丁苯酞注射液对动脉瘤性蛛网膜下腔出血脑血管痉挛患者血清神经特异性烯醇酶、C-反应蛋白及脂肪酸结合蛋白水平的影响

郑树法，姚培森，黄小芬， 余良宏，王伟，康德智Δ

(1.福建医科大学附属第一医院 神经外科，福建 福州 350005；2.福建医科大学附属第一医院 神经内科，福建 福州 350005)



丁苯酞注射液对动脉瘤性蛛网膜下腔出血脑血管痉挛患者血清神经特异性烯醇酶、C-反应蛋白及脂肪酸结合蛋白水平的影响

郑树法1，姚培森1，黄小芬1， 余良宏1，王伟2，康德智1Δ

(1.福建医科大学附属第一医院 神经外科，福建 福州 350005；2.福建医科大学附属第一医院 神经内科，福建 福州 350005)

探讨丁苯酞注射液对动脉瘤性蛛网膜下腔出血脑血管痉挛患者血清神经特异性烯醇酶、C-反应蛋白及脂肪酸结合蛋白水平的影响。方法 收集福建医科大学附属第一医院神经外科收治的动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后脑血管痉挛患者90例，分为对照组和实验组，每组各45例，对照组给予尼莫地平和“3H”疗法等常规动脉瘤治疗方法，实验组在对照组的基础上静脉使用丁苯酞注射液。比较患者治疗前后经颅多普勒(transcranial doppler， TCD)血流参数、血清神经特异性烯醇酶(neuron specific enolase，NSE)、脂肪酸结合蛋白(fatty acid binding protein，FABP)、 C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。结果 实验组患者与对照组相比大脑中动脉血流痉挛参数明显改善(P<0.05)；实验组患者治疗后的血清NSE、CRP、FABP水平较低(P<0.05)；实验组患者与对照组比较其脑梗死率较低(P<0.05)。结论 丁苯酞注射液能够显著降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血脑血管痉挛患者血清NSE、CRP以及FABP水平，改善脑部血流，是治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血脑血管痉挛患者的一种有效的联合疗法。

丁苯酞注射液；脑血管痉挛；神经特异性烯醇酶；C-反应蛋白；特异性烯醇酶；脂肪酸结合蛋白

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是一种严重的脑血管意外，脑血管痉挛(cerebral vasospasm，CVS)作为aSAH最常见的并发症之一，也是aSAH患者最常见的死亡原因之一[1]。CVS的发生机制尚不十分明确，多数学者认为CVS可能是多因素共同作用导致脑血管收缩作用的增强和舒张作用的减弱。目前临床上最用于治疗CVS的药物为尼莫地平，也被证实是有治疗效果的，近年来的大多数的研究也似乎支持这一点。但尼莫地平对部分CVS患者并没有效果，这使人们寻找其他更加有效的治疗方法。丁苯酞对于治疗急性缺血性脑血管病具有较好疗效[2]，对降低神经功能缺失程度等多个环节上都能够发挥很好的作用。研究表明丁苯酞能够改善线粒体功能[3]，抑制谷氨酸释放，提高前列环素的水平[4]，对于降低脑梗死的面积，改善局部微循环，减轻脑水肿等方面具有显著的作用。本研究通过观察丁苯酞注射液对动脉瘤性蛛网膜下腔出血CVS患者痉挛血管血流的影响，检测治疗前后患者血清神经特异性烯醇酶、C-反应蛋白及脂肪酸结合蛋白水平，初步探讨丁苯酞注射液治疗aSAH CVS患者的相关机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集福建医科大学附属第一医院神经外科2005年6月～2015年6月收治的90例aSAH CVS患者，随机分为实验组和对照组。其中实验组45例，男性25例，女性20例，平均年龄(55.43±7.25)岁；对照组45例，男性24例，女性21例，平均年龄(54.63±7.37)岁。所有患者均经颅脑CT确诊明确为SAH，颅脑CT血管造影(CT angiography，CTA)或数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)明确诊断为aSAH及CVS，符合《动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南(ASA/AHA2012版)》[5]中关于aSAH及CVS的诊断标准，2组患者一般资料相比差异无统计学意义，具有可比性，确诊为动脉瘤的入组患者予行手术夹闭治疗。

纳入标准：患者年龄在35～75岁，均在发病24 h内住院，均为首次因aSAH住院治疗，Hunt-Hess标准分级为II～III级，入院后经CTA或DSA确诊为前循环aSAH，于入院后48h内行翼点或眶上锁孔开颅动脉瘤夹闭术，术后常规行颅脑CTA或DSA确诊为aSAH和CVS。所有患者均符合《动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南(ASA/AHA2012版)》中CVS诊断标准，所有入组患者均同意进行实验措施，并签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会批准。

排除标准：排除妊娠期以及哺乳期的妇女；排除有心、脑、肝、肾等重要脏器疾病的患者；排除有糖尿病及恶性肿瘤的患者；排除患有精神疾病以及不愿接受试验措施的患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：所有入组患者予行翼点或眶上锁孔开颅动脉瘤夹闭术，术后常规复查颅脑CTA或DSA结合患者的临床表现确诊为aSAH和CVS，术后对照组给予尼莫地平注射液(德国 Bayer Vital GmbH，注册证号：H20090578)30 mg/天，持续静脉泵入，同时予采取“3H(即高血压、高血容量、血液稀释法)”疗法及腰椎穿刺术释放血性脑脊液等一系列常规综合治疗措施。

实验组患者在对照组治疗方案的基础上给予丁苯酞氯化钠注射液(石药集团恩必普药业有限公司，国药准字H20100041，100 ml：丁苯酞25 mg与氯化钠0.9 g)静脉滴注，12 h/次，2组患者均连续治疗7天(2组均不与抗血小板药物、脑保护剂及其它治疗CVS的药物合并使用)。

1.2.2 检测指标及方法

① 患者经颅多普勒(transcranial doppler, TCD)大脑中动脉血流参数指标检测：所有入组患者用以色列RIMED Digi-Lite TCD彩色经颅多普勒系统于手术前、后1 h、7 d及14 d进行检查，检查时患者取平卧位，探头置于患者的颞部，探测双侧大脑中动脉的血流速度。TCD的CVS诊断标准：血流速度加快超过正常值上限(大脑中动脉>120 cm/s，大脑前动脉>90 cm/s)。

② 患者血清神经特异性烯醇酶(neuron specific enolase，NSE)、脂肪酸结合蛋白(fatty acid binding protein，FABP)水平检测：所有入组患者于手术前、后1 h、7 d及14 d清晨空腹采集静脉血，离心后取上清，在-20 ℃条件下保存待检，采用酶联免疫吸附法，严格按照试剂盒操作检测患者血清NSE及FABP水平。试剂盒购于上海歌凡生物科技有限公司。

③ 患者血清C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平检测：所有入组患者治疗前后于手术前、后1 h、7 d及14 d清晨空腹采集肘静脉血，进行CRP水平测定，检测方法采用散射比浊法，严格按照操作步骤检测患者血清CRP水平。试剂盒购于武汉博士的生物技术有限公司。

④ 脑梗死发生率：术后2周复查颅脑MRI明确是否有痉挛区域脑梗死，对比2组脑梗死发生率。

2 结果

2.1 大脑中动脉血流参数比较 治疗前2组患者大脑中动脉血流参数比较差异无统计学意义；治疗后患者大脑中动脉血流参数指标均降低(P<0.05)，与同一时间点对照组相比，实验组患者的大脑中动脉血流参数较低，血流明显改善(P<0.05)。 见表1。

表1 治疗前后患者大脑中动脉血流参数水平比较±s)

#P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；*P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treatment

2.2 治疗前后NSE水平比较 治疗前2组患者NSE水平比较差异无统计学意义；治疗后患者的NSE水平下降(P<0.05)，与同一时间点对照组相比，实验组患者NSE水平较低(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后患者NSE水平比较

#P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；*P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treatment

2.3 治疗前后FABP水平比较 治疗前2组患者FABP水平比较差异无统计学意义；治疗后患者的FABP水平下降(P<0.05)，与同一时间点对照组相比，实验组患者FABP水平较低(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后患者FABP水平比较

#P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；*P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treatment

2.4 治疗前后CRP水平比较 治疗前2组患者CRP水平比较差异无统计学意义；治疗后患者的CRP水平下降(P<0.05)，与同一时间点对照组相比，实验组患者CRP水平较低(P<0.05)。见表4。

表4 治疗前后患者CRP水平比较

#P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；*P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treatment

2.5 脑梗死发生率比较 治疗后2周复查MRI发现，实验组患者与对照组比较其脑梗死复发率较低(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者脑梗死复发率比较(n,%)

*P<0.05，与对照组比较，compared with control group

3 讨论

蛛网膜下腔的血液和红细胞崩解产物氧合血红蛋白(oxygenated hemoglobin, oxyHb)被认为是发生CVS的第一推动力，它的氧化产物和内皮素均影响钙离子通道的活性，升高细胞内钙离子的水平，使平滑肌细胞收缩增强[6]。近几年来的研究认为，aSAH患者中有30～70%会出现CVS，造成脑组织缺血和灌注不足，导致脑梗死，严重者导最终导致死亡[1]。因此，CVS是aSAH最严重的并发症之一，也是aSAH患者致死、致残最常见原因。由于CVS的是多种机制且错综复杂，所以临床上的“尼莫地平”以及“3H”疗法的方案对于aSAH CVS患者并非全部有效。因此，对于CVS的防治已经成为aSAH治疗中的热点和难点。所以，找到降低CVS致死、致残率的有效药物具有广阔的应用前景和意义。

丁苯酞是由芹菜中提纯的化合物，可以人工合成，并能够通过多种机制保护缺血、缺氧后的脑组织[7]。丁苯酞能够通过促进脑血管内皮一氧化氮和前列环素水平的提高，使细胞内钙浓度降低[8]，从而抑制谷氨酸释放、抑制氧自由基对脑细胞的破坏，提高了脑组织抗氧化酶的活性。其可明显提高缺血区的血流量，促进缺血区毛细血管的生长；提高缺血区周边血供，缩小局部脑缺血的梗死面积；抑制神经细胞凋亡，抑制血栓形成。经静脉给予丁苯酞注射液后的实验组治疗TCD血流参数指标均降低(P<0.05)，与对照组比较，实验组TCD血流参数较低(P<0.05)，说明丁苯酞注射液具有解除脑血管痉挛的作用。虽然目前尚不知道是通过何种机制起作用，但这个现象不仅直接说明丁苯酞液射液可通过扩张痉挛的血管起到保护脑组织的作用，而且通过进一步研究发现经丁苯酞治疗后CVS患者血清NSE、CRP以及FABP水平降低与脑组织的保护作用具有相关性。

NSE是糖酵解过程中的催化酶，主要存在于神经元和神经内分泌细胞内[9]。研究发现，当神经元细胞受到损伤或发生坏死后，NSE就会进入脑脊液中，再通过血脑屏障进入血液系统[10]。文献证实[11]许多能够导致神经元损伤的疾病都会伴有NSE水平的升高，NSE的水平的升高与脑损伤的程度呈正比。CVS发生后神经元缺血、缺氧，其完整性遭到破坏时，NSE释放入血，从而导致其在血液中的浓度升高，经静脉给予丁苯酞注射液治疗后，患者血清的NSE水平显著下降(P<0.05)，表明丁苯酞能够减轻CVS后脑缺血、缺氧所带来的神经元损伤的程度，起到保护脑组织以及降低CVS的发生可能。

CRP是全身性炎性反应的非特异性标志物。正常人体内的含量极少，当体内有组织损伤发生时，其含量能够显著升高。近年来有研究[12]表明aSAH后CVS患者血清的CRP水平与CVS的发生、发展具有相关性，对CVS患者病情的监测以及预后具有重要意义。aSAH引起的CVS引起血管痉挛相应供血区域的缺血、缺氧，严重者可出现大面积脑梗死，这类患者由于CVS会促发机体分泌血清CRP水平的升高。实验结果表明经丁苯酞注射液治疗后，实验组患者的的CRP水平均显著下降(P<0.05)，表明丁苯酞能够缓解CVS产生的脑梗死样症状。一旦CVS发展到脑梗死，血液流变性的改变会提高组织因子的产生，导致血管内皮的炎性机率增加，导致包括CRP在内多种炎性指标升高，CRP水平可以反映炎性细胞因子的量及活性，其含量的下降表明体内炎性物质的减少，表明静脉使用丁苯酞注射液能够降低CVS所促发的机体的应激反应。

FABP是一类存在于不同的器官和组织中，主要在细胞内脂肪酸的运输过程中发挥作用。能够调节细胞内脂肪酸的浓度。研究发现[13]，急性缺血性卒中患者的血清中，FABP的含量显著高于正常人。FABP也可用来评估脑梗死脑损伤程度。本研究表明实验组患者的FABP水平均显著下降(P<0.05)，与治疗前相比，实验组患者治疗后的FABP水平下降(P<0.05)，表明丁苯酞注射液能够减轻CVS导致的脑组织的缺血、缺氧性损伤，从而起到降低脑损伤程度的作用。因此目前临床常用其判断判断脑梗死脑损伤的程度及对其治疗的疗效。

本研究通过观察丁苯酞注射液对aSAH CVS患者痉挛血管的影响以及检测患者治疗前后血清NSE、CRP以及FABP水平的影响。证实了丁苯酞注射液通过减轻CVS患者血管的痉挛程度、降低其NSE、CRP以及FABP水平的作用，从而起到减轻CVS导致的脑组织的缺血、缺氧性损伤。降底了CVS患者的致死、致残率，是治疗CVS的一种有效的联合疗法，该结论及相关机制有待于更大样本量的研究证实。

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(编校：谭玲)

Effect of butylphthalide injection on serum neuron specific enolase, C-reactive protein and fatty acid binding protein levels in patients with cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage

ZHENG Shu-fa1, YAO Pei-sen1, HUANG Xiao-fen1, YU Liang-hong1, WANG Wei2, KANG De-zhi1Δ

(1.Department of Neurosurgery, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China; 2.Department of Neurology, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China)

To investigate influence of butylphthalide injection on serum neuron specific enolase, C-reactive protein and fatty acid binding protein levels in patients with cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage.MethodsNinety patients with cerebral vasospasm were admitted to The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, then the patients were divided into two groups: The control group (45 patients) was treated with nimodipine and triple-H therapy after surgery; in addition to nimodipine and triple-H therapy, butylphthalide injection was administered to the experimental group(45 patients). Transcranial doppler(TCD)was used for the evaluating cerebral artery blood flow velocity, and the serum neuron specific enolase(NSE), C-reactive protein(CRP) and fatty acid binding protein(FABP) levels in patients with cerebral vasospasm were measured.ResultsThe experimental group improved significantly more than the control group, a significant decrease in cerebral blood flow velocity of the middle cerebral artery in the experimental group as measured by TCD (P<0.05).The serum levels of NSE, CRP and FABP in the patients in the experimental group decreased more significantly (P<0.05).And the incidence of cerebral infarction in experimental group was lower than that in control group (P<0.05).ConclusionThe serum levels of NSE, CRP and FABP in the patients with cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage could be significantly reduced by administration of butylphthalide injection, which also could improve cerebral blood supply.Therefore, administration of butylphthalide injection is an effective treatment for cerebral vasospasm.

butylphthalide injection; aneurysmal subarachnoid hemorrhage; cerebral vasospasm; neuron specific enolase; C-reactive protein; fatty acid binding protein

福建省临床重点专科建设项目

郑树法，男，硕士，主治医师，研究方向：脑血管病的诊治和脑肿瘤的生物治疗，E-mail ：zsf2002110@163.com；康德智，通信作者，男，博士，博士生导师，教授，主任医师，研究方向：脑肿瘤生物治疗、干细胞移植与神经功能修复、微创神经外科基础与临床，E-mail:kdz99988@sina.com。

R743

A

1005-1678(2015)10-0044-04