射波刀治疗18例胸腺癌的近期疗效观察

王同彪吕琳刘秋华陈羽娜甘芷川闭雪瑶

作者单位：530000南宁1广西中医药大学研究生学院；530023南宁2广西壮族自治区卫生和计划生育委员会；530011南宁3广西中医药大学附属瑞康医院射波刀中心

临床经验

射波刀治疗18例胸腺癌的近期疗效观察

王同彪1吕琳2刘秋华3陈羽娜1甘芷川1闭雪瑶1

作者单位：530000南宁1广西中医药大学研究生学院；530023南宁2广西壮族自治区卫生和计划生育委员会；530011南宁3广西中医药大学附属瑞康医院射波刀中心

目的分析射波刀立体定向放疗治疗胸腺癌的临床疗效和安全性。方法应用射波刀治疗18例胸腺癌患者，胸腺癌肿瘤计划靶体积为30～262 cm3，中位为180 cm3，计划靶体积为肿瘤体积外放3～8 mm，分割3～5次，总照射剂量为36～60 Gy，中位剂量为45 Gy，65%等剂量面必须包括95%以上肿瘤计划靶体积。18例患者全部采用肿瘤内或肿瘤边缘外2 cm范围内组织植入金标的同步呼吸追踪技术，治疗后2个月评估疗效和不良反应。结果所有患者治疗耐受性良好，无Ⅲ级血液学毒性及Ⅳ级非血液学毒性发生。CT复查示CR 1例，PR 10例，SD 5例，PD 2例，RR为61.1%，DCR为88.9%。Ⅰ级放射性肺炎12例，Ⅰ级放射性食管炎2例，Ⅰ级骨髓抑制6例，Ⅱ级骨髓抑制3例。结论对于不能手术或术后复发的胸腺癌患者，射波刀治疗近期疗效确切，不良反应较低，但长期疗效及其不良反应有待进一步观察。

胸腺肿瘤；射波刀；放疗；疗效

胸腺癌是源于胸腺上皮细胞的纵隔恶性肿瘤，临床上罕见但具有高度侵袭性。由于胸腺癌临床表现不典型，大多数患者发现时已进入晚期，失去了早期治疗机会。目前胸腺癌治疗的方法主要为手术、放疗、化疗及联合放化疗，由于其具高度侵袭性，治疗难度较大，因此治疗有效率低。随着放疗技术的进步及放疗在肿瘤治疗中的地位逐渐提高，特别是近年来新出现的立体定向放射治疗技术——射波刀，使肿瘤患者的局控率和生存率有了较大提高。我院2008年3月至2014年3月对不能手术或术后复发的胸腺癌患者采用射波刀治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

18例胸腺癌患者中男13例，女5例，年龄大于60岁10例，小于60岁8例，中位年龄59岁。12例为术后复发或转移，其中手术完全切除7例，不完全切除5例；术后单纯接受三维立体定向放疗1例，单纯化疗3例，同时放化疗7例，未放化疗1例。6例失去手术切除机会，其中4例化疗后未控制病情，2例为初治患者。所有患者均经手术或纵隔穿刺病理活检确诊，其中鳞癌6例，低分化癌2例，小细胞癌3例，腺癌4例，基底样癌1例，透明细胞癌2例。排除胸腔脏器原发或转移肿瘤。全组采用Masaoka分期法分期：Ⅱ期4例，Ⅲ期6例，ⅣA期3例，Ⅳ月期5例。

1.2 治疗方法

1.2.1 定位与靶区勾画患者取仰卧位，负压成型袋固定患者体位，在屏气状态下进行CT扫描定位。CT层厚1.5 mm，扫描范围为病灶上下边缘15 cm。通过放射治疗医学数字图像传输系统（DICOM RT），将CT图像传输至图像融合及轮廓勾画工作站，再根据肿瘤体积确定肿瘤靶体积（GTV）、计划靶体积（PTV）。GTV是在纵隔窗上勾画靶区体积，PTV是在GTV的基础上外放3～8mm，以尽可能覆盖微转移灶以及防止同步呼吸追踪产生的误差。肺、心包、食管和脊髓等危及器官（organs at risk，OARs），处方剂量要求100%覆盖GTV，65%等剂量面必须包括95%以上肿瘤计划靶体积。

1.2.2 射波刀治疗所有患者均使用美国Accuray公司生产的G3型射波刀立体定向放射系统治疗。采用同步呼吸追踪治疗技术，治疗前在CT引导下利用18 G穿刺针将2枚金标植入肿瘤内部或周边组织2 cm内，植入后立即行CT扫描检查，观察金标是否到达预定部位及有无气胸发生。金标植入后7～10 d局部组织出血和水肿消退，金标位置稳定，进行CT定位扫描及靶区勾画。

治疗前通过呼吸追踪器持续监测患者胸前红外发生器位置的变化以建立动态呼吸节律，同时采集不同时间点呼吸节律的X射线数字影像，以便获取金标位置和呼吸节律的动态关系模型，利用呼吸模型引导直线加速器追踪病灶进行动态照射。病灶的处方剂量为36～60 Gy（中位剂量为45 Gy），分割次数为3～5次（中位次数为4次），1次/日，生物等效剂量（月ED）为86～150Gy（中位剂量为108Gy），等剂量线为60%～72%（中位数为68%），处方剂量95%以上覆盖PTV（均数为96.8%）；治疗过程中若出现恶心、乏力和纳差等症状，应进行对症止吐、脱水和改善食欲等对症处理。

1.3 疗效评价和不良反应观察

18例接受射波刀治疗后每1个月行1次胸部CT复查，近期疗效参照国际新的实体肿瘤疗效评价标准。完全缓解（CR）：所有目标病灶完全消失，至少维持4周；部分缓解（PR）：基线病灶最大径之和减少≥30%，至少维持4周；病变稳定（SD）：基线病灶最大径之和有减少但未达PR（＜30%），或有增加但未达PD（＜20%），无新病灶出现，维持4周以上；病变进展（PD）：指基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶；有效率（RR）为（CR+PR）×100%；疾病控制率（DCR）为（CR+PR+SD）×100%；放疗不良反应按照美国放射治疗肿瘤协作组（RTOG）放射损伤分级标准评价。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行统计学处理和分析。计数资料的两两比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效

18例均顺利完成射波刀治疗，2个月后复查胸部CT平扫+增强扫描并进行疗效评价。结果CR 1例，PR 10例，SD 5例，PD 2例，RR为61.1%，DCR为88.9%。亚组分析显示：月ED≥100 Gy组与＜100 Gy组的DCR分别为92.3%、80.0%，RR分别为69.2%、40.0%，二者比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。总照射剂量≥42 Gy组和＜42 Gy组的DCR分别为100%、71.4%，RR分别为81.8%、28.6%，二者比较差异具有统计学意义（χ2=5.1，P=0.024）。见表1。图1为1例Ⅲ期胸腺癌患者接受射波刀治疗前以及治疗后2个月、6个月的CT扫描表现。图1A为治疗前可见胸骨后肿物压迫主动脉；图1月为射波刀治疗后2个月的CT扫描表现，可见肿物体积较治疗前明显缩小，对主动脉压迫已经缓解；图1C为射波刀治疗后6个月的CT扫描表现，与图1月相比肿物体积无明显增大，但发现少许放射性肺炎痕迹。

2.2 急性不良反应

射波刀治疗后2个月，12例出现Ⅰ级放射性肺炎，表现为轻度干咳，经抗感染治疗后缓解；2例出现Ⅰ级放射性食管炎，表现为食欲下降、吞咽疼痛感，经用药处理后缓解；6例为Ⅰ级骨髓抑制，3例为Ⅱ级骨髓抑制，经给予粒细胞集落刺激因子治疗后恢复正常。见表2。

图1 1例Ⅲ期胸腺癌患者接受射波刀治疗的CT扫描表现

表1 射波刀治疗18例胸腺癌患者的近期疗效（n）

表2 18例胸腺癌患者接受射波刀治疗的不良反应［n（%）］

3 讨论

目前治疗胸腺癌多以手术联合放化疗为主的综合治疗，手术对胸腺癌治疗至关重要［1］，而放化疗作为辅助手段可以延长患者生存时间并提高生活质量［2］。放疗对于控制局部复发起到很好的作用［3］。射波刀是目前公认的精准放疗设备，其采用同步呼吸追踪，可以消除呼吸运动对立体定向放射治疗的不利影响［4］，大大提高了治疗精准度及放射生物效应和疾病控制率。且治疗时间短，癌灶周围正常组织受照射范围小，放射不良反应少，患者耐受性较好。相对常规放射治疗，射波刀照射次数大为减少，而照射剂量明显增加，研究显示大剂量照射可以提高肿瘤的局部控制率［5～7］。与三维适形放射治疗相比，平均照射剂量提高75%，平均最小照射剂量提高51%，因而大幅地提高了生物剂量，而正常组织受照射的范围小［8］。本组应用射波刀治疗18例胸腺癌患者，结果CR 1例，PR 10例，SD 5例，RR为61.1%，DCR为88.9%,明显高于既往化疗方案［9］和王俊杰等［10］报道的吉西他滨联合奥沙利铂方案的疗效。且本研究大部分患者为综合治疗后复发者，临床IV级患者占44%。本组6例鳞癌患者中3例达PR，另外2例瘤体缩小但未达PR，该2例患者均为术后放化疗，总剂量均小于42 Gy，考虑可能与总剂量较低有关。本组分析发现患者总照射剂量≥42 Gy组的有效率（81.8%）比＜42 Gy组的有效率（28.6%）高，二者差异有统计学意义（P=0.024）。董春莉等［11］将胸腺癌予常规加三维适形放疗，总照射剂量为66～70 Gy，有效率为93.3%，1个月后复查有效率达100%。进一步表明大剂量放射治疗能够提高治疗有效率。

对于复发或转移的晚期胸腺癌患者，射波刀治疗可以有效地控制局部瘤体进展，但如何延长患者生存时间和生活质量一直是广大临床工作者关注的课题。纵隔肿物放疗不良反应有放射性肺炎、放射性食管炎、放射性心脏损伤以及骨髓抑制等，勾画靶区时可以把食管和心脏纳入感兴趣危及器官，但肺脏却难以较好保护。本研究18例患者经射波刀治疗后2个月有12例出现Ⅰ级放射性肺炎，占66.7%，其中8例总照射剂量≥45 Gy，8例曾经放疗。进一步统计发现，多次放疗出现放射性肺炎的患者明显高于初次放疗的患者（P＜0.05），高剂量组明显高于低剂量组（P＜0.05）。放疗引起的骨髓抑制主要表现为白细胞下降和血小板减少，本组6例患者发生Ⅰ级骨髓抑制，3例Ⅱ级骨髓抑制，均经给予粒细胞集落刺激因子治疗后恢复正常。

临床上晚期胸腺癌治疗效果不佳，常需多学科综合治疗，射波刀在控制局部瘤体进展方面有一定疗效，高剂量放疗是一把双刃剑，如何最大限度减轻放射性肺炎仍需进一步探讨。由于本研究样本数较少，因此射波刀在肿瘤放射治疗中的作用尚需大样本、多中心研究来确立。其长期疗效及不良反应有待进一步观察。

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［2015-01-07收稿］［2015-03-09修回］［编辑阮萃才］

R734.3

A

1674-5671(2015）02-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.02.13

刘秋华。E-mail：lqhaaa@126.com