中医辨证施护在重型肝炎患者中的应用效果

冯仕娜 吴兴华 林艳华

重型肝炎是一种比较严重的肝脏疾病，其主要病理特点为大量肝细胞坏死引起肝功能衰竭甚至对生命造成威胁，是导致肝病患者死亡的一个非常重要的原因，其病死率高达50%～70%［1－2］。重型肝炎患者的心理特征比较复杂，生活质量不高，心理负担也比较重，这对疾病的治疗和康复非常不利［3］。中医辨证施护是以中医的基本理论为指导，通过四诊（望、闻、问、切）所收集的资料进行分析，辨清疾病的病因、病位、病性及正邪之间的关系，也就是辨别疾病是何“病”、何“证”，从而确立正确的施护原则和方法［4］。心理舒适护理是指能带给患者直接的心理上的舒适感受，患者在遇到挫折或疾病所致的痛苦时，需要别人的关心，从而产生满意感、安全感、被尊重感［5］。本文旨在探讨中医辨证施护联合心理舒适护理在重型肝炎患者治疗过程中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取在我院接受治疗的重型肝炎患者100例，纳入标准：①患者符合中华医学会传染病与寄生虫病分会和中华医学会肝病学分会联合修订的相关的诊断标准；②住院时间超过3个星期的慢性患者；③患者及其家属同意参加本研究，并签署知情同意书；④中医辨证分型是湿热蕴结、热毒炽盛、寒湿困脾、瘀血阻滞。排除标准：①合并HIV感染；②失代偿期肝硬化；③心功能三级或以上、肾功能不全，血清肌酐水平超过正常值上限的2倍以上。按照随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组各50例。观察组，男28例，女22例，年龄22～53岁，平均年龄（40.5±3.0）岁，病程2～8年；对照组，男30例，女20例，年龄25～55岁，平均年龄（39.8±4.7）岁，病程2～8年。2组年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规护理，包括病情观察、基础护理、饮食护理、消毒隔离等。观察组是在常规护理的基础上，给予中医辨证施护。

1.2.1 湿热蕴结证

主要证候为身目俱黄，黄色鲜如橘皮，心烦，口渴、口苦，胁腹胀满，疼痛，恶心呕吐，不思饮食，小便短赤，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。嘱患者卧床休息，可用菊花枕、夏枯草枕等保健药枕以清肝明目，提高睡眠质量，增加休息舒适度。选用偏寒凉、清淡的食物以清热利湿，多进食新鲜蔬菜和水果，如梨、冬瓜、赤小豆等，忌食辛辣、生冷之品，禁烟、酒。可用茵陈、大枣煎水代茶饮，或服用栀子仁粥等。中药汤剂宜在饭前稍凉服用，50mL／次，呕吐频繁者宜少量多次服用，服药前在舌根滴姜汁以减轻恶心呕吐。中药贴敷的护理：将中药蒲公英30g、茜草30g、牡丹皮30g、苏木30g、败酱草30g、芒硝20g、大黄15 g、黄连10g、冰片3g粉碎研磨之后过200目筛，采用蜂蜜进行调和，贴敷于患者胁肋部和脘腹部，厚度大约6mm，外用荷叶包覆进行固定，每次敷6h，1次／d。

1.2.2 热毒炽盛证

主要证候为身目深黄，壮热烦渴，脘腹胀满，疼痛，呕吐频作，或躁动，尿少，便秘，舌质红绛，苔厚腻而黄，脉弦滑。将患者置于安静病室，绝对卧床休息，加用床挡。密切观察患者的病情，尤其在夜间巡视的时候，对可疑的患者可检测定向力、书写、计算等能力，如患者精神萎靡不振、黄疸突然加深伴有瘙痒，并出现斑疹，多为邪入心营先兆，立即通知医生及时处理。饮食宜少食多餐，进食清凉生津的流质或半流质饮食，忌饱餐和辛辣、肥甘之品，可用蒲公英和茵陈煮水饮用，或用芥菜、茵陈熬粥服用。患者高热烦渴时给予梨汁、藕汁以清热生津。呕吐频作者可暂时禁食，根据医嘱补液或鼻饲。中药汤剂以清热解毒、凉血开窍为主，浓煎，在餐前少量多次凉服。中药灌肠的护理：患者每晚临睡前使用清热利湿的中草药大黄、茵陈、栀子、大青叶、田基黄、仙鹤草、薏苡仁等加水450mL煎至150～180mL，冷却至39～41℃保留灌肠；灌肠前向患者解释灌肠的目的和意义，取得配合；嘱患者先排便、排尿，取左侧卧位，抬高臀部20cm左右，用无菌石腊油润滑18号肛管前端后缓慢从患者肛门插入20～25cm，固定肛管，缓慢注入药液后再注入温开水5～10mL，轻轻拔出肛管，协助患者取右侧卧位或舒适体位，嘱患者尽量保留药液1h以上，如有便意时可深呼吸；在进行护理操作过程中，密切观察患者反应，询问患者的感受，注入药液速度要缓慢。患者皮肤搔痒时，嘱患者不搔抓皮肤，可用苦参煎水外洗或用金银花煎浓汁外涂。

1.2.3 寒湿困脾证

主要证候为神疲乏力，身目俱黄，色晦暗或如烟熏，皮肤瘙痒，畏寒，脘腹痞满，纳少便溏，口淡不渴，舌质淡，苔白腻，脉濡滑。嘱患者卧床休息，密切观察患者的水、电解质、血糖、血钙情况。饭前温服茵陈术附汤，2次／d，以温化寒湿、健脾和胃。饮食以温热为宜，可进食薏仁、扁豆等，用茵陈、附子、粳米、生姜煮粥食用，或食用陈皮山药鸭脯粥以疏肝理气、健脾和胃，忌生冷、油腻、易胀气之品。脘腹不适者选脾俞、胆俞、足三里、三阴交等穴位施予艾条灸，缓解脘腹部不适。施灸期间密切观察患者反应和局部皮肤情况，询问患者感受，防止灼伤，1次／d，10～15 min／次或灸至局部出现红晕。中药热熨护理：利用吴茱萸加粗海盐用文火炒热至60～70℃装入棉质布袋中，在患者腹部或天枢等穴位处来回往返或旋转移动以达散寒止痛、疏肝降逆、助阳止泻的功效。每次治疗15～30min，1～2次／d。中药热熨前可在药熨处涂抹凡士林。中药热熨过程中注意观察患者反应和局部皮肤情况，防止烫伤。

1.2.4 瘀血阻滞证

主要证候为体倦乏力，身目俱黄，色晦暗，形体消瘦，肋下疼痛固定，舌质暗紫或有瘀斑，脉涩或细弦。选膈下逐瘀汤加减煎服，以活血化瘀、软坚通络，汤剂适宜温服。宜选偏温性、细软、营养丰富的食物，如莲子、红枣、泥鳅等具有活血散结、行气、疏肝解郁作用的食物，忌生冷、硬固、油腻之品。痛证者选肝俞、胆俞、血海等穴位施予泻法针灸。施针前解释针灸的目的，以取得患者配合。施针期间密切观察患者反应，询问患者感受，得气后留针10～20 min，告知患者施针期间不能随意活动针刺部位，以防出现弯针等意外。起针后嘱患者多揉按针孔。用金银花甘草液漱口，减轻口腔异味和防止口腔感染。如患者因疼痛难以入睡，出现易醒、早醒等睡眠障碍时，指导患者睡前用热水泡脚或饮热牛奶，也可聆听平淡而悠扬的音乐放松精神，帮助睡眠。护理人员应做到“四轻”，为患者提供一个良好的睡眠环境。

1.2.5 情志护理

重型肝炎患者的临床症状重，治疗时间长，经济负担重，直接影响患者的生活质量甚至患者家庭关系的稳定。患者被隔离，极易出现焦虑、恐惧、悲观、抑郁的心理问题，护理人员应根据患者的不同病因、年龄、文化程度、社会关系、经济情况、心理状态的类型等，采取不同的心理护理措施［6］。对于开朗型患者，鼓励患者保持心情舒畅，情绪稳定，使肝气条达，有利于病情的康复。强调休息和合理饮食对康复的重要性。对于焦虑忧虑型患者，对患者讲述疾病的发生、发展及预后，说明消毒隔离的意义和方法，使其正确认识疾病，消除忧虑和悲观，增强战胜疾病的信心，更好配合治疗、护理。建议患者做深呼吸和全身肌肉放松的训练，发挥自己的想象能力，想象美丽的自然风光，将自己的注意力分散。对于悲观绝望的患者，尽可能地帮助患者建立起战胜困难的信心，消除各种不利因素。根据此类患者的文化程度和对疾病的认识程度，针对性地向患者讲解有关疾病的治疗方法、相关研究进展等，介绍同种疾病不同个体治疗成功的案例，使患者尽快建立战胜疾病的信心，缓解或者消除悲观和绝望的情绪。多倾听患者的感受，设身处地从患者的角度去感受和理解，使患者产生信任感和归属感。对患者使用尊称，对配合完成治疗护理的患者及时表示感谢，同时不在患者面前抱怨或讲丧气话，让患者感受到来自社会的尊重和支持。

1.3 评价指标

①连续护理3周，观察2组的治疗效果。临床治愈：症状、体征消失，并发症治愈，肝功能恢复正常。显效：症状、体征基本消失，并发症治愈，肝功能明显好转，血清总胆红素（TBIL）小于正常值上限的5倍，凝血酶原活动度（PTA）＞40%。有效：症状、体征减轻，并发症明显好转，肝功能好转，TBIL较原值下降50%以上，PTA＞30%。无效：未达到以上标准者［7］。②采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和抑郁量表（HAMD）［8］评价2组患者护理前后的心理情况。采用问卷调查法对患者进行护理满意度调查。满意度分为非常满意、满意、一般、不满意，比较2组患者的护理满意度。护理满意度调查一共发放调查问卷100份，收回100份，有效问卷100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0统计软件进行数据处理，计量测量结果资料采用表示，使用t检验，等级资料采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗效果比较

观察组治疗效果显著好于对照组。见表1。

表1 2组治疗效果比较 例（%）

2.2 2组护理前后HAMA和HAMD评分的比较

护理前，2组HAMA和HAMD评分差异无统计学意义。护理后，观察组的HAMA和HAMD评分均显著低于对照组。见表2。

表2 2组HAMA和HAMD评分比较

表2 2组HAMA和HAMD评分比较

2.3 2组护理满意度比较

观察组护理满意度明显高于对照组。见表3。

表3 2组护理满意度比较 例（%）

3 讨论

重型肝炎病情严重、危急，病死率高，并发症多，治疗难度较大，同时护理问题也相当繁重，这就要求护理人员需要扎实的专科知识［9］。中医辨证施护是以中医的基本理论为指导，通过望、闻、问、切所收集的资料进行分析，辨清疾病的病因、病位、病性及正邪之间的关系，即辨别疾病是何“病”、何“证”，从而确立正确的施护原则和方法［4］。辨证施护与常规护理不同，除了具有一般的基础护理、饮食护理和心理护理外，它还具有“以人为有机整体”的观念为指导思想，结合阴阳辨证、脏腑辨证、湿热辨证等特点，使患者在疾病的不同阶段出现不同证候时能得到有效的护理，所以中医护理方法是因时、因人、因地制宜的。本研究的结果显示，连续护理3周后观察组治疗效果好于对照组，这表明在常规护理的基础上，应用中医辨证施护方法护理重型肝炎患者，能取得良好的治疗效果。如中药保留灌肠，既可在局部发挥通腑排毒的作用，又可经结肠黏膜吸收，直达肝脏并进入体循环起到全身治疗作用；穴位按摩、穴位贴敷、中药热熨等中医护理技术操作均是在体表进行，无侵入性，更加安全，尤其是腹部皮肤筋膜和壁腹膜直接相连，少有脂肪层覆盖，屏障功能减弱，中药贴敷后药物易于穿透，并能迅速渗入脐下分布着的大量血管和淋巴管，可达到明显的效果，而且中药价格低廉，护理操作方便，副反应少，患者无痛苦，是安全有效的治疗方法［8］。重型肝炎患者的胃肠道由于内毒素的刺激局部瘀血，肠道菌群失调，致使大多数的患者出现了相同的消化道症状，如恶心呕吐、不思饮食、便溏等。因此，通过中医的“四诊”和“八纲”等辨证方法判断疾病属于何“证”，重点着眼于“证”的不同，而不是着眼于“病”的不同，根据中医辨证施护“证同护亦同，证异护亦异”的实质所在，分别给予不同的饮食调护，明显改善了患者的胃纳情况。

大多数重型肝炎患者在治疗过程中会伴有神倦乏力、胁腹胀满、不思饮食、恶心呕吐等症状，生活自理能力下降，甚至丧失，需长时间卧床休养，各项生活需求必须依赖于别人，容易形成焦虑、抑郁、悲观、绝望等不良心理情绪，从而经受着生理和心理的双重的巨大的痛苦，对于患者的康复造成非常巨大的阻力［10－11］。本研 究 结 果 显 示，观 察 组 的HAMA和HAMD评分显著低于对照组，观察组的护理满意度显著高于对照组，表明针对患者不同的心理状态进行护理，能够有助于消除患者的不良心理情绪，使患者在接受治疗时充满希望，从而增加战胜疾病的信心，同时也提高了患者的治疗依从性。重型肝炎患者需隔离，一般人会对接触此类患者有所嫌避，如果患者的家属有嫌避的意识，无疑是对患者的一种心理打击，所以患者家属的支持配合对治疗护理非常重要。本研究在对患者家属的支持配合方面的调查工作欠深入，因此，在之后的工作中我们将更深入、细致地把患者家属的配合纳入重点的研究工作当中。

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