子宫破裂临床分析及救治时机探讨

徐波

[摘 要] 目的：分析子宫破裂发生的原因、诊断、处理时机等，为产科临床提供参考。方法：对2011年7月至2014年3月间摩洛哥赛达特哈桑二世医院收治的51例子宫破裂患者临床资料进行回顾分析。结果：子宫破裂原因中疤痕子宫29例（56.86%）， 梗阻性难产5例（9.8%），胎头吸引或者产钳使用不当5例（9.8%），药物使用不当8例（15.68%），忽略性横位4例（7.84%）。全部患者均在手术中发现，其中子宫切除6例（11.76%），产妇死亡2例（3.92%），围产儿死亡10例（19.6%）。结论：对于瘢痕子宫、梗阻性难产等高危产妇，应密切观察其子宫破裂的先兆并采取应对措施，以降低子宫破裂的发生。在子宫破裂的救治方面，应及时对患者进行全麻终止妊娠，以保证手术快速、有效地实施。

[关键词] 子宫破裂；诊断；处理时机；预防措施

中图分类号：R714 文献标识码： A 文章编号：2095-5200（2015）03-049-03

在妇产科临床中，子宫破裂（uterus rupture）是导致孕产妇死亡的主要原因之一，子宫破裂被为是产科比较严重的并发症，对产妇和胎儿的生命健康有直接威胁。在美国、英国等发达国家，子宫破裂的比例仅为0.04%～0.1%[1]，在中国、俄国等发展中国家的发生率约为0.1%～0.55%，在非洲、南美等不发达地区的发生率更高[2]。近年来，随着剖宫产比例的不断升高和非必要人流实施数量的增加，我国近年来的子宫破裂比例较往年有所上升，子宫破裂相关的产妇死亡率升高为12%，围产儿死亡率则高达90%，子宫破裂相关的产妇死亡率约占产妇总死亡率的6.4%[3]。摩洛哥作为非洲西北部的不发达，其经济水平和医疗水平均较为落后，在子宫破裂的发生情况方面也存在着明显的特点。在本次研究中，将对本人在摩洛哥赛达特哈桑二世医院工作期间搜集的51例子宫破裂患者的临床资料进行回顾分析，为国内同仁提供临床参考。

1 资料与方法

1. 1 一般资料

摩洛哥赛达特哈桑二世世医院2011年7月至2014年3月共收治子宫破裂51例，患者年龄21-43岁，平均32岁。产次1-5胎，其中初产妇10例，经产妇为41例。其中先兆子宫破裂35例（68.63%），子宫完全破裂16例（31.37%）。

1.2 方法

对51例子宫破裂患者的临床资料进行回顾性分析总结。

2 结果

2.1 子宫破裂的原因分布

对51例子宫破裂患者的原因进行统计分析，发现导致子宫破裂的主要原因为疤痕子宫破裂，其次为药物使用不当、助产方式、梗阻性难产和忽略性横位等。见表1。

2.2 疤痕子宫破裂发病年限

由于当地习俗和计划生育制度的缺失，当地妇女多胎多产现象较多，疤痕子宫再孕的发生率较高，子宫破裂的年限主要集中在距上次剖宫产2～5年，其次是5年以上。具体见表2.

2.3 先兆子宫破裂与子宫破裂处理与预后结果

51例子宫破裂入院后，及时采用全麻终止妊娠并进行止血和修补处理。有2例合并有膀胱损伤，损伤程度无需修补。51例患者中，行子宫切除6例，其余均在剖宫产的基础上行子宫修补术，患者预后良好。2例死亡，死亡率3.92%。其中1例死于失血性休克DIC，1例死于感染性休克脓毒血症。胎儿死亡10例，死亡率19.6%。

3 讨论

子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂，具有起病急、病情重的特点，是产科极严重的并发症，孕妇和胎儿致死率较高。子宫破裂的原因主要以瘢痕子宫为主，其主要与围产期保健工作质量以及剖宫产比例逐年升高等密切相关[4]，临床应给予高度重视。

3.1 子宫破裂的预防

子宫破裂多数是在孕妇分娩中或者妊娠晚期出现，其严重危及孕产妇以及胎儿的生命健康，同时子宫破裂多数是可以避免的，因此做好子宫破裂的预防工作，及时对子宫破裂进行处理尤为重要。

3.1.1 严格掌握剖宫产指征 随着剖宫产率的上升，疤痕子宫的破裂已经上升为孕期子宫破裂的第1位原因。子宫破裂有完全性子宫破裂和不完全性子宫破

裂[5]。子宫不完全性破裂指子宫肌层开始断裂，从部分发展至完全，但子宫浆膜层尚保持完整，浆膜下有出血，色泽变紫，宫腔与腹腔不相通，腹腔内无明显出血，胎儿及其附属物尚在宫中。子宫完全性破裂则是指子宫肌层完全断裂，浆膜层破裂，宫腔与腹腔相通，血液流入腹腔，羊水胎儿及其附属物进入腹腔[6]。子宫破裂多发生于分娩期，为逐渐发展的过程，多数分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。子宫破裂前大多有先兆征象，子宫病理缩复环形成、下腹部压痛、胎心率异常和血尿是先兆子宫破裂的四大主要表现。学者Nguyen等发现[7]，剖宫产术后半年内妊娠者，重复剖宫产时取原疤痕做病理检查，其子宫切口处有嫩肉芽组织、普遍增长的纤维组织和淋巴细胞。而术后2～3年子宫疤痕肌肉化的程度达到最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构[8]。本人在摩洛哥地区工作期间遇到58.62%的疤痕子宫破裂均在2～5年之间。造成这一现象的原因，主要是由于当地妇女没有避孕意识，距前次剖宫产不到一年就再次怀孕所致。2004年ACOG建议有过2次剖宫产的孕妇不建议再次阴道试产[9]。而2013年一项研究却表明前次剖宫产时间距离本次分娩时间小于12个月并不会增加子宫破裂的风险[10]。本研究2例死亡病例，1例孕妇是由外院转入，因产妇腹痛明显，宫口开全已经3小时以上，行阴道检查摸不到胎头，在术中发现瘢痕子宫下段全层破裂，胎儿胎盘已全部进入腹腔，行次全子宫切除术，术后患者因失血过多DIC抢救无效死亡。另1例子宫全层破裂延裂至左侧的阔韧带形成阔韧带血肿，行全子宫切除+左侧附件切除术，术后因感染死于脓毒血症。故子宫破裂一经诊断，应避免任何阴道操作，在备血、补液、抗休克的同时迅速行剖腹探查。根据患者的一般情况、子宫破裂程度时间、感染情况及有无生育要求等因素综合考虑手术方式，保留子宫对妇女的生理心理及家庭有着重要意义，应尽量予以子宫修补术[11]。在临床易忽略疤痕子宫妊娠晚期疤痕的逐渐裂开，无腹痛，子宫浆膜层往往保持完整，胎儿仍在宫内存活。即所谓的安静破裂，Ramphal 等[12]认为： 发生在非分娩期、有子宫下段瘢痕的子宫破裂，如羊膜囊仍然保持完整，没有血液或者只有很少的血液流入腹腔及阴道。通过各种方法可提早诊断子宫破裂，如：超声，多层螺旋CT，磁共振成像技术（MRI）等。但在临床工作中此病发病危急，临床医生根据病情能否做出及时的明确的诊断尤为重要。

另外本研究提出，临床对需实施手术治疗的女性患者或者对于有剖宫产指证产妇实施手术中，应最大限度提高手术质量，同时做到手术操作轻柔，以尽量减少对子宫以及子宫内膜的感染和损伤。在缝合子宫切口过程中，应采用最佳的缝扎方式，保证缝合良好，止血严密，且在手术实施后应及时给予抗生素或者支持疗法，以提高子宫愈合质量。

3.1.2 合理实施引产方式 避免粗暴的阴道手术及宫腔操作，严密观察产程，合理使用药物引产。疤痕子宫行产钳要经验丰富的产科医生施产钳术，宫口开全时子宫下段菲薄，使用不当可造成子宫破裂。笔者曾遇一例疤痕子宫宫口开全2小时以上，行产钳失败后改剖宫产，术中见子宫全层破裂，胎儿已死亡。当地医院仍使用米索前列醇引产，因宫颈成熟度差，随后2小时左右加用催产素引产，子宫发生强直性收缩，导致子宫下段破裂也时有发生。这是没有按WHO的规定流程进行米索前列醇引产（用米索前列醇引产在8小时之内不能用催产素引产）[13] 。多次的怀孕和生产可使子宫壁纤维组织增生，子宫肌层弹性减弱，易发生横位和臀位[14]。而这种长时间的挤压造成下段子宫延裂严重，往往行修补术较为困难。

临床对患者进行引产中，应根据患者自身情况选择正确的引产方式，在药物引产中，应严格掌握催产素的适应症和使用方法。比如对于明显头盆不称或者骨盆狭窄以及疤痕子宫，横位患者应禁止使用催产素。而对于具有催产素适应症的患者，应注意催产素使用的浓度和滴速，根据患者宫缩情况进行调整，以降低子宫破裂等危险因素的发生。

3.2 子宫破裂的抢救时机

妊娠晚期疤痕子宫临产时疤痕破裂因宫缩较强而腹痛的表现相对较轻，无撕裂样剧痛，完全性子宫破裂常表现为宫缩逐渐停止，胎心消失子宫轮廓不清，阴道检查时已下降的先露往往回缩上升，宫口缩小，甚至可摸到破裂口，伴有血尿，可见血性羊水。临床工作中大多数难以见到病理性缩复环，仅表现为腹部剧痛，拒按，腹肌紧张等。血尿为其危险信号，笔者遇到5例疤痕子宫因血尿明显高度怀疑子宫破裂行剖宫产，术中已经见子宫肌层破裂和血性羊水，因抢救及时母儿平安。如有条件可对于疤痕子宫的孕妇出现宫缩以后行超声检查。Chaoman[15]认为，超声观察子宫前壁下段厚度及子宫瘢痕的回声状态，是预测产前子宫破裂危险性的一种安全、可靠的方法。若超声检查发现子宫局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出或见局部羊膜或胎儿隆起，或见到子宫前壁间羊水中的强光点或强光斑，要高度怀疑子宫破裂的发生。在催产素引产观察中，宫缩时出现剧烈腹痛，宫颈却不扩张的现象时，应停止使用催产素，防止子宫破裂现象的发生，快速施行剖腹探查术。

参 考 文 献

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