40例乙状结肠扭转手术治疗体会

马庆国

【摘要】目的：探讨乙状结肠扭转的诊断及手术治疗。方法：对40例乙状结肠扭转患者均行外科手术治疗临床资料进行分析。结果：所有患者手术治疗，手术时间110～140min，住院时间18～22d。所有患者均治愈，切口感染2例。结论：复杂的乙状结肠扭转及合并休克、腹膜炎、肠坏死或有坏死趋势者；对于非手术疗法无效者，一些非手术疗法复位虽然成功，但为达到根治目的，也应给于择期乙状结肠切除术。

【关键词】结肠扭转；乙状结肠切除术；手术治疗

乙状结肠扭转是肠扭转的一个常见类型，是指乙状结肠以其系膜的纵向为轴旋转180°以上而造成的肠腔梗阻，严重者可使血液循环受累造成绞窄坏死。选用乙状结肠镜检查，试验性低压盐水灌肠，若灌入量超过500m1有液流受阻现象并向外流出，即可证明扭转梗阻在乙状结肠[1]。对结肠扭转的治疗原则仍多主张积极采用手术治疗。因为结肠扭转为闭襻性、绞窄性肠梗阻，延误治疗或治疗方法不当，易引起肠穿孔，死亡率仍很高。收集2013年1月～2014年6月收治的乙状结肠扭转患者临床手术治疗方法分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的乙状结肠扭转患者40例，其中男32例，女8例，年龄35～63岁，平均年龄48岁。病程3天～2.5个月。发病时间5h～10d。肠坏死 2 例，无肠坏死 14 例，扭转 270°～1080°，其中顺时针扭转15例 ，逆时针扭转25例。

1.2 方法

1.2.1单纯复位术 适用于乙状结肠扭转无坏死者。即将肠襻按其扭转相反方向回转即可复位。取左下腹旁正中切口，开腹后即可见胀大之乙状结肠襻。除非极度扩张，造成手术操作时有破裂可能者，一般应尽量避免行扭转移穿刺减压。必须穿刺时，要注意防止肠腔内容物污染。复位后，肠管内容物尽量通过术前肛门内放置的肛管排出。应注意，复位后留盆肛管的先端要超过远端梗阻襻之肠腔，肛管另一端则外置于水瓶中，术后留置肛管2～3天，使乙状结肠内保持空虚状态。如移动盲肠复位后固定于侧腹壁，乙状结肠亦可将过长部分平行折叠，固定于降结肠内侧。亦有人主张切除过长的乙状结肠利于预防复发。

1.2.2肠切除术 用于肠管坏死的病例，或者伴有其他器质性病变者。乙状结肠切除有三种手术方法：①一期切除吻合：近年来有人主张，对早期乙状结肠扭转、结肠水肿不重、年龄较轻、体质较好者，可行一期切除并在近端充分减压，局部清洁后行对端吻合术。②结肠造瘘术：对于肠坏死者，应切除坏死之肠襻，行Zcilukim双腔造瘘术。本法二期闭合较容易，应尽量争取，如坏死的肠襻远端位置较低时，则只能行远端闭合留置腹腔内，近端造瘘。注意：拖出造瘘之肠管不少于6～8cm，造瘘可于8～12周还纳。③第一次手术复位后再作择期切除吻合术。

2 结果

所有患者手术治疗，手术时间110～140min，住院时间18～22d。所有患者均治愈，切口感染2例。早期诊断，及时治疗，常能迅速恢复健康。

3 讨论

乙状结肠扭转好发于40～70岁的中老年人，男性发病率高于女性。腹痛、腹胀、便秘三联征是乙状结肠扭转的主要表现。患者多有便秘习惯，或以往有多次腹痛，经排便、排气后症状消失的历史。部分患者发病前有使用泻剂病史，表现为突发性脐周或左下腹持续性伴阵发性加剧的绞痛、恶心、呕吐，不对称腹胀，在腹部可扪及一巨大肠曲，从左下腹往上伸展到中腹或全腹部，可有局部压痛或全腹压痛，叩诊鼓音，肠鸣音亢进或减弱，则具诊断意义。直肠指诊壶腹部无粪便[2]。无肠坏死时全身情况良好，腹胀严重而全身情况良好，应警惕乙状结肠扭转的可能。一旦肠绞窄坏死，可出现腹膜炎、休克、循环衰竭、全身情况恶化等。

放射学检查有较大诊断意义。腹部立位平片可见单个胀大双袢肠曲，呈马蹄形，起自盆腔上至膈下，占据大部分腹腔，这是由于肠扭转产生一单向活瓣作用，使粪便和气体只能进入肠腔而不能排出，因而乙状结肠高度膨胀，充满气体，可见液平。结肠其他部分也可有一定程度积气。约1/3病例腹部平片不具诊断价值，尤其儿童及青年人。钡灌肠可见阻塞处钡柱尖端呈“鸟嘴状”或黏膜螺旋形式。

乙状结肠扭转根据患者情况，选用乙状结肠镜检查，试验性低压盐水灌肠，若灌入量超过500m1有液流受阻现象并向外流出，即可证明扭转梗阻在乙状结肠。X线平片及钡剂灌肠对于早期诊断及鉴别诊断有较大价值。乙状结肠扭转X线平片表现为，扭转的乙状结肠闭襻肠管充气扩大。可见肠皱壁纹理均消失。扩大的乙状结肠弯曲呈马蹄形，马蹄的圆顶高达上腹或膈下，甚至将横膈抬高，蹄的两肢并拢向下直达盆腔[3]。由于肠腔扩大严重，所以肠壁变薄，立位时肠管内可见液平面，多数不在一个平面上。钡剂灌肠检查时，表现出典型的钡剂在扭转部位受阻，钡剂尖端呈锥形或“鸟嘴形”。并可见鸟嘴状上方接极度扩张之结肠影像。在不全闭瓣时，钡剂在扭转处可呈螺旋瓣样中断。

乙状结肠扭转肠管无坏死者。取左下腹正中旁切口，逐层进腹后，即可见到扩张增粗扭转的乙状结肠。术者右手伸入盆腔，引导辅助人员自肛门插入肛导管，通过扭转处，直达膨胀的乙状结肠，当即有大量气体和稀便自肛门导管排出，肠管膨胀立刻得以缓解。将肠襻按其扭转相反方向回转即可复位。如肠管扩张明显，肛门导管不能进入扭转之肠襻，则在膨胀肠襻的对系膜侧，放置荷包缝线，在其中央穿刺吸引减压，完成减压后，结扎荷包缝线，缓慢将乙状结肠复位。但这种穿刺方法应尽量避免，以防污染腹腔。复位后，留置肛门导管的头端要超过远端梗阻襻之肠腔，并予保留，3日后取出。这种手术虽然简单有效，但复发的机会多。所以近年多主张复位后，同时将冗长的乙状结肠部分平行折叠，固定于降结肠内侧，这对预防复发有重要意义。结肠扭转的预防在于尽量减少诱发因素。积极防治便秘与腹泻，结肠寄生虫及先天性巨结肠。由于扭转常在粘连的基础上发生，所以要积极预防和治疗腹腔炎症，在外科手术中应减少肠粘连的发生。

【参考文献】

[1] 黄志强，黎鳌，张肇祥，主编.外科手术学[M].第 2版.北京：人民衛生出版社，1996：827- 828.

[2] 徐富河，杨为民. 乙状结肠扭转46例分析[J]. 天津医科大学学报.2003.9（4）：548-549.

[3]严天卿.三合一手术治疗乙状结肠扭转16例临床体会.内蒙古医学杂志.2007.39（4）：468-469