鼻内窥镜手术中天麻素与瑞芬太尼控制性降压治疗的前瞻性随机对照研究

章建平，方华Δ，张竞超，章放香，王泉云，王儒蓉

(1.贵州省人民医院 麻醉科，贵州 贵阳 550002；2.四川大学华西医院 麻醉科，四川 成都 610041)



鼻内窥镜手术中天麻素与瑞芬太尼控制性降压治疗的前瞻性随机对照研究

章建平1，方华1Δ，张竞超1，章放香1，王泉云2，王儒蓉2

(1.贵州省人民医院 麻醉科，贵州 贵阳 550002；2.四川大学华西医院 麻醉科，四川 成都 610041)

目的 比较鼻内窥镜手术中天麻素和瑞芬太尼控制性降压的临床效果、术后疼痛及并发症的变化。方法 80例接受鼻内窥镜手术治疗的患者随机分为天麻素组(G组)和瑞芬太尼组(R组)，每组40例。2组患者采用异丙酚2 mg/kg麻醉诱导插管，术中吸入七氟烷维持麻醉。G组先单次2 mg/kg静脉注射天麻素后再以20 mg/kg持续静脉输注，R组患者靶控持续静脉输注瑞芬太尼3～4 ng/mL，维持平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)60～70 mmHg。记录术中血流动力学指标、术中情况、术后疼痛及不良反应。结果 2组术中控制性降压均效果良好。术后R组MAP和心率均高于G组(P<0.05)。2组术野质量评分差异无统计学意义。G组术后疼痛评分均明显低于R组(P<0.05)。G组发生寒颤病例数、使用止吐剂和止痛剂病例数明显少于R组(P<0.05)。结论 术中输注天麻素和瑞芬太尼复合吸入七氟烷控制性降压可以为鼻内窥镜手术提供满意的手术条件。术中使用天麻素较瑞芬太尼具有术后镇痛效果好、术后恶心呕吐及寒颤发生率低等优点。

鼻内窥镜手术；天麻素；瑞芬太尼；控制性降压

鼻内窥镜手术中需要进行控制性降压以提供清晰的手术视野，血管扩张剂(硝普钠、尼卡地平及硝酸甘油)及高浓度的强效吸入性麻醉剂(氟烷、异氟烷和七氟烷)已用于鼻内窥镜手术中控制性降压[1-3]。瑞芬太尼用于鼻内窥镜术中控制性降压也可提供满意的手术视野，但术中持续静脉输注瑞芬太尼可能引起术后痛觉增敏[4-5]。天麻素是一种具有镇静、镇痛及抗交感作用的中药有效成分,虽然天麻素已作为一种血管扩张剂用于临床高血压患者降压治疗[6-7]，但仍未见天麻素应用于围手术期中控制性降压的研究报道。因此，本研究观察鼻内窥镜手术期间使用天麻素和瑞芬太尼控制降压后的临床效果、术后疼痛及并发症的变化情况。

1 资料与方法

1.1 患者一般资料及分组 选择2014年8月～2015年1月贵州省人民医院80例需要在全身麻醉下进行鼻内窥镜手术治疗的成人患者，美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)评分I级～II级，年龄20～65岁，采用密封信封法将患者随机分为天麻素(简称G组)和瑞芬太尼组(简称R组)[本研究预试验中，麻醉恢复期间G组9例患者中有3例(33%)及R组11例患者中有7例(64%)需要静脉注射药物缓解疼痛。根据预试验结果，本研究计算出各组样本量大小为40例(α=0.05，β=0.2)时2组患者中需要静脉注射药物缓解疼痛的例数才能达到80%检验效能及30%的统计学差异]，每组40例。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患者均签署的书面知情同意书。其中既往有对本研究药物有过敏反应病史、滥用阿片类药物病史、长期服用钙通道阻滞剂、阿片类药物和非甾体类消炎药治疗慢性疾病病史、合并肾脏、肝脏、心血管疾病、神经肌肉疾病及房室传导阻滞的患者不入选本研究病例。

1.2 麻醉与监测方法 2组患者均未术前用药，采用MP5型多功能监护仪(PHILIPS公司，美国)监测呼气末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)、呼气末七氟醚浓度(end-tidal concentration of sevoflurane，CETSev)、脑电双频指数 (bispectral index score，BIS)、平均动脉压(mean artery pressure，MAP)及心率(heart rate，HR)。麻醉诱导采用2 mg/kg丙泊酚静脉注射，术中采用SY-1200型输液泵系统(浙大医学仪器有限公司，中国)持续静脉输注天麻素和瑞芬太尼。R组患者采用Minto模型靶控输注瑞芬太尼，首先麻醉诱导时静脉注射瑞芬太尼4 ng/mL，术中靶控输注瑞芬太尼效应室浓度达到3～4 ng/mL。依据参考文献[6-7]及本研究预试验结果，G组患者麻醉诱导期间静脉注射2 mg/kg天麻素注射液(批号为：H20066464，上海现代哈森药业有限公司，200 mg/支)后持续静脉输注20 mg/kg天麻素注射液至手术结束。眼睑反射消失后手控通气并吸入8%七氟醚，0.6 mg/kg罗库溴铵静脉注射2 min后气管插管，Aestiva 3000麻醉机(Datex-Ohmeda公司，美国)正压通气，术中持续吸入氧气2 L/min和七氟醚维持麻醉深度BIS值40～60，PETCO2维持于35～40 mmHg， MAP保持60～70 mm Hg[8-9]。手术期间静脉滴注乳酸钠林格注射液，当术中MAP及HR升高超过术前值20%提示麻醉深度不足时单次静脉注射1 μg/kg芬太尼，MAP低于60 mmHg或出现心动过缓时静脉注射麻黄素5 mg或阿托品0.5mg，失血量超过500 mL时输注红细胞悬液。术毕停用七氟醚及天麻素和瑞芬太尼。

1.3 指标采集 分别于麻醉诱导前、气管插管前、气管插管后5、15、30、60、90、120 min、气管拔管前及气管拔管后监测记录MAP、HR、CETSev和BIS值。术中记录失血量、输液量及控制性降压的持续时间。术毕患者返回麻醉后恢复室(post-anaesthesia recovery room，PAR)后采用改良Aldrete评分法[10]每15 min评估1次，评分达到出室标准才能返回病房。麻醉恢复期间，由1名不了解试验分组情况的麻醉护士观察记录患者术后疼痛反应及出现的不良反应(PONV及寒颤)。采用100 mm视觉模拟量表(VAS，0～100)[9]评估术后疼痛反应和术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)。VAS为30时静脉注射100 mg曲马多缓解疼痛及静脉注射10 mg胃复安止吐。

2 结果

2.1 患者一般资料和术中情况比较 2组患者的年龄、性别、体质量、身高、手术时间、麻醉时间、失血量、输液量及控制性降压时间组间比较差异均无统计学意义。2组患者术中均未使用麻黄素、阿托品、芬太尼及未输注红细胞悬液。见表1。

表1 2组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of patients’ general information in both ±s，n=40)

2.2 MAP和HR变化 麻醉诱导前至气管插管后120 min期间各时间点G组与R组MAP和HR变化差异均无统计学意义，气管拔管后各时间点G组MAP和HR均低于R组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者MAP及HR的比较Tab.

**P<0.01，与R组比较，compared with group R

2.3 CETSev和BIS值变化 麻醉诱导前至气管插管后120 min期间各时间点G组与R组麻醉深度BIS值变化差异均无统计学意义，气管插管后15～120 min期间各时间点R组CETSev明显高于G组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者CETSev和BIS的比较Tab.3 Comparison of CETSev and BIS in two groups ±s，n=40)

**P<0.01，与R组比较，compared with group R

2.4 PAR期间各指标变化 2组术野质量评分、PAR评分及PAR滞留时间差异无统计学意义。G组PONV VAS及疼痛VAS均明显低于R组(P<0.01)。G组发生寒颤病例数、使用止吐剂和止痛剂病例数明显少于R组(P<0.01)。见表4、5。

指标G组R组PAR评分 即刻7.2±1.36.9±1.8 15min8.8±1.98.4±1.5 30min9.4±0.99.5±1.8F组间(P)0.03(0.8560)F时间(P)56.05(<0.0001)F交互(P)4.24(0.0155)术后疼痛评分(VAS)(mm) 即刻37.6±15.1**43.6±14.5 15min36.9±16.3**54.8±17.3 30min34.4±17.5**52.5±13.9F组间(P)42.16(<0.0001)F时间(P)4.65(0.0105)F交互(P)5.53(0.0045)PONV(VAS)(mm)14.5±5.8**30.1±8.2t(P)9.82(<0.0001)

**P<0.01，与R组比较，compared with group R

表5 2组患者使用止吐剂、镇痛剂、寒颤、PAR滞留时间及术野质量评分的比较(n=40)Tab.5 Comparison of using antiemetic and analgesic, shivering,PAR duration and scores of surgical field quality in two groups(n=40)

**P<0.01，与R组比较，compared with group R

3 讨论

鼻内窥镜手术中控制性降压治疗主要适用于减少术中失血和避免术中过多输血[9]。鼻内窥镜手术要求提供清晰的手术视野，特别是术中手术区域渗血将模糊手术视野，增加手术难度。本研究参照文献[11]，术中控制MAP 60～70 mmHg范围。研究表明，天麻素可作为临床中镇静和镇痛治疗的辅助用药[6-7]。此外，天麻素注射液还可以降低老年难治性高血压患者的血压,且其降低收缩压的作用相对较强[6-7]。而本研究结果表明，鼻内窥镜术中输注天麻素同样可作为血管扩张剂用于控制性降压以减少术中出血。本研究在术中输注天麻素和瑞芬太尼进行控制性降压后手术视野清晰，绝大部分患者术野质量评分为3～5分，说明术中输注天麻素及瑞芬太尼达到的麻醉深度及控制性降压程度为手术操作提供良好条件。但术中输注瑞芬太尼可能引起术后痛觉过敏及术后寒颤，造成术后疼痛管理困难[12]。本研究中R组患者气管拔管后MAP和HR均显著高于G组，24例(60%)患者需要使用止痛剂曲马多治疗；与此同时，G组患者术后寒颤发生率明显低于R组。

本研究中采用复合吸入七氟醚维持全身麻醉，其结果发现气管插管后15～120 min期间各时间点G组CETSev明显低于R组，说明天麻素能够减少术中麻醉剂七氟醚的吸入量，提示围手术期输注天麻素上具有一定程度的麻醉增效作用。围手术期持续吸入七氟醚具有降低气道高反应性、麻醉诱导平稳及苏醒迅速等特点，虽然七氟醚具有轻微的降低血压作用，但吸入七氟醚可能引起PONV[8]，影响术后恢复并延长平均住院日。鼻内窥镜手术PONV的发生率约为45%[13]，瑞芬太尼对PONV无明显影响[14]。本研究还观察到G组的PONV的发生率明显低于R组，提示与天麻素可能通过减少手术中七氟醚吸入量而降低PONV的发生率，有益于患者术后恢复。

综上所述，鼻内窥镜手术中天麻素和瑞芬太尼分别复合吸入七氟醚全身麻醉均可产生相似的术中情况和血流动力学变化。恢复期间各项指标变化说明，围手术期输注天麻素较瑞芬太尼更有利于减少术后疼痛、寒颤及PONV事件的发生率。

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(编校：王俨俨)

Prospective randomized controlled study between gastrodin and remifentanil for controlled hypotension in endoscopic sinus surgery

ZHANG Jian-ping1, FANG Hua1Δ, ZHANG Jing-chao1, ZHANG Fang-xiang1,WANG Quan-yun2, WANG Ru-rong2

(1.Department of Anesthesiology, Guizhou Provincial People’s Hospital, Guiyang 550002, China; 2.Department of Anesthesiology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

ObjectiveTo compare the changes in postoperative pain, complications and clinical effect between gastrodin and remifentanil for controlled hypotension in endoscopic sinus surgery.MethodsEighty patients undergoing endoscopic sinus surgery were enrolled in the study.Patients were randomized into two groups of 40 to receive gastrodin (Group G) or remifentanil (Group R) infusion.Two groups were administered with propofol of 2 mg/kg to induce anaesthesia, which was maintained using sevoflurane.Group R received a continuous infusion of remifentanil titrated between 3 and 4 ng/mL using target-controlled infusion, whereas Group G received an i.v.gastrodin bolus of 2 mg/kg followed by a 20 mg/kg continuous infusion to maintain a mean arterial pressure (MAP) between 60 and 70 mmHg.Haemodynamic variables, surgical conditions, postoperative pain, and adverse effects, such as postoperative nausea and vomiting (PONV) and shivering were recorded.ResultsControlled hypotension was well maintained in both groups.MAP and heart rate were higher in Group R than Group G after operation(P<0.05).Surgical conditions scores were not different between two groups.Postoperative pain scores were significantly lower in Group G than Group R (P<0.05).Shivering and the use of antiemetic and analgesic drugs were also less frequent in Group G than Group R (P<0.05).ConclusionsBoth gastrodin and remifentanil when combined with sevoflurane provides adequate controlled hypotension and proper surgical conditions for endoscopic sinus surgery.However, patient administered gastrodin has a more favourable postoperative course with better analgesia and less shivering and PONV.

endoscopic sinus surgery; gastrodin; remifentanil; controlled hypotension

贵州省卫生厅基金(gzwkj2010-1-006)；贵州省科技厅基金(黔科SY字[2012]001号)

章建平，女，硕士在读，主治医师，研究方向：临床麻醉学，E-mail：zhangjianping666@126.com；方华，通讯作者，男，博士，副教授，研究方向：麻醉学，E-mail：fanghua816@163.com。

R651.2

A

1005-1678(2015)05-0084-04