甲状腺乳头状癌原发灶外科治疗探讨

孟晓敏 温树信

[摘要] 近年来甲状腺癌发病率在世界范围内呈上升趋势，其中甲状腺乳头状癌是甲状腺癌最常见的病理学类型，经过多年探索，现已形成手术切除为主，放射性碘治疗和甲状腺激素内分泌治疗为辅。由于甲状腺乳头状癌病理学特点、个体差异、对疾病不同的认识，国内、国外学者对甲状腺乳头状癌的治疗未形成统一意见，以手术治疗中的原发灶切除范围最明显。

[关键词] 甲状腺乳头状癌；甲状腺肿瘤；甲状腺切除术

[中图分类号] R736.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）10-0153-03

近年来甲状腺癌发病率在世界范围内呈上升趋势，近10年发病人数急剧增加[1]，据我国相关调查报道：甲状腺癌总体发生率为11.4例/10万，女性为14.6例/10万，男性为6.0例/10万，女性多发，其中甲状腺乳头状癌是甲状腺癌最常见的病理学类型，占所有甲状腺癌的80%[2]。甲状腺乳头状癌好发于女性，男女比例约为1∶2.5，发病年龄女性多在30～40岁左右，而男性发病年龄较晚，多大于40岁[3]。多数肿瘤生长缓慢，以颈部淋巴结转移多见。但由于其恶性程度低，生长缓慢，缺乏典型症状和体征，各种实验室及影像学检查也缺乏特异性指标，早期往往难以发现。

甲状腺乳头状癌经过多年探索，现已形成以手术切除为主、放射性碘治疗和甲状腺激素内分泌治疗为辅的治疗方式。由于甲状腺乳头状癌病理学特点、个体差异、对疾病不同的认识，国内、国外学者对甲状腺乳头状癌的治疗未形成统一意见，以手术治疗中的原发灶切除范围最明显。

1 行患侧腺叶加或不加峡部切除术

国内外有许多学者认为肿瘤侵出甲状腺包膜，或肿瘤限于一侧腺叶[4，5]，应行患侧腺叶加或不加峡部切除术，此种术式有许多优点：保留患侧甲状旁腺血供和对侧正常甲状腺组织，减少甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤的发生率。其依据有：①术后并发症少；②术后复发率低；③对侧隐匿性病灶可长期存在；④如果出现复发或者对侧转移，再次行手术切除，对预后无明显影响；⑤长期生存率与全切手术基本无明显差别[6]。

有学者认为尽管甲状腺乳头状癌具有多灶性，但对侧再发恶性肿瘤的几率并非很高，有报道仅为1.5%～4.6%[7]，采取一侧腺叶加峡部切除后患者生存率并不低于全甲状腺切除术患者，而且能降低甲状腺功能低下和甲状旁腺功能低下的发生[8，9]。还有人认为甲状腺腺叶切除术术后10年生存率与甲状腺全切术无明显差别[10]，生存质量优于甲状腺全切术，如术后出现复发，再次行甲状腺全切也可达到长期生存。我国刘经祖曾分析551例甲状腺乳头状癌行腺叶加峡部切除，术后随访12～40年，对侧腺叶复发率为1.2%，后再行二期甲状腺全部切除，长期生存率较开始甲状腺全切无明显区别[11]。

国外也有不少学者认为甲状腺腺叶加峡部切除的远期疗效与全甲状腺切除术并无统计[12]。Haigh等[13]回顾性分析了4402例低危组和1030例高危组患者84.9%实行了甲状腺全切术，按AMES评价标准将病人分为高危及低危组，将一侧腺叶附加或不加峡部称为“部分”切除，甲状腺全切、近全、次全统归为全切，结果为：高危组中，经全切及部分切除后病人的10年生存率分别为72%和78%，低危组中全切术后及部分切除术后患者的10年生存率分别为89%和90%，差异均无统计学意义。一项对于35 663例甲状腺癌患者的观察性数据显示，两种术式后随访20年生存率仍无明显差异[14]。

2甲状腺全切术或次全切术

国内外也有不少学者认为甲状腺乳头状癌应行甲状腺全切术或近全切术。甲状腺全切除术定义为：切除所有肉眼所见甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存；近全甲状腺切除术为切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织，仅保留<1 g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织，其优点为：①一次可切除所有病灶；②方便术后监控肿瘤的复发和转移；③有利于术后131I治疗，减少肿瘤复发，减低再次手术的风险；准确评估患者的术后分歧和危险度分层[15]。总之可改善其存活期，降低病死率、复发率和远处转移率[16-21]。

我国甲状腺手术技术越来越精湛，因此目前亦有不少学者主张甲状腺全切术的应用。但仍有许多学者不完全认同对任何患者均行甲状腺全切术，认为此术式手术风险高，首先，甲状腺全切除术将甲状腺全部切除，无法避免术后甲状腺功能完全丧失，行口服甲状腺素行替代治疗，其药物的计量较难精准与计量调整较为麻烦。其次，甲状腺全切除术后出现喉返神经损伤和继发性甲状旁腺功能低下为较为严重的术后并发症，因此应慎重选择。国外有学者报道，甲状腺次全切除术出现永久性甲状旁腺与喉返神经损伤的发生率为2.1%，甲状腺全切除术后则为5.6%[22]，国内许多医院报道术后出现严重并发症发生率约为9%～33%[23，24]，较国外高。也有学者认为只要术者经验丰富、技术娴熟，手术过程中全部显露喉返神经，损伤的发生率与腺叶切除无差别，术中尽量保护甲状旁腺血供，避免甲状旁腺受到损伤，术后出现永久性甲状旁腺功能减退发生率与腺叶切除相比没有增加[25，26]。再次，患者因术后长期服用替代药物或其手术并发症会降低患者的生存质量。Schmitz-Winnenthal等[27]学者经过调查证明：甲状腺全切除后患者的生活质量与其他类型手术者、正常对照人群无差别。我国张少强等[28]仅报道2例儿童行甲状腺全切术后，生长发育亦正常。

欧美等许多学者如Harness等[29]主张，对甲状腺癌首次治疗行全甲状腺全切术，认为甲状腺癌大于1 cm者多出现甲状腺双侧受侵，全切手术能彻底清除多灶癌，使得肿瘤复发率减低，如甲状腺全切术后复发或出现转移，血浆甲状腺球蛋白检测灵敏，可早期发现。一项包括2784例不同分型甲状腺癌患者（86%为甲状腺乳头状癌）的研究发现高危组患者生存率与是否行甲状腺全切存在相关性[30]。Feinberg School of medicine收集1985～1998年52 173例甲状腺乳头状癌患者，回顾性研究证明对≥1 cm行甲状腺全切术可明显降低肿瘤复发率和延长生存率[31]。鉴于甲状腺全切术有明显优点，目前在欧美许多国家甲状腺癌治疗的主要手术方式为甲状腺全切或次全切术，且术后常规接受同位素治疗来清除残余的甲状腺组织。

目前全世界手术方式仍无统一标准，而且我国也没有完整的甲状腺乳头状癌手术指南， 因此探讨手术治疗的规范性就显得有意义。两种手术方式并不是完美的手术方式，各有各的优势及缺点，这需要临床医生根据患者实际情况进行选择。当然提高术者的专业技术水平，熟练解剖及手术技巧，改善手术方式也是重要方面，为减少术后并发症的发生，外科医生不断改进手术方式，还开展了相关的临床、解剖学研究，如精细化被膜解剖法及喉返神经显露法，这些都可以降低术后并发症的发生，改善患者术后生活质量。

甲状腺癌治疗的关键为手术切除，在手术方式选择上，目前较为统一的是根据组织学类型，依据国际分期、分组标准，结合病人的具体情况，采取个体化、多样化的手术方式。尽量达到既根除病灶还尽可能保留相关器官功能，减少术后并发症，改善和提高病人的生活质量，以最大限度延长患者的生存时间。认为不能单纯以延长患者生命为目的，应综合考虑术后并发症带来生活质量下降与生存期的比较。应遵循个体化治疗原则，以改善预后延长患者生命为目的[32-35]。

李树玲教授按癌灶不同部位，将甲状腺癌分为：1原发单侧癌；2峡部癌；3双侧腺体受累或有多灶癌；4癌累及甲状腺外组织。对3、4项应行甲状腺全切或近全切，峡部癌主张行峡部加双侧腺叶1/3切除，而对原发单侧癌则行患侧腺叶加峡部切除[36]。再如杨明医师将乳头状腺癌患者手术分为：1单侧乳头状腺癌：低危组患者，如癌肿尚未侵出甲状腺包膜，或最大径 < 1 cm，术前影像学加术中探查均未发现对侧出现病变，行患侧叶加或不加峡部切除。2对于高危组病例，如癌灶较大、侵出甲状腺包膜或一侧多发灶， 术前影像、术中探查发现对侧出现可疑病灶，在此情况下应行包括对侧可疑灶在内的腺体次全或大部切除，术中应行冰冻来决定是否行甲状腺全切。3双侧癌应行全甲状腺切除。4峡部癌应行峡部全切、双侧叶次全切。这样隐匿性病灶得到了清除，又减低了腺体切除范围过大增加术后并发症[37]。

甲状腺乳头状癌手术治疗范围未达到统一，但多数学者的认识已有所转变，不再对所有患者均行某种规定单一术式，而是根据临床分期及相关的预后因子等因素，采取个体化的治疗原则，此种不拘泥于某种术式将成为今后内外科治疗甲状腺乳头状癌的手术模式。随着国内外许多学者对甲状腺乳头状癌认识的加深及甲状腺手术不断进步，希望开展前瞻性随机对照的临床研究，为本病的治疗提供更为有利的循证医学证据。

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（收稿日期：2015-01-15）