胆肠吻合术后再次或多次手术的原因和处理研究

吴强

【摘 要】目的：研究分析胆肠吻合术治疗后再次或多次手术的原因及处理措施。方法：择取2013年2月至2014年2月期间在我院接受胆肠吻合术治疗后再次或多次手术的48例患者，回顾性探析其再次或多次手术的原因及处理措施。结果：再次或多次手术的原因包括：癌变、胆总管囊肿、吻合口狭窄、解释复发、肝内结石残留等。本组48例患者中，38例患者恢复良好；6例患者偶有发热、右上腹疼痛，通过抗炎对症治疗得以治愈；2例患者经胆管癌切除术治疗后，由于肝脏及腹腔转移而死亡；2例患者胆管癌恶化死于全身衰竭。结论：不恰当选择胆肠吻合术是造成再次或多次手术的重要原因，临床必须根据患者的实际情况选择适宜的手术方式，确保患者的安全。

【关键词】胆肠吻合术；再次或多次手术；原因；处理

胆肠吻合术是现在临床治疗中应用比较广泛的一种内引流技术[1]，通常治疗效果较好。但由于手术医生对患者手术指征掌握的偏差、操作技巧、术式本身的缺陷等因素，很可能会造成一些患者手术治疗后症状复发，需要进行再次或多次手术。现择取2013年2月至2014年2月期间在我院接受胆肠吻合术治疗后再次或多次手术的48例患者，进一步探析再次或多次手术的具体原因及处理措施，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取2013年2月至2014年2月期间在我院接受胆肠吻合术治疗后再次或多次手术的48例患者，其中22例男性患者，26例女性患者。年龄范围33～77岁，平均年龄（50.36±4.55）岁。其中，既往一次手术史者30例，2次手术史者8例，3次手术史者6例，4次或以上手术史者4例。症状表现包括：右上腹疼痛或不适、家楔形发热、黄疸。

1.2 再次或多次手术的方法

本组2例患者空肠胆囊吻合术患者，进行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术、胆总管切开取石、胆囊切除。6例患者拆除胆总管，进行十二指肠侧吻合术，其中2例患者Oddis 括约肌完好，实施胆总管取石，用T管进行引流，同时对元十二指肠吻合口进行修补；4例患者改为胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。10例患者进行胆管空肠Roux-en-Y吻合术、胆总管囊肿切除术。6例患者原胆肠吻合使用不吸收粗线在吻合口内进行缝合，产生葡萄状结石，并且吻合口比较狭窄，通过清理结石，将原吻合口拆除，进一步扩大吻合口，然后应用可吸收缝线进行缝合，而且在吻合口外打结，以免线头再次产生新的结石。10例患者肝左外叶肝胆管发现结石残留，实施肝左外叶切除术。4例患者一侧有肝胆管开口部位比较狭窄，在近端出现囊状扩张，将狭窄切开，取出结石再进行整形缝合扩大开口，实施肝门部胆管空肠Roux-en-Y吻合术。4例患者左、右肝管分叉部的肝门比较狭窄，将狭窄切开后对宽大的开口进行修剪，实施肝门部胆管空肠Roux-en-Y吻合术。2例患者肝门部胆管空肠吻合口出现严重狭窄，实施狭窄瘢痕切除，同时将出口扩大再次吻合。4例患者空肠胆管部位胆管癌，其中2例患者实施肝门胆管成型空肠Roux-en-Y吻合术及胆管癌切除术；2例患者胆管癌无法实施手术切除治疗，实施左、右胆管硅胶管中引流术。2例患者胆总管空肠Roux-en-Y吻合术治疗后，由于保留胆囊发生胆囊结石，伴有慢性胆囊炎，实施胆囊切除术进行治疗。

2 结果

本组48例患者中，没有再次或多次手术死亡的患者，手术治疗后10例患者发生肺部感染，6例患者出现切口感染，通过抗炎对症治疗后均恢复痊愈出院，没有腹腔感染、胆漏现象的发生。随访8个月发现，6例患者偶有发热、右上腹疼痛症状，通过抗炎对症治疗得以治愈；2例患者经胆管癌切除术治疗后，由于肝脏及腹腔转移而死亡；2例患者胆管癌恶化死于全身衰竭；38例患者恢复良好，没有复发，疗效理想。

3 讨论

胆肠吻合术治疗后，因为改变了原有的生理通路，易反复出现感染、反流等临床并发症，一些患者手术治疗后加之手术操作、原发病等因素，可能产生肿瘤、结石易发、狭窄等临床并发症，需要再次或多手术治疗。胆肠吻合术治疗后再次手术的主要原因包括[2-3]：①遗留重要病变，或是有结石残留。吻合口上方有先天性胆管扩张症、胆管狭窄、胆管结石等情况需要再次或多次手术进行治疗。②结石再生或复发。③吻合口狭窄。导致吻合口狭窄的主要原因是吻合口血运状况较差；吻合口周围出现炎症；吻合技术或材料选择不正确；反流性胆管炎引起吻合口周围炎症，或是纤维增生；医源性胆管损伤，特别是电热伤。④术式选择不正确，伴有临床并发症。⑤胆管肿瘤，或胆管癌。

避免或减少胆肠吻合术实施再次或多次手术的处理措施[4-5]：①严格掌握胆肠吻合术的手术指征，尽可能避免不必要的胆肠吻合术。②尽量完全处理吻合口上方存在的胆管结石及狭窄。肝内的胆管结石不能彻底取出的患者，应该选择T管引流，手术治疗后应用纤维胆道镜进行取石。盲目实施胆肠吻合术，企图利用胆肠吻合术将残余结石排出的想法，通常是事与愿违。对于肝内胆管多发结石、肝门部胆管开口狭窄的患者，可选择肝总管横断处理，将远端关闭，对狭窄的胆管进行切开处理整形后让左肝管、右肝管以及肝总管形成一个比较大的肝胆管切口。扩大吻合口后进行空肠端侧吻合术。胆总管囊肿很容易并发感染，甚至癌变，单纯囊肿、空肠实施Roux-en-Y吻合术是再次或多次手术治疗的主要原因。③提高胆肠吻合术、重建治疗的技术。加强胆肠吻合术、重建术改进的重视，例如狭窄瘢痕化的胆管，应该充分切开整形，并且合理设置游离肠袢，侧重粘膜对粘膜的缝合，以防张力性吻合，尽可能应用可吸收缝线，通过一层间断缝合，有效控制针距，降低狭窄、梗阻以及结石复发的可能，减少再次或多次手术的几率。否则，手术操作动作粗糙会引起吻合口狭窄，不合理设置游离空肠袢均会导致粘连、梗阻、内疝的发生，吻合口中残留大量不吸收缝线导致结石再生，这些均会对胆肠吻合术的治疗效果造成影响，以至于再次或多次手术。为了防止吻合口狭窄的发生，除了吻合口应该宽大外，还需要注意吻合口血供、手术操作要准确、轻柔。④加强其他必要的防反流措施。 （下转至第68页）

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胆管空肠Roux-en-Y吻合术的主要优点包括没有张力、吻合口大小没有限制、空肠袢具有较大的自由移动范围等，是现阶段临床治疗中应用较为广泛的一种胆道内引流技术。需要注意的是必须严格掌握手术指征，消除胆管狭窄，彻底取尽结石，吻合口较大，积极预防胆道结石的再发。提高胆肠吻合术的技巧，切除胆总管囊肿，避免或降低再次或多次手术的风险。根据患者的实际情况选择适宜的手术方式，确保患者的安全。

参考文献

[1]李绍强，赖佳明，梁力建，等.胆肠吻合术在治疗肝胆管结石中的作用[J].中华肝胆外科杂志，2011，10（11）：739-742.

[2]刘颖斌，彭淑牖.胆肠吻合术后再次或多次手术的原因和处理[J].中国实用外科杂志，2011，26（3）：165-167.

[3]陈智，黄长玉，蔡欣然，等.肝胆管结石胆肠吻合术后再手术原因浅析[J].肝胆外科杂志，2011，14（6）：420-422.

[4]时吉庆，侯玲，罗伟，等.胆肠吻合术后再次手术原因分析及处理[J].肝胆外科杂志，2012，20（4）：274-275.

[5]罗永香，郑达武，陈尔英，等.胆肠吻合术后再手术的原因及预防[J].右江民族医学院学报，2011，11（3）：301-302.