅

人工气道包括气管插管和气管切开，是用以纠正患者的缺氧状态。改善通气功能和有效地清除气道内分泌物。气管切开是临床上抢救危重症患者的重要手段。正常的呼吸道黏膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能，大部分加温和加湿的过程是在鼻咽和口咽中进行，但气管切开后通气道改变，身体的自然生理湿化系统被绕过，呼吸道加温、加湿功能丧失，呼吸道内水分大量丢失，导致分泌物增加，进而形成痰痂［1］。合理的呼吸道湿化，可保持气道湿润，起到稀释痰液、有效预防肺部感染的作用。而气道湿化的效果能直接反映对人工气道的护理质量。本研究旨在对人工鼻被动湿化与双加温主动湿化这两种不同方法的应用效果比较。

1 对象与方法

1.1 对象

选取我科2012年4月－2014年9月因重型颅脑外伤行气管切开的患者60例。入选标准：①单纯颅脑损伤，入院时格拉斯哥昏迷评分≤8分；②行气管切开术后无需机械通气者；③年龄14～50岁；④无肺部疾病、呼吸道感染者；⑤治疗3d内体温正常者。排除标准：①气管切开后当日出血量＞5mL／h；②胸腹联合伤，颅脑损伤合并其他部位或脏器损伤的患者；③气管切开后3d内需要机械通气治疗者；④住院时间＜3d者。将2012年4月－2013年1月入院的患者设为A组（人工鼻组），2013年2月－2014年9月入院的患者设为B组（双加温湿化氧疗组），2组性别、年龄、氧疗流量比较，差异无统计学意义。

1.2 方法

A组采用人工鼻持续气道湿化过滤法，即用人工鼻连接于气管套管口，24h更换1次，如有污染随时更换。B组使用湿化罐和吸气管路持续双加温，并使用具备两个测温探头的主动湿化氧疗仪，经吸气管路、螺纹延长管和气管切开面罩连接在气管套管开口处，通过湿化罐出口和患者端的温度和流量探头，自动控制湿化罐和管路的温度。

2组均控制室温在18～24℃、湿度60%～70%。气道湿化液均选无菌注射用水。采用同一个温湿度记录仪，由经过专业培训、工作5年以上的6名护师进行测量环境温度及气管切开处温度、湿度和评估痰液粘稠度。测量时间、测量次数、测量部位均固定。

1.3 评价方法

①比较气管切开处温度、湿度，气管切开后次日作为第1天，连续测量3d，测量时间为11∶00－12∶00、18∶00－20∶00。②比较2组气管切开后即时、24h、48h、72h痰液粘稠度。痰液粘稠度判断标准：I度，痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后接头内壁上无痰液滞留；II度，痰的外观较I度粘稠，吸痰后吸痰管内壁有少量痰液滞留，但易被水冲洗干净；III度，痰的外观明显粘稠，吸痰管内壁及接头上滞留大量痰液，不易被水冲洗干净［2］。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组气管切开处温、湿度比较

测量时2组室温为18～24℃、湿度60%～70%。湿化后，B组气管切开处温度和相对湿度接近于最佳湿化要求，A组较差（表1）。

表1 2组气管切开处温度和湿度的比较

表1 2组气管切开处温度和湿度的比较

2.2 2组气管切开后不同时间痰液粘稠度比较

B组气管切开术后24h、48h、72h痰液粘稠度低于A组。见表2。

表2 2组气管切开后不同时间痰液粘稠度比较 （例）

3 讨论

3.1 湿化气道对气管切开患者的意义

气管切开术后人工气道建立，患者在吸气过程中气道丧失了对吸入气体的加温、加湿功能，造成下呼吸道失水，水分的丢失可增加到800～1 000mL／d，分泌物变粘稠形成痰栓阻塞呼气道，影响通气功能。有文献报道［3］，人工气道建立后气管导管堵塞的发生率为14%～43%。而当湿化充分时，即使是没有咳嗽反射的昏迷患者，也能保持呼吸道纤毛运动活跃，从而保证有效的呼吸道分泌物引流，确保呼吸道的通畅［4］。因此，提供最佳的环境（温度37℃、相对湿度100%、绝对湿度44mg／L）［5］、确保充分有效的气道湿化、保持患者呼吸道通畅、控制肺部感染对于气管切开的重症颅脑损伤患者来说极其重要。

3.2 人工鼻应用特点

人工鼻是一种湿热交换器，模拟人体鼻的功能，具有储热和冷凝增湿的作用。吸入气体通过人工鼻时，将水分和热量带回到气道中，使吸入的寒冷气体提升5～6℃，气道内温度保持在29～32℃，湿度保持在29～32mg／L的范围［6］。同时对细菌也有一定的过滤作用，能有效预防交叉感染。但人工鼻只是通过循环呼吸，利用患者自身呼出气体中的水分和热量来温热和湿化吸入气体，它本身并不额外提供热量和水分［7］。呼吸道分泌物潴留患者，人工鼻内分泌物积聚会显著增加气道阻力，影响通气［8］。

3.3 持续双加温气道湿化应用特点

随着医疗水平的提高和新技术、新业务的不断涌现，临床出现了一种安全、有效的湿化给氧系统，给患者呼吸气体中加入了充足的热量并能进行高水平的湿化［9］。双加温主动湿化对湿化器和呼吸回路均有加热作用，湿化罐对吸入气体进行加温、加湿，气体经过吸气管路时会因冷凝产生一定的冷凝水，管路内的加热丝会对冷凝水加热，使其蒸发，补充到气体当中。2个测温探头，一个监测湿化罐内的温度，另一个监测吸入端的温度，自动调节温度，避免干冷空气对患者呼吸道的刺激［10］，使吸入气体保持温度33～37℃、相对湿度100%，从而达到较为理想的气道湿化效果。

3.3 2种不同湿化方式的效果比较

人工鼻能在一定程度上提高吸入气体的温度，但提高的温度有限，特别是在外环境气温较低时，加温后的气体温度远远达不到人体正常温度和最佳的温、湿度环境的要求。持续双加温湿化氧疗仪通过温度调节，使湿化罐和吸气管路按一定温度持续加热，吸入气体的温度保持在33～37℃。实验研究证明［11－12］，在氧疗中，吸入气体湿化程度与气体温度成线性关系，吸入气体的温度越高，其湿化程度也越高。

人工鼻冷凝呼出气体水分，而持续双加温湿化氧疗仪使外置灭菌水和吸气管路凝集水蒸发，从而使吸入气体达到饱和湿度，相对湿度接近100%。

表1显示，持续双加温气道湿化方法在气道温度和湿度的控制好于人工鼻。表2显示，在行气管切开术后，持续双加温气道湿化在痰液粘稠度改变方面好于人工鼻湿化，与文献报道［12－13］一致。

3.4 持续双加温湿化的注意事项

在使用双加温湿化氧疗装置的过程中，应及时添加湿化液，保证加温湿化的连续性和湿化效果。警惕恒温调节失灵，一旦调节失灵，不但会导致水温骤升，致呼吸道烫伤、引起喉痉挛等，而且会导致加温不足，达不到加温、加湿的目的。

综上所述，持续双加温湿化能够提供最接近最佳湿度要求的气体，维持重型颅脑损伤患者气道的湿化，防止气道分泌物结痂，维持气道黏膜－纤毛系统正常的生理功能，使痰液粘稠易于咳出或吸出，降低肺部感染概率，对于改善患者气道内环境的效果较人工鼻存在一定优势。另外，双加温的主动加热湿化方法解决了护理人员倾倒冷凝水和频繁更换一次性耗材的问题，减少了护理工作时数。

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