Rigidfix与Intrafix螺钉在前交叉韧带重建中的应用

钱利海，梁清宇，陈先进，钱辉，祝劲松

(芜湖市中医院关节二科，安徽 芜湖 241000)

Rigidfix与Intrafix螺钉在前交叉韧带重建中的应用

钱利海，梁清宇，陈先进，钱辉，祝劲松

(芜湖市中医院关节二科，安徽 芜湖 241000)

目的 探讨关节镜下应用可吸收Rigidfix横穿钉与Intrafix膨胀挤压螺钉固定4股单束自体腘绳肌腱，重建前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)的手术方法和临床疗效。方法 2009年7月至2012年7月芜湖市中医院关节二科共诊治45 例ACL损伤患者，取自体腘绳肌腱4股单束在关节镜下使用Intrafix膨胀挤压螺钉固定胫骨端，Rigidfix横穿钉固定股骨端，重建ACL。观察术后膝关节的稳定性及疗效。结果 本组45 例患者术后均得到随访，随访12～48个月，平均32个月。关节功能良好，Lysholm评分术前(42.30±4.20)分，术后12个月(92.54±2.10)分，术后评分明显提高，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 关节镜下使用可吸收Rigidfix横穿钉与Intrafix膨胀挤压螺钉固定4股单束自体腘绳肌腱重建ACL，疗效肯定，操作简单，能够提供早期的初始稳定性和后期的生物稳定性，适宜基层医院临床应用推广。

前交叉韧带；Rigidfix横穿钉；Intrafix膨胀挤压螺钉；重建

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)是膝关节的静力稳定结构，对膝关节的稳定起着至关重要的作用。ACL损伤后可以产生明显的膝关节不稳，严重影响膝关节功能，随之继发关节软骨、半月板等结构损害，导致关节退变和骨关节炎的早期发生。ACL重建的关键是尽可能恢复生物力学特性，从而恢复膝关节的功能。ACL重建已成为膝关节外科的主要手术之一，研究表明ACL重建术后骨隧道会发生不同程度扩大，骨隧道扩大被认为是ACL重建的并发症之一。ACL移植物在骨道内横向及纵向微动，产生的雨刷效应及蹦极效应是引起骨道扩大的重要因素。可靠的固定方式，能最大程度上减少ACL移植物在骨道内微动，降低骨道扩大发生率。目前固定移植腱的方法各异，包括界面螺钉、Endobutton固定等。芜湖市中医院关节二科自2009年7月至2012年7月采用关节镜下自体腘绳肌腱4股单束重建，胫骨侧和股骨侧分别采用intrafix膨胀挤压螺钉和Rigidfix横穿钉重建ACL 45 例，手术固定可靠，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45 例，男26 例，女19 例；年龄21～58 岁，平均33 岁。均为膝关节ACL损伤患者，左膝28 例，右膝17 例；致伤原因：运动伤21 例，车祸伤18 例，其他外伤6 例；主要症状：疼痛5 例，不稳11 例，运动功能障碍4 例。术前检查Lachman试验(+)者38 例，前抽屉试验(+)者35 例。术前诊断38 例，术中关节镜诊断7 例。合并外侧半月板损伤25 例，内侧半月板损伤8 例，合并后交叉韧带断裂8 例，合并内侧副韧带损伤11 例。记录术前Lysholm[1]膝关节评分，国际膝关节评分委员会(international knee documention committee，IKDC)评分。

1.2 手术方法

1.2.1 移植物制备 在胫骨结节和胫骨内侧缘中点处建立2～3 cm纵行切口，分离显露鹅足。暴露缝匠肌筋膜，触及股薄肌，游离股薄肌腱后定位深层的半腱肌和浅层的股薄肌，剥离肌腱胫骨止点，轻柔地用取腱器顺肌腱方向取出肌腱。用2#爱惜邦缝线编织缝合肌腱30 mm，对折肌腱成4股，返折端牵引，近端重叠编织缝合30 mm，测试编腱直径为7～8 mm，长度为10～12 cm，置于盐水中备用。

1.2.2 胫、股骨隧道的建立 关节镜下修整ACL残端，保留1～2 mm长的ACL止点残迹，前内侧入路置入胫骨隧道定位器，选取外侧半月板游离缘延长线与髁间窝中线交点稍前为前交叉止点，将胫骨定位器与胫骨矢状位呈20°～25°，与胫骨平台呈50°～55°钻入定位导针。取与腱等直径空心钻建立胫骨隧道，将膝关节屈曲100°～120°，经前内侧入路置入ACL 5 mm直径股骨偏距导向器勾住股骨外髁的后壁，然后将股骨偏距导向器进行外展调整后，定位股骨ACL起点于右侧10︰30、左侧14︰30位置置入导针。使用带针眼导针沿股骨偏距导向器钻入股骨髁远端皮质，退出股骨偏距导向器，顺导针用7 mm带套管钻过扩30 mm，建立股骨隧道。

1.2.3 韧带重建与固定 将股骨瞄准器的隧道杆经导针插入股骨隧道内，安装连接杆、套筒，股骨外髁皮肤切2个小口，置入套筒。依次钻孔，并保留横向钉套筒于股骨外髁上，移去隧道杆及连接杆。用编织好的自体4股腘绳肌腱穿入带眼导针将移植物引入关节内，拉紧保持张力，于外侧髁切口拧入2枚Rigidfix横穿钉，牵拉移植物有明显张力，缝线与每个肌腱打结形成闭合环，套入环形缝合导引器，导针于导引器中心4股肌腱缝线中央安装可膨胀挤压钉外鞘，拧入intrafix膨胀挤压螺钉固定，去除环形缝合导引器，可吸收缝线缝合肌腱残端，伸屈膝关节无撞击，关节镜下探查重建肌腱张力。

1.3 术后锻炼 术后1 d进行踝泵锻炼，2 d后逐渐进行股四头肌收缩及直腿抬高锻炼，3 d开始CPM机屈曲膝关节锻炼，从自然屈膝30°开始锻炼，每天增加5°～10°，4 d加强负重及平衡练习，1周后膝关节屈曲至90°，2周可扶拐部分负重，膝关节屈曲至110°，强化股四头肌等肌力锻炼，4周后加强膝关节屈伸锻炼，角度达正常，6周后完全负重，逐渐尝试下蹲，3个月后恢复日常生活，6个月逐步恢复运动或剧烈运动。

1.4 术后随访 所有患者均得到随访，分别于术后1、3、6、12个月门诊复查及随访，术后复查膝关节X线片及Rolimeter测量膝关节胫骨前移度；所有患者均进行客观指标检查，包括：Lachman试验、前抽屉试验和Rolimeter测量，应用IKDC膝关节功能评分表、Lysholm膝关节评分表对患者运动功能进行主观评估。

1.5 统计学分析 应用SPSS 16.0对Rolimeter测量结果进行F检验，各组数据使用均数两两比较(SNK法)；对术前、术后的Lysholm评分、IKDC评分进行统计学分析，应用配对t检验。

2 结 果

全部病例随访12～48个月，平均32个月。切口均一期愈合，无一例发生膝关节僵硬、神经血管损伤、膝关节感染等并发症。除1 例患者胫骨侧intrafix挤压螺钉尾端露出过多至皮肤切口处疼痛，经二期手术切除后愈合外，其他所有患者经X线片检查显示重建肌腱固定螺钉位置满意，无断裂、松动滑脱等表现。末次随访时膝关节屈曲120°～140°，平均128°。Lachman试验、前抽屉试验均阴性，术后6个月Lysholm、IKDC膝关节功能评分较术前有明显改善(P<0.01)，至术后12个月时功能评分最高(见表1)。膝关节胫骨前移度Rolimeter测量值，健侧(2.135±0.701) mm，患侧术前(8.675±1.012) mm，术后1个月(2.028±0.692) mm，术后12个月(2.214±0.860) mm。使用均数两两比较(SNK法)进行统计推断，术前患者双侧膝关节之间、患侧膝关节术前与术后1个月之间胫骨前移度比较差异有统计学意义(P<0.01)，患侧膝关节术后1个月与术后12个月胫骨前移度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 手术前后患膝Lysholm、IKDC功能评分比较分)

3 讨 论

ACL是膝关节重要的前向稳定结构，其损伤后自行愈合能力较差，影响运动功能。因此ACL损伤后通常在关节镜下重建。韧带止点的固定是手术中最关键的步骤，韧带重建失败多为固定不牢靠造成的。本组45 例患者经随访未见固定不牢靠导致重建失败的。Kurosaka等[2]指出前交叉韧带重建失败多发生在固定侧而不是韧带本身，并指出使用挤压螺钉固定可以获得术后即刻最高刚度。良好的固定可以术后早期下床活动及负重，有利于腱骨愈合，使用合理的固定方法，可以增加固定强度和刚度。

目前ACL重建固定方法有三种：a)远离关节面的间接固定，如纽扣钢板、门形钉等；b)骨隧道内靠近关节面的类直接固定，包括各种横钉，自外向内植入的界面螺钉和嵌压固定等；c)直接固定，即自关节内采用不同材料的界面螺钉[3]。间接固定由于远离正常ACL解剖止点，移植物与骨道间纵向运动产生“蹦极”效应、横向运动产生“雨刷”效应，骨隧道扩大，滑液浸泡影响腱-骨愈合。骨隧道内类直接固定的可吸收界面螺钉属于生物材料具有可吸收性，柔韧性较好，对移植肌腱损伤小，术后核磁共振检查时影像不受影响，翻修时不需取出。Rigidfix固定系统及intrafix固定系统为类直接固定，Rigidfix固定系统是一种双横栓式固定系统，通过2根横穿钉垂直交叉穿过以固定重建ACL股骨端止点，肌腱与股骨隧道之间为软接触，股骨隧道不容易发生崩裂。intrafix固定系统固定在原ACL止点处、骨隧道入口、接近关节线，移植肌腱尾端成四束利用钉鞘分开进入胫骨隧道，挤压钉与骨隧道达到360°接触，挤压匹配、分布均匀，钉鞘将螺钉与肌腱隔开，避免挤压螺钉的切割作用，可以防止肌腱的断裂，使肌腱与骨道更加紧密结合，促进其愈合，也防止关节液的渗出。钉为可吸收的聚乳酸(polylactic acid，PLA)，2～3年后可完全吸收，避免2次手术。Joshua等[4]研究认为，应用横钉固定骨隧道扩大较小，股骨端应用横钉固定效果最佳，明显优于挤压螺钉，胫骨端应用Intrafix固定最佳。本组资料均股骨侧应用Rigidfix横穿钉，胫骨侧应用intrafix膨胀挤压螺钉，经术后3、6、12、24个月随访，膝关节功能评分较术前有明显改善，说明在ACL重建中应用Rigidfix及intrafix固定系统进行固定手术创伤小、固定可靠，恢复快、临床效果满意。

股骨端使用Rigidfix可吸收横穿钉是一种可靠的固定方法，相比纽扣钢板简便，缩短手术时间，但对于术者操作有一定要求，我们认为术中应注意：a)股骨端隧道建立要求尽量解剖位置重建，我们所有病例均经前内侧入路，采用股骨偏距导向器勾住股骨外髁的后壁，然后将股骨偏距导向器进行外展调整的方法建立股骨隧道。b)安装隧道肝和连接杆固定应牢靠，横穿钉套筒位于股骨前外侧髁上。c)横穿钉孔道建立后注意观察应有冲洗液流出，并且两端使用克氏针探查是否通畅。d)重建肌腱应保证进入隧道内深达30 mm，横穿钉固定后屈曲膝关节牵拉移植物检查是否有张力。Zantop等[5]研究发现，ACL重建术后6周，挤压钉的强度即下降81%，刚度下降67%，而作为对照组的Rigidfix强度下降48%，刚度则上升52%。

多项研究表明，移植物(生物螺钉)与骨道均匀紧密结合，有利于移植物的愈合。本组病例对于胫骨端肌腱固定采用intrafix膨胀挤压螺钉，移植肌腱尾端成4束先挤入钉鞘建立挤压螺钉的膨胀通道，再拧入挤压螺钉，使挤压钉与骨隧道达到360°接触，挤压匹配、分布均匀，钉鞘将螺钉与肌腱隔开，术中操作时应注意：a)钉鞘尽量位于环形缝线导引器下4束移植肌腱的中央。b)拧入可膨胀挤压螺钉不易用力过猛，适可而止，否则易挤崩胫骨隧道，导致手术失败。本组未见挤崩胫骨隧道。c)挤压螺钉尾端露出不宜过多，可导致皮肤切口处疼痛，本组有1 例尾端过多，经二期手术切除后愈合。d)可吸收缝线加强缝合隧道外肌腱残端，但不宜留有大的缝合结节。

ACL重建移植物的选择必须具备足够强度，在循环负荷下不位移并能与骨隧道愈合。自体腘绳肌腱作为移植物具有良好的生物力学特性，抗拉强度和刚度足够生理功能的需要。前交叉韧带在正常活动中需要承受500 N左右的张力，因此固定的初始强度要不低于此值。经编织的4股腘绳肌腱联合移植体的最大载荷为4 090 N，为前交叉韧带的229%，具有强大的抗张力载荷，对供区影响小，在结构上更接近原前交叉韧带的解剖结构及生物活性，有利于腱-骨愈合。Catalin等[6]收集37 例病例，利用自体腘绳肌腱与早期利用BPB重建ALC进行比较，认为前者创伤小，恢复更快更好。我们所有病例均采用自体绳肌腱移植，无一例发生膝前痛，且经随访未发生移植失败，能够满足高强度活动，承受过度的应力。膝关节胫骨前移度Rolimeter测量值，使用均数两两比较(SNK法)进行统计推断，术前患者双侧膝关节之间、患侧膝关节术前与术后1个月之间胫骨前移度比较，差异有统计学意义(P<0.01)，患侧膝关节术后1个月与术后12个月胫骨前移度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

关节镜下使用可吸收Rigidfix横穿钉与Intrafix膨胀挤压螺钉固定4股单束自体腘绳肌腱重建ACL，能够迅速恢复膝关节的稳定性和减少疼痛，创伤小，并发症少，可以提供早期的初始稳定性和后期的生物稳定性，适宜基层医院临床应用推广。对于移植物及固定生物材料之间的腱骨愈合影响因素、生物力学研究及实验研究尚存在许多研究空间。

[1]lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med，1982，10(3)：150-154.

[2]Kurosaka M，Yoshiya S，Andrish JT.A biomechanical comparison of different surgical techniques of graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction[J].Am J Sports Med，1987，15(3)：225-229.

[3]Voigt C，Schonaich M，Lill H.Anterior cruciate ligament reconstruction：state of the art[J].Eur J Trauma，2006，32(4)：332-329.

[4]Joshua A，Baumfeld B，David R，etal.Tunnel widening following anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring autograft：A comparison between double crosszp in and suspensory graft fixation[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2008，16(12)：1108-1113.

[5]Zantop T，Weimann A，Wolle K，etal.Initial and 6 weeks postoperative structural properties of soft tissue anterior cruciate ligament reconstructins with cross-pin or intrference screw fixation：an invivo study in sheep[J].Arthroscopy，2007，23(1)：14-20.

[6]Catalin C，Circota G，Panaitescu C，etal.The advantage of arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with autograft from the tendons of the semiten-dinosus-gracilis muscles for the recovery of the stability of the knee[J].Maedica Panaitescu C，2011，6(2)：109-113.

1008-5572(2015)03-0272-04

R684

B

2014-07-07

钱利海(1977- )，男，主治医师，芜湖市中医院关节二科，241000。