肘关节脱位并发骨折的多排螺旋CT表现

肖林，胡剑波，吴泽文，谭敬安

(广州中医药大学附属骨伤科医院放射科，广东 广州 510240)

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肘关节脱位并发骨折的多排螺旋CT表现

肖林，胡剑波，吴泽文，谭敬安

(广州中医药大学附属骨伤科医院放射科，广东 广州 510240)

目的 探讨肘关节脱位并发骨折的解剖部位及数量，以多排螺旋CT检查结果为标准对X线片诊断肘关节脱位并发骨折的效能进行评估。方法 回顾性分析70 例肘关节脱位患者的X线及CT资料，其中男36 例，女34 例；年龄15～82 岁，平均年龄39 岁。结果 70 例中67 例CT检查显示有骨折。最常见的骨折部位为尺骨冠突42 例，桡骨小头36 例，肱骨小头28 例。67 例中有35 例为多发骨折。X线片诊断肘关节脱位并发骨折的敏感性为62%，特异性为96%。结论 肘关节脱位常合并有细微骨折及嵌插骨折，约50%的患者至少有2处骨折。X线片诊断肘关节脱位并发骨折的敏感性为62%，多排螺旋CT对肘关节脱位并发骨折的诊断具有重要价值。

肘关节脱位；骨折；多排螺旋CT

肘关节是仅次于肩关节的第二易脱位的大关节[1]，肘关节脱位时常合并关节构成骨的骨折。X线片作为首选检查手段对肘关节脱位并发骨折的诊断非常重要，以往常依靠其进行诊断、分型，制定治疗方案。但肘关节结构复杂，有多个关节面，在发生骨折、脱位后，正常的关节面对合关系丧失，X线片已不能直观清晰地显示关节面及骨折块的移位情况。为了加深对本病的认识，本研究回顾性分析70 例肘关节脱位的X线及CT资料，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月至2013年12月就诊的肘关节脱位并做CT检查的病例70 例(除明显的孟氏骨折、髁间骨折病例)，其中男36 例，女34 例；年龄15～82 岁，平均年龄39 岁。

1.2 检查方法 CT采用16排螺旋CT机，标准体位，头先入，扫描范围为肱骨远端至桡骨近端，以肘关节间隙为中心包括整个肘关节。扫描参数：120 kV，100～120 mA，层厚1.5 mm，螺距1.0，重建层厚1.0 mm。将重建后数据发送到工作站进行MPR重建，选择冠状面、矢状面、斜面等多个方向对图像进行观察；三维表面(3D)重建，可多角度旋转对骨碎块及关节面进行观察。

1.3 图像分析 所有的影像资料由放射科2位副主任医师采用双盲法共同阅片，意见有分歧时经协商并取得一致意见。图像观察的主要内容包括：a)X线片与CT图像分开阅片，先观察CT图像，2周后再观察X线片。b)CT图像重点记录骨碎块的解剖部位、大小，冠状突骨折按照Regan-Morrey标准进行分型。

2 结 果

70 例中，左肘关节脱位44 例(63%)，右肘关节脱位26 例(37%)。有67 例(96%)CT上显示有骨折，仅有3 例(4%)未见骨折。67 例骨折患者中，有2 例(3%)显示为细小的嵌插骨折，其余65 例(97%)可见骨碎块分离移位。67 例骨折病例中，发现各种骨折包括嵌插骨折共133处。

70 例中，最常见的骨折为尺骨冠突骨折(见图1～2)，共42 例，占总病例数的60%。冠突骨碎块大小2～11 mm，平均5.3 mm。按照Regan-Morrey分型，Ⅰ型5 例，Ⅱ型36 例，Ⅲ型1 例。第二常见的骨折为桡骨小头骨折(见图3～4)，共37 例，约占总病例数的53%。同时有尺骨冠突及桡骨小头骨折的病例，也就是“恐怖三联征”病例25 例，约总病例数的36%。肱骨小头骨折28 例，其中20 例为凹陷性骨折(见图5～6)，其余8 例为撕脱骨折。肱骨滑车骨折7 例，尺骨鹰嘴骨折3 例。67 例骨折病例中，有35 例为多发骨折，约占骨折病例的52%。有10 例患者由于闭合复位失败，在CT检查时肘关节仍处于脱位状态(见图6)。

X线片共发现骨折93处，其中11处在对比CT检查结果后判定为假阳性。CT发现骨折共133处，X线片诊断肘关节脱位并发骨折的灵敏度为62%，95%可信区间(confidence interva，CI)是56%～68%，特异性为96%(95%CI：94%～97%)，阳性预测价值(positive predictive value，PPV)89%(95%CI：83%～93%)，阴性预测价值(negative predictive value，NPV)83%(95%CI：80%～86%)。X线片发现各解剖部位骨折的灵敏度分别为：尺骨冠突73%，桡骨小头87%，肱骨小头29%，肱骨滑车27%，尺骨鹰嘴100%。X线片发现各解剖部位骨折的特异性、PPV、NPV没有进行计算，因为MPR图像在多个方向观察骨折时存在重叠，而且在X线片上也无法分辨出分离的碎骨片来自那个结构。

图1 复位后X线片示尺骨冠状突骨折

图2 复位后螺旋CT的MPR图像示尺骨冠突骨折

图3 复位后X线片显示桡骨小头骨质缺损和尺骨冠突的撕脱骨块

图4 复位后MPR图像清晰显示桡骨小头局部骨质缺损及游离到后方的桡骨小头碎骨块

图5 X线片显示肘关节脱位后无法手法复位，尺骨冠突似见嵌顿

图6 MPR图像清晰显示冠突嵌插进入肱骨小头后半部分

3 讨 论

本研究中，96%的肘关节脱位都并发有骨折，而X线片仅显示62%的骨折。即使考虑样本量及抽样误差的因素，这也表明大多数的肘关节脱位都会并发至少一处的骨折。多排螺旋CT能清晰的显示骨折的形态及碎骨片的起源，在X线片上较难显示的肱骨小头的细小凹陷性骨折在多排螺旋CT上也可以清楚的显示。

最常见的骨折部位是尺骨冠突，约60%病例合并有冠突骨折。尺骨冠突骨折的损伤机理是，肘关节后脱位时冠突常撞击肱骨小头，因此肱骨小头的凹陷性骨折也时常可见。冠突骨碎块的大小与肘关节不稳存在一定相关性[2-3]。本研究中，冠突骨碎块平均大小是5.3 mm，相当于冠突平均高度的27%[2]，多数患者都是Regan-Morrey Ⅱ型骨折，骨折块不超过冠突的50%，这将导致肘关节的相对不稳。第二常见的骨折部位是桡骨小头，约占总病例的54%，36%病例为“恐怖三联征”。多排螺旋CT可充分显示骨折线的走向及骨碎片的移位方向，对手术术式的选择及预后判断具有重要指导意义。本研究中，许多病例都可见肱骨小头的凹陷性骨折，与Faber等[4]研究相比较，本研究中这种凹陷性骨折更常见，这可能与本研究中样本量更大有关。

肘关节是一个立体结构，由肱尺、肱桡和近侧桡尺三组关节包于一个关节囊内构成，故称为复合关节，常规X线片是二维图像，关节内结构相互重叠较多[5]。X线片对肘关节脱位并发骨折显示的灵敏度仅有62%。导致X线片诊断灵敏度偏低的另一个重要原因是患者肘关节脱位后由于疼痛或畸形不能配合技师进行标准体位投照。考虑到解剖学的特异性，它对尺骨冠突骨折及桡骨小头骨折显示的灵敏度尚可，分别为87%、73%，但对肱骨小头凹陷性骨折显示的灵敏度仅为29%。单纯肱骨小头凹陷性骨折一般不需要手术处理，但CT对其显示有助于更好的理解肘关节脱位的机制，从而有利于指导闭合复位。本组中，有1个34 岁男性X线片显示肘关节后脱位，但闭合复位失败，CT显示尺骨冠突嵌插在肱骨小头后半部分(见图5～6)。本研究存在的局限性是，在选取病例时只选择了有做CT检查的病例，遗漏了一些未做CT检查的病例，造成了部分选择性偏倚，但这不可避免，因为不可能每个肘关节脱位患者都能接受CT检查。

X线片应作为肘关节脱位的首选检查手段，但当怀疑合并有骨折或复位后肘关节不稳、活动受限，此时应做CT检查。轴位CT分辨率虽高，但也是二维图像，整体感不强，医师很难通过其把握骨折的整体情况，此时可结合MPR及3D重建图像弥补轴位图像的不足，对骨折情况全面把握。MPR操作简单，成像速度快，可通过重建数据进行多平面成像，多方面观察，可清晰显示骨表面及骨内部的骨折线；能清晰显示关节内部的细微结构，发现关节腔受累及关节腔内游离的小碎骨片；能帮助判断碎骨片的来源[6]。本组MPR图像比轴位CT多发现8 例细小的冠突骨折，这些小碎骨片可导致肘关节活动度降低，某些时候需手术治疗。3D图像立体直观，能围绕任意轴旋转，手术医师可从不同方向、角度来观察肘关节骨折移位情况，有助于骨折分型，便于手术入路的选择和内固定器械的选择[6]。本组25 例“恐怖三联征”病例在术前均有进行3D重建，清晰地显示了骨折及脱位情况，为临床医师进行手术提供了重要依据。肘关节脱位并骨折一般不需行MRI检查，但当CT显示的细小骨折与其造成的肘关节不稳程度不匹配时，此时可考虑韧带损伤，应行MRI检查[7]。此外，MRI还可发现X线片及CT不能发现的小软骨碎片。

综上所述，肘关节脱位几乎都合并有细小骨折及嵌插骨折，约50%患者有超过1处的骨折。X线片诊断肘关节脱位并发骨折的敏感性为62%，多排螺旋CT对肘关节脱位并发骨折的诊断具有重要价值。

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[2]Doornberg JN，van Duijn J，Ring D.Coronoid fracture height in terribe-triad injuries[J].J Hand Surg Am，2006，31(5)：794-797.

[3]Doornberg JN，Ring D.Coronoid fracture patterns[J].Hand Surg Am，2006，31(1)：45-52.

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[5]Kickuth R，Laufer U，Hartong G，etal.3D CT wersus axial helical CT wersus conventional tomography in the classification of acetabular fractures[J].Clinical Radiology，2002，57(2)：140-145.

[6]陈明祥，邰学祥，陈娟，等.螺旋CT多平面和三维重建在肘关节骨折中的诊断价值[J].实用放射学，2007，23(5)：656-657.

[7]Munshi M，Pretterklieber ML，Chung CB，etal.Anterior bundle of ulnar collateral ligament：evaluation of anatomic relationships by using MR imaging，MR arthrography，and gross anatomic and histologic analysis[J].Radiology，2004，231(3)：797-803.

1008-5572(2015)03-0280-03

R684.7

B

2014-06-17

肖林(1981- )，男，主治医师，广州中医药大学附属骨伤科医院放射科，510240。