PICCO监测技术在感染性休克液体复苏中的应用

向怒涛，申 永

（眉山市人民医院ICU，四川620010）

PICCO监测技术在感染性休克液体复苏中的应用

向怒涛，申 永

（眉山市人民医院ICU，四川620010）

目的探讨脉搏轮廓温度稀释连续心排血量（PICCO）监测技术在指导感染性休克液体复苏即早期目标导向治疗（EGDT）中的临床应用价值。方法选择2012年6月至2014年6月该院收治的感染性休克患者35例，根据是否采用PICCO监测技术分为对照组（15例）和治疗组（20例）。治疗组在PICCO监测技术指导下进行EGDT，对照组采用常规治疗及中心静脉压监测进行EGDT。观察两组患者达到EGDT所需时间，复苏后氧合指数[动脉血氧分压（PaO2）/吸入氧气分数（FiO2）]、乳酸、血糖及pH值。结果治疗组、对照组达到EGDT所需时间分别为（4.8±1.6）、（8.9±1.5）h，达EGDT目标时PaO2/FiO2分别为（366.7±45.6）、（310.9±45.3）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），乳酸分别为（4.8±1.2）、（5.7±1.3）mmol/L，血糖分别为（12.5±2.1）、（14.1±2.6）mmol/L，多脏器功能障碍综合征发生率分别为30.0%（6/20）、80.0%（12/15），病死率分别为35.0%（7/20）、66.7%（10/15），两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论PICCO监测技术容量性指标能准确、可靠地评估患者容量状态，对指导感染性休克患者进行EGDT具有重要价值。

休克，脓毒性/治疗；多器官功能衰竭；危重病人医疗；复苏术；心排血量

严重感染及其相关的感染性休克和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是当前重症监护病房（intensive care unit，ICU）主要的死亡原因，是危重症医学面临的主要焦点及难点。目前，公认的早期目标导向治疗（early goal-directed therapy，EGDT）的液体复苏是感染性休克重要的循环支持手段之一，早期有效的EGDT是成功救治感染性休克的关键。近年来，随着脉搏轮廓温度稀释连续心排血量（pulse-induced contour cardiac output，PICCO）监测技术特别是第2代PICCO在临床的广泛应用，心指数（cardiac index，CI）、全心舒张末期容积指数（global end-diastolic index，GEDI）、血管外肺水指数（extravascular lung water index， EVLWI）、肺血管通透性指数（pulmonary vascular permeability index，PVPI）、平均动脉压（mean arterial blood pressure，MAP）、全身血管阻力指数 （systemic vascular resistance index，SVRI）、胸内血容积指数（intrathoracic blood volume index，ITBVI）、每搏输出量变异（roke volume variation，SVV）等已成为指导感染性休克治疗的重要指标[1-3]。本院对收治的20例感染性休克患者应用第2代PICCO指导EGDT，收到较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年6月至2014年6月本科收治的感染性休克患者35例，均符合感染性休克诊断标准[4]。其中男22例，女13例；年龄36～85岁。消化道穿孔合并弥漫性腹膜炎17例，其中胃溃疡穿孔5例，阑尾坏死穿孔8例，结肠肿瘤穿孔4例；重症肺炎11例，急性化脓性胆管炎5例，多发性骨折2例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 35例患者收入ICU明确感染性休克诊断后立即进行EGDT，根据患者是否采用PICCO监测技术分为治疗组（20例）和对照组（15例）。治疗组在PICCO监测技术指导下进行EGDT，监测GEDI、ITBVI、EVLWI等作为液体管理指标，监测CI、GEDI、EVLWI、PVPI、MAP、SVRI等作为EGDT的依据。对照组采用常规治疗及中心静脉压监测进行EGDT。除此之外，所有患者均常规进行病因处理、抗感染、维持电解质酸碱平衡、营养支持及对症治疗等。两组患者早期复苏目标：（1）中心静脉压8～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（2）MAP≥65 mm Hg；（3）尿量大于等于0.5 mL/（kg·h）；（4）中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度大于或等于70%。

1.2.2 观察指标 记录两组患者达到EGDT所需时间及复苏后相关参数包括动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）/吸入氧气分数（fraction of inspired oxygen，FiO2）、乳酸、血糖、pH值等。观察两组患者在ICU治疗期间MODS发生率及病死率。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者达到EGDT所需时间及相关参数比较治疗组达到EGDT所需时间短于对照组，PaO2/FiO2高于对照组，乳酸值和血糖值低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者达到EGDT所需时间及相关参数比较（±s）

表1 两组患者达到EGDT所需时间及相关参数比较（±s）

注：-表示无此项。

组别n 达EGDT时间（h）PaO2/FiO2（mm Hg）乳酸（mmol/L）血糖（mmol/L） pH对照组治疗组15 20 t P --8.9±1.5 4.8±1.6 11.301＜0.05 310.9±45.3 366.7±45.6 11.989＜0.05 5.7±1.3 4.8±1.2 3.513＜0.05 14.1±2.6 12.5±2.1 3.660＜0.05 7.1±0.2 7.2±0.3 1.143＞0.05

2.2 两组MODS发生率、病死率比较 治疗组MODS发生率[30.0%（6/20）]、病死率[35.0%（7/20）]均低于对照组[（80.0%（12/15）、66.7%（10/15）]，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

感染性休克是临床常见急危重症，因为细菌尤其是革兰阴性菌及细菌毒素作用导致有效循环不足，严重影响组织灌注。EGDT是治疗该类患者的重要环节，而EGDT需要在精确的监测和管理下进行。PICCO综合了经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术，可用于感染性休克EGDT的血流动力学监测和容量管理，可使大多数患者无需放置肺动脉导管。

本院应用的是第2代PICCO监测技术，其监测的容量指标受正压通气及心肺顺应性改变的影响较小。有研究表明，CI、GEDI、EVLWI、PVPI、MAP、SVRI、ITBVI、SVV等指标能准确反映患者对容量复苏的反应[5]。尤其是GEDV、ITBVI和EVLWI等指标对休克患者的容量复苏、液体管理、利尿剂的应用及疗效判断具有指导意义。

本研究发现，治疗组患者6 h内达到EGDT，与类似报道相同[6]；而对照组平均用了8.9 h。这为早期改善组织循环，减轻组织缺血、缺氧及阻滞其发生进一步病理生理变化创造了条件。另外在达到EGDT时对照组PaO2/FiO2明显低于治疗组，与相关报道相符[7-8]。因为 PaO2/FiO2反映肺换气功能，所以，对照组氧合指数低说明肺换气功能较治疗组差，但不排除对照组患者肺水肿或急性肺损伤较治疗组严重的原因。本研究同时对两组患者达到EGDT时乳酸、血糖及pH值进行了监测、比较，结果显示，治疗组患者乳酸和血糖2项指标均优于对照组。表明在PICCO监测技术指导下的EGDT确实能更好地改善组织灌注，促进组织血液循环和氧供，减轻继发损伤。

临床应用中作者体会到，因为PICCO监测技术在传统监测方法的基础上增加了肺组织内液体容量和胸腔血容量指标，正是通过对这2项指标的监测可以快速、准确地反映体内液体变化，据此可更科学、适时地调整EGDT方案及更合理地进行复苏期间药物管理，从而更好地避免液体量的不足或输入过多，减轻或减少治疗方案不足而导致的并发症，提高救治成功率，与文献[9-10]研究结果一致。本研究结果显示，治疗组MODS发生率和病死率均明显低于对照组，进一步表明PICCO监测技术在感染性休克EGDT监测、管理中的重要作用。与徐佳宁等[11]和王秋卉等[12]报道，MODS发生率和病死率组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）的结果不同，原因可能在于他们观察的是转出ICU后的长期治疗结果，而本研究仅观察ICU期间的治疗结果，这也说明PICCO监测技术对危重期救治具有显著作用。

总之，PICCO监测技术用于指导感染性休克患者进行EGDT，能迅速、准确地评估患者容量状态，快速达到复苏目标并纠正血流动力学异常，避免补液过多、过快或不足，降低并发症发生率。对指导感染性休克患者进行EGDT具有重要价值。

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[12]王秋卉，严洁，严正，等.脉搏指数持续心输出量监测在感染性休克患者液体复苏中的应用[J].中国临床保健杂志，2011，14（6）：592-595.

Application of PICCO monitoring technology in fluid resuscitation of infectious shock

Xiang Nutao，Shen Yong
（ICU，Meishan Municipal People′s Hospital，Sichuan 620010，China）

ObjectiveTo explore the clinical application value of pulse-induced contour cardiac output（PICCO）moni toring technology in guiding the fluid resuscitation of infectious shock，i.e.，early goal-directed therapy（EGDT）．Methods35 cases of infectious shock in our hospital from June 2012 to June 2014 were selected and divided into the control group（15 cases）and the treatment group（20 cases）.The treatment group was performed EGDT under the PICCO monitoring technology，while the control group adopted the conventional treatment and was conducted EGDT under central venous pressure（CVP）monitoring.The time for reaching EGDT，oxygenation index after resuscitation（PaO2/FiO2），lactic，glucose and PH values were observed in the two groups.ResultsThe time for reaching EGDT in the treatment group and the control group was（4.8±1.6）h and（8.9±1.5）h respectively，PaO2/FiO2for reaching the EGDT target was（366.7±45.6）mmHg and（310.9±45.3）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），lactic acid levels were（4.8±1.2）mmol/L and（5.7±1.3）mmol/L respectively，blood glucose levels were（12.5±2.1）mmol/L and（14.1±2.6）mmol/L respectively，and pH values were（7.2±0.3）and（7.1±0.2）respectively.The occurrence rates of multiple organ dysfunction syndrome（MODS）in the treatment group and the control group were 30.0%（6/20）and 80.0%（12/15），the mortality rates were 35.0%（7/20）and 66.7%（10/15）respectively，the differences between the two groups were statistically significant（P＜0.05）.ResultsThe capacity indicators of PICCO monitoring technology can accurately and reliably assess the patient′s capacity status and have an important value to the guidance for conducting EGDT in the patients with infectious shock.

Shock，septic/therapy；Multiple organ failure；Critical care；Resuscitation；Cardiac output

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.17.007

A

1009-5519（2015）17-2588-02

2015-06-11）

向怒涛（1963-），男，四川眉山人，副主任医师，主要从事重症医学临床工作；E-mail：xnt2009@sina.com。