微型钢板治疗足母趾近节趾骨陈旧骨折

王良，张文龙，曲家富，曹立海，杨金杰

(河北省唐山市第二医院足踝外科，河北 唐山 063000)

微型钢板治疗足母趾近节趾骨陈旧骨折

王良，张文龙*，曲家富，曹立海，杨金杰

(河北省唐山市第二医院足踝外科，河北 唐山 063000)

目的 探讨应用微型钢板螺钉治疗足部足母趾近节趾骨陈旧骨折的技术方法和近期疗效。方法 对28 例足部足母趾近节趾骨闭合陈旧骨折，采用国产微型钢板螺钉系统开放复位内固定治疗。男20 例，女8 例；年龄17～55 岁，平均31.5 岁。均为闭合骨折。结果 本组28 例均达骨性愈合，术后平均随访15个月(12～18个月)。根据美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)足足母趾、趾间关节功能标准评定，优20 例，良6 例，可2 例，优良率达92.8%。结论 采用微型钢板螺钉内固定治疗足母趾近节趾骨陈旧骨折，具有固定可靠，术后可早期进行功能锻炼，制动时间短的优点，是比较理想的治疗足母趾近节趾骨陈旧骨折的方法。

微型钢板；趾骨；内固定；陈旧骨折

趾骨骨折在临床上是一种常见损伤，约占全身骨折的2%，多为重物压砸伤、车辆挤压伤或足尖踢碰硬物所致，尤以足母趾为多见[1]。以往多采用夹板或石膏托固定，对于开放性损伤，骨折移位明显或不稳定者采用克氏针简单固定后石膏固定[2]。一些骨折因延误诊治或皮肤条件不良而不能尽早手术，错失最佳手术时机造成了陈旧损伤，疗效往往不满意，常会引起后期创伤性关节炎的发生，导致足趾疼痛，活动受限，影响负重行走，给患者造成终身痛苦。唐山市第二医院足踝外科自2005年1月至2013年1月，应用微型钢板螺钉治疗足部足母趾近节趾骨陈旧骨折，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28 例足部足母趾近节趾骨陈旧骨折，男20 例，女8 例；年龄17～55 岁，平均31.5 岁。受伤机制：压砸伤20 例，交通伤6 例，其他2 例。受伤时间3～10周，平均5周。骨折类型：粉碎11趾，横断10趾，斜形7趾。其中3 例伴骨缺损，2 例伴肌腱损伤。本组均为闭合骨折。

1.2 手术适应证 累及关节面、成角及侧方移位明显的足母趾近节趾骨陈旧骨折，尤其向背侧成角明显者。

1.3 术前准备 所有患者拍摄标准的足正、侧、斜位X线片检查。进行术前皮肤、软组织条件评估，根据患者患足的皮肤条件决定手术时机，对于皮肤条件不良者，条件允许后再行手术。

1.4 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，仰卧位，驱血、患侧大腿近端上气囊止血带，压力至55 kPa。根据不同骨折类型可采用足母趾背内侧切口、背外侧切口或足母趾背侧弧型切口。暴露骨折端，注意保护趾间血管和神经。如骨质已畸形愈合，沿骨折线撬开骨折端，清理骨断端陈旧肉芽组织及硬化骨质，应用微型钢板螺钉固定足母趾近节趾骨陈旧骨折，如为单纯关节面两块劈裂骨折，也可单独采用螺钉固定，视术中情况而定。对有骨缺损的患者，从患侧胫骨结节内侧处取适量自体骨植骨。对伴有肌腱损伤的患者，内固定位置满意后进行肌腱修复。对单纯骨折患者术后不需外固定，但对植骨以及合并肌腱损伤的患者，术后给予支具托或短腿石膏托固定4～6周。

1.5 术后康复 对未行植骨以及未合并肌腱损伤的患者，术后第2天开始指导患者进行踝关节在内的足的主、被动功能锻炼，但应避免负重。术后2周开始部分负重(小于等于10 kg)，完全负重时间为术后6周。对于合并肌腱损伤的患者石膏固定4～6周后开始功能练习，部分负重(小于等于10 kg)，8周完全负重行走。

2 结 果

27 例伤口I期愈合，1 例部分皮缘坏死，经换药后愈合。28 例均获随访，随访时间12～18个月，平均15个月。骨折均I期愈合，无骨不连、畸形愈合发生，关节活动良好，无肌腱黏连。平均5个月(3.5～8个月)取出钢板。根据美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)足足母趾、趾间关节功能评定标准[3]评定，平均为92.56分。本组优20 例，良6 例，可2 例，优良率92.8%。典型病例影像学资料见图1～2。

图1 左足足母趾近节趾骨闭合骨折术前X线片

图2 趾骨微型钢板内固定术后10周正侧位X线片

3 讨 论

足母趾近节趾骨骨折是足部常见的骨折，以往多采用夹板或石膏托固定，以及切开复位克氏针贯穿内固定的方法。很难达到解剖复位，尤其对于关节内骨折，固定效果也不确切，很容易出现骨折断端的移位，导致畸形愈合。关节内骨折切开复位内固定后制动将会引起更为严重的关节僵硬[4]。足母趾趾骨较为粗大，其功能上的重要性相当于其他四趾的总和[5]。足母趾在行走启动时具有较重要的作用[6]。如果足母趾形态异常，将会影响这一功能的发挥。由于临床上对足母趾近节趾骨骨折的重视不够，以往多采用夹板或石膏托固定，导致延误治疗，造成陈旧骨折，行走后引起足趾疼痛、影响负重行走，甚至引起跛行。作者认为对移位明显的足母趾近节趾骨陈旧骨折，应尽早行复位内固定，避免畸形愈合。以往克氏针固定趾骨骨折，克氏针固定的针尾常留于皮肤外数周，感染概率高[3]。另外趾骨髓腔的大小和克氏针的粗细不能完全匹配，造成骨折端的不稳定，骨折端的扭转，增大了畸形愈合的机会[3]。由于不能达到可靠的固定，手术后需要石膏外固定。或者由于克氏针本身对关节和肌腱的副损伤，使得治疗效果不满意，特别是造成趾间关节活动障碍，足趾僵硬畸形和疼痛，恢复比较困难，疗效不满意。微型钢板螺钉内固定的方法，不仅使骨折端获得可靠的固定，而且不影响肌腱的滑动以及跖趾关节、趾间关节的活动，从而为手术后早期开始功能锻炼创造了条件，加速骨折的愈合，减少并发症的发生[3，7]。术中应注意严格无创操作，正确处理陈旧骨折断端，正确选择接骨板，接骨板有三种类型：直板、“T”型板、“L”型板，应根据骨折部位及骨折类型的不同，选用不同类型接骨板。如为单纯关节面两块劈裂骨折，也可单独采用螺钉固定。术前应根据影像学检查制定合适的手术方案，并根据术中情况灵活掌握。当然微型钢板螺钉固定足部足母趾近节趾骨骨折也存在一些不足，如需要再次手术取出钢板，螺钉松动，钢板外露。笔者认为对于老年患者可以不再行二次手术取出钢板，以减少手术带来的损伤，因为目前的内固定物材质具有较好的组织相容性，排异反应小等优点。应注意防止术后内固定物松动及钢板螺钉断裂。对于如何避免术后螺钉发生松动，笔者认为术中的处理尤为重要，骨折复位满意后进行钢板螺钉固定操作时，首先根据骨折的类型不同选择合适外形及长度的内固定物，并且注意选择两侧骨皮质完整的区域进行螺钉的植入，防止出现螺钉植入对侧骨折线区域或进入关节内，保证螺钉的牢固固定，每个主要骨折块应至少有2枚螺钉固定，根据骨折形态对微型钢板塑形，保证钢板与骨面的良好接触。术后对于骨质无缺损、固定稳定的患者术后可以指导早期进行足趾的主动功能锻炼。但是对于伴有骨质缺损并且进行植骨的患者，笔者主张术后3周骨折处有纤维连结之后再进行足趾的主动功能锻炼，以防止过早、过频地肌腱滑动导致内植物的移位影响骨折的愈合时间。术后完全负重时间应延长至术后6周骨折初步愈合，过早的完全负重可能出现骨折端异常活动，出现内固定物的松动、断裂。虽然钢板外露的情况比较少见，但是却是个比较棘手的问题，常见的原因有手术时机把握不好，例如砸伤等高能量的损伤导致的足趾粉碎性骨折，一般均伴有严重的皮肤、软组织损伤，过早地进行切开复位导致皮肤的坏死，钢板外露。钢板外露发生原因还与术中骨折复位不理想、选择的内固定物不合适、手术操作时间及止血带使用时间较长导致皮肤、软组织严重肿胀以及切口发生感染等有关。

[1]王正义.足踝外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：194-196.

[2]王良，曲家富，曹立海，等.微型钢板螺钉治疗足母趾近节趾骨骨折[J].中国修复重建外科杂志，2010，24(1)：121-122.

[3]Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS.Clinical rating system for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15(7)：351.

[4]胥少汀.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社，2005：813-814.

[5]郭世绂.骨科临床解剖学[M].第2版.天津：天津卫生出版社，2002：1065.

[6]王满宜.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2003：111.

[7]曹立海，王良.足足母趾近节趾骨远端骨折的治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，10(26)；942-943.

唐山市科技计划项目(13130221a)；*本文通讯作者：张文龙

1008-5572(2015)03-0277-03

R683.42

B

2014-07-15

王良(1975- )，男，主治医师，河北省唐山第二医院足踝外科，063000。