四逆散合平胃散治疗功能性妇科盆腔疼痛

郜然然 何芳 崔静宜 张庆文

【摘 要】慢性盆腔疼痛为威胁女性生理和心理健康的一组常见综合征，在临床探索中，张庆文教授以四逆散合平胃散为基本方加减，治疗肝郁脾虚湿滞的功能性妇科盆腔疼痛患者，取得了良好疗效。

【关键词】功能性盆腔疼痛；四逆散；平胃散

慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain，CPP）是指由各种功能性和（或）器质性原因引起的，以骨盆及其周围组织疼痛为主要表现的非周期性、持续达6个月以上，且可能导致相关功能障碍，需药物或手术治疗的一组综合征，是女性最常见症状之一，给患者的健康和生活质量造成严重影响[1]。子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、粘连、盆腔静脉淤血综合征、子宫脱垂和后屈子宫、节育手术均为CPP的常见病因。本病涉及广泛、病因复杂，在功能性疼痛的药物治疗及术后康复阶段，治疗棘手。张庆文教授为成都中医药大学的硕士、博士生导师，在数十年的妇科临床中积累了丰富的临证经验，对于本病，张教授根据病因病机、患者体质及地域气候以四逆散合平胃散为基本方加减，收效显著。笔者有幸侍诊左右，现将老师经验介绍一二。

1 理论渊源

中医认为“女子以肝为先天”，肝主藏血，主疏泄，肝的疏泄功能失常，可导致肝郁气滞。脾主运化、统血，胃为水谷之海，主受纳、腐熟，脾胃同为后天之本，气血生化之源。经络上，肝经绕前阴，抵少腹，夹胃贯膈布胁肋，与前阴、少腹、胃关系紧密[2]。肝郁不通，脾胃虚则不荣，故本病与肝胃密切相关，又因蜀地多湿，常为木郁乘土之证，故我师常以四逆散合平胃散为基本方治疗本病。

四逆散出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》，原治少阴病、四逆之证，是疏肝理脾之祖方。四逆散的主要病机为肝气郁结，气机不利，以致肝胃不调，肝脾不和，故临床上常以此方加味治疗肝气犯胃证。方中柴胡枢转气机，透达郁热；枳实配柴胡升清降浊。调理气机；赤芍、白芍敛阴活血；甘草和中，与芍药同用，可缓急舒挛止痛。平胃散出自宋代《太平惠民和剂局方》，由苍术、厚朴、陈皮、甘草、姜枣组成，具有燥湿运脾、行气和胃之功效，主治湿滞脾胃。二者合用，既可疏肝解郁，又可理气和胃，肝脾同调，实为调气血生化之源，通郁滞嗳阻之气的良配。

2 医案

胡某，女，32岁，2014年8月28日初诊，以宫腔镜术后少腹隐痛1+年就诊。

患者一年前于外院接受宫腔镜下息肉摘除术+分粘术后（具体不详），出现左少腹及左侧腰骶部隐痛，经期无加重。现月经周期第17天，末次月经2014年8月12日，6天干净。月经周期28～29天，经期5～6天，月经量中，色暗红，质稀，夹少量血块，经行略腰酸，偶有乳房胀痛，无痛经等不适。白带（-），无阴痒，无异味。平素纳可，眠差，情绪易怒，口干苦，无怕冷怕热。小便调，大便时干时稀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉细。

辅助检查：血常规：（-）；查体：妇检：外阴：已婚式，发育正常；阴道：畅；宫颈：光滑；子宫：后倾后屈位，常大，无压痛；附件：（-）。诊断：妇人腹痛；辨证：肝郁脾虚湿滞证。拟四逆散合平胃散疏肝健脾，滋肾养血。具体方药如下：苍术10g，厚朴10g，陈皮10g，柴胡10g，酒白芍10g，炒枳壳15g，延胡索10g，炒金铃子15g，制香附15g，五香藤15g，瓜蒌皮10g，甘草3g。服药6剂，日1剂，同时建议患者外科诊治。

二诊，2014年9月18日，患者服药后腹痛缓解。诉已于外科就诊，无异常。现月经周期第9天，末次月经2014年9月10日，6天干净，月经量稍少，色红，夹少量血块，略腰酸，略乳房胀痛。现纳眠可，口干苦，精神情绪佳，二便调。舌淡紫，苔白腻，脉沉。辅助检查：血常规：（-）；阴道B超：子宫前后径3.8cm，内膜厚0.3cm（单层），横切见两个宫腔，肌层回声均匀，未见团块状异常回声。双侧卵巢探及数个小卵泡，最大约1.0×0.8cm。续予四逆散合平胃散加减疏肝解郁，健脾化湿。具体方药如下：柴胡10g，酒白芍10g，甘草3g，建曲15g，苍术15g，藿香10g，陈皮10g，山药15g，鸡血藤20g，菟丝子15g，枸杞子15g，艾叶10g，桂枝10g，广木香10g，炒白术10g，紫石英20g。服药8剂，两日1剂。

后2月复以本法持续治疗，电话随访，腹痛基本消失。

按：CPP的诊断须有骨盆及其周围组织非周期性疼痛的症状，并持续达6个月以上，本案患者初诊时，纳可，眠差，情绪易怒，口干苦，小便调，大便时干时稀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉细。可诊断为肝郁脾虚湿滞证。经辅助检查及查体，排除了患者的器质性病变及炎症表现，故选上方治疗。方中四逆散疏肝理脾，平胃散燥湿运脾，加金铃子散理气止痛，五香藤舒筋止痛，瓜蒌皮化痰利气。可谓止痛与调经并施，标本兼治。我师在临证中视野开阔，考虑病情全面，常言为医者当谨守中医整体观念，注意排除他科病情。本案患者排除了外科疾病，收效显著。清人陈修园在《医生实在易·问证诗》中强调“妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见”，我师在临证时充分考虑患者的月经周期[3]。二诊时，患者处于经后阴长期，月经来潮以后血海空虚，阴血不足，正值蓄养精血的生理阶段，故在疏肝健脾的同时，宜滋肾养精血，以促使阴血恢复。方中，鸡血藤、菟丝子、枸杞子之属补肾益精血，艾叶、桂枝、紫石英温养胞宫，充分体现了治病求本之要旨。

3 体会

在四逆散合平胃散的基础上，仍可随症加减，扩大适用范围。痛甚者可加金铃子散化瘀止痛，瘀重者可加失笑散理气化瘀，气滞者可加香附、郁金、广木香等以助疏肝行气，湿热毒盛者可加红藤、败酱、炒贯众等燥湿清热解毒。现今女性受盆腔疼痛困扰者甚众，望此法能给探索中的妇科临床工作者和正受病痛折磨的患者带来福音。

参考文献

[1]熊艳.慢性盆腔疼痛的治疗与现状[J].按摩与康复医学（中旬刊），2010，l（10）：2-3.

[2]肖承悰.中医妇科临床研究[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2009：39-40.

[3]曾敏慧，赵晓薇，杨可可，等.浅析“妇女尤必问经期”[J].西部中医药，2012，25（12）：29-30.