应用VSD边角料治疗骨科术后脂肪液化

徐顺利，吕翔，陈英，李洋，秦德志

(获嘉县红十字医院骨科，河南 新乡 453800)

应用VSD边角料治疗骨科术后脂肪液化

徐顺利，吕翔，陈英，李洋，秦德志

(获嘉县红十字医院骨科，河南 新乡 453800)

目的 分析应用负压封闭引流(vaccum sealing drainage，VSD)边角料治疗骨科术后脂肪液化的临床疗效。方法 对2005年6月至2014年3月河南省获嘉县红十字医院骨科56 例脂肪液化患者进行回顾性分析，按纳入标准分为VSD手术组和常规换药对照组，比较两组切口愈合时间、换药次数、平均住院天数、后续费用等。结果 VSD手术组切口愈合时间、换药次数、平均住院天数、后续费用等指标较常规换药组均有明显减少(P<0.05)。结论 应用VSD边角料治疗骨科术后脂肪液化，取材方便，不增加额外费用，患者痛苦小，医生工作量减轻，伤口愈合快，并发症少，效果良好。

负压封闭引流：脂肪液化；骨科

切口脂肪液化多见于普外科及妇科疾病的腹部手术[1-2]。骨科术后脂肪液化相对较少[3-4]。然而，脂肪液化如果处理不当可能导致深部感染。因骨科手术的特殊性，一旦发生感染可能导致灾难性的后果如内固定取出、中枢系统感染危及生命[5]。本课题回顾性分析河南省获嘉县红十字医院骨科自2005年6月至2014年3月术后脂肪液化56 例，其中22 例应用负压封闭引流(vaccum sealing drainage，VSD)边角料治疗，其余34 例行常规换药治疗，比较两组临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 统计2005年6月至2014年3月术后脂肪液化的完整病历共62 例，纳入标准：诊断明确，脂肪液化节段大于2 cm。符合纳入标准的病例56 例，22 例为应用VSD边角料手术组，34 例为常规换药治疗对照组。两组患者在性别、平均年龄、病种术式等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 手术组和对照组患者一般资料

1.2 诊断标准 根据临床报道标准[1]修改：a)常规切口，敷料上为黄色渗液；b)切口无发热、压痛，但按压皮下有漂浮感，伤口张力较高，可有表皮发红，按压切口可见漂浮的脂肪滴；c)渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴；d)分层穿刺于皮下有明显积液但深部无积液，分层穿刺培养均无细菌生长；e)超声检查发现浅表低回声或无回声液性暗区并排除深部积液；f)MRI检查排除深部积液；g)无发热、腰骶部剧烈疼痛、被动活动异常疼痛等深部感染表现；h)实验室检查血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、血常规、降钙素原等均在正常范围。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规换药对照组 换药时挤压伤口，促进液化及坏死组织排出，生理盐水纱布填塞引流，根据渗出多少及皮下空虚长度适当拆除缝线保障引流通畅。应用红外线治疗仪或红光照射，每日2次，每次30 min。每日换药至渗出基本消失、肉芽生长良好后行二期缝合。如伤口较大口服或静脉滴注抗生素预防感染，必要时应用白蛋白、氨基酸等营养药物。

1.3.2 VSD手术治疗组 a)材料：骨科应用VSD治疗的创伤患者剪下的海绵进行低温等离子消毒后封存，使用时行温生理盐水浸泡待用。b)局部浸润麻醉，必要时复合基础麻醉。拆除皮肤、皮下缝线，保留深筋膜缝线，避免向深处探及以免诱发深部感染。可见皮下空腔形成，空腔壁已失去正常脂肪结构，为纤维膜覆盖。双氧水、生理盐水反复冲洗空腔，轻轻刮除纤维膜至有新鲜渗血，修剪皮缘，剪去可见的坏死组织。1%碘伏纱布压迫伤口，根据空腔大小准备VSD敷料。c)选用一次性输血器管，根据伤口的大小选用远端细管或近端粗管并剪侧孔，应用一细管作为冲洗管(剪1～2个侧孔)与之并排放置轻柔捆扎。在敷料中穿孔引入两管后间断缝合防脱落，置入空腔，全层间断缝合伤口。如伤口张力较大，无需加压缝合，如皮缘间距较大，可应用普通纱布覆盖。伤口周围皮肤碘伏再次消毒、清洗、擦干后，予75%酒精棉球擦去伤口边缘油脂，晾干后贴膜。透明薄膜粘贴范围应在伤口边缘外5 cm以上，引流管与冲洗管分开粘贴以免漏气。夹闭冲洗管，引流管连接负压吸引器，核查是否漏气，如有漏气处及时封闭，必要时重新粘贴。d)术后护理：床头吸引器持续负压引流，压力2～4 kPa，也可吸引4 h，停止4 h。停止时注意夹闭引流管以免倒流。定期检查引流是否有限，标准为引流时可见敷料塌陷，按压伤口硬韧无漂浮感。如渗出物较多较粘厚，及时通过冲洗管应用生理盐水冲洗并更换后方输液器，始终注意无菌操作。根据伤口情况取出海绵后行二期缝合，判定标准：敷料干燥，解除负压后切口无隆起；空腔壁肉芽新鲜，搔刮后渗血良好。

1.4 主要评价指标 切口愈合时间、换药次数、平均住院天数、针对脂肪液化的后续费用(换药费、清创缝合费、后期应用抗生素及白蛋白等费用)等。

2 结 果

对照组初期换药次数每日达3～5次，患者较痛苦，医生较劳累，住院时间较长、整体花费较高。应用VSD治疗切口愈合时间明显缩短，换药次数明显较少，花费低，住院时间缩短。各评价指标比较，差异具有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 手术组和对照组观察指标

3 讨 论

3.1 骨科手术切口脂肪液化的原因及预防 骨科手术不同于腹部手术，我们根据临床资料分析其原因主要有：a)性别差异：女性患者多于男性，与男女之间脂肪分布差异有关[6]；b)肥胖：与肥胖患者脂肪层明显增厚有关。有作者[7，8]针对肥胖与非肥胖患者进行比较，发现肥胖患者发生术后脂肪液化的比例明显增加；c)术中牵引张力过大：为了术后美观、满足患者家属的心理而过分追求小切口，而脊柱后路手术时皮肤层厚，深筋膜发达，要充分显露则必须加大牵拉张力，易导致脂肪层破坏。因此需分清利害，注意避免盲目追求小切口；d)手术时间长：内固定手术时间较长，脂肪组织暴露时间长，而长时间应用自动牵开器会导致组织缺血坏死，术中应定期调整或避免使用自动牵开器；e)电刀的过度应用[8，9]：为减少出血或追求手术漂亮(无血)而过度使用电刀或使用高频(达60甚至80以上)，会使组织发热、凝固甚至碳化，脂肪细胞大量坏死导致。可通过压迫止血、适当应用止血药物、控制降压等方法减少出血，使用电刀时需注意不可过高，以不形成结碳为基本要求；f)缝合过紧：因内固定的存在或局部皮肤张力高，唯恐缝合不紧会影响愈合，然而对脂肪层的缝合过紧、过密可造成脂肪坏死，需注意避免；g)合并基础疾病如糖尿病、低蛋白、贫血等[8，10]，免疫力的减退会使组织修复能力差，术前术后均需及时调整。

3.2 应用VSD的优点及注意事项 封闭负压吸引可产生创面周边全方位引流，使渗液、坏死组织等及时清除，促进伤口周围向中心聚拢，利于二期缝合。可抑制创面组织凋亡相关基因蛋白的表达，促进内源性神经生长因子表达，促进新生毛细血管形成，改善微循环，促进创面愈合[11-14]。我们在应用中发现需注意以下问题：a)一旦明确为脂肪液化需根据情况及时应用，如发生脂肪液化段较短(小于2 cm)，经拆除缝线换药后易愈合，但如范围较大，行局部换药时间长，患者痛苦，并且有增加深部感染风险，尤其对有内固定的骨科患者，一旦发生深部感染则是灾难性，需及时应用VSD治疗。我们在初期时曾因对脂肪液化认识不足，发生后即行再次缝合，后出现了更大范围的脂肪液化；b)清创需彻底：皮下脂肪液化后可能仅从一处裂开伤口渗出，常会出现反复换药持续渗出的情况，说明液化范围可能比看到的要广泛，因此清创时要彻底，探查皮下空虚的部分需全部打开，保障引流完全、通畅；c)引流管不易过软，粗细应适宜：我们选用一次性输血器，相对于普通输液器管壁较厚，韧性更高，不易因负压而出现闭合过紧影响引流。不易过粗，应用过粗管道时海绵不易将其完整包裹，致使各处负压不均，影响全方位引流，过细容易造成堵塞。d)引流压力一般在2～4kPa，过大可能造成管道闭合，过小则吸引不足；e)需放置冲洗管，一旦出现阻塞可行冲洗，避免频繁更换，失去持续负压引流的优势；f)不易填充过大：如填充的海绵过大，二期缝合时常存在创缘张力过大不易对合，因此可通过贯穿置管后放置，全层间断缝合后利用负压使两侧腔壁对拢。

3.3 骨科应用VSD边角料治疗脂肪液化的优势 VSD多用在骨科大面积或严重创伤组织缺损等病例，根据伤口的形状在治疗时常需要修剪，剪掉的部分常被丢弃。因VSD套装费用昂贵，单独用来治疗脂肪液化无疑增加了患者的经济负担。我们将剪掉的部分应用低温等离子消毒后保存，应用时使用温盐水浸泡即可恢复原有弹性及通透性。如无等离子消毒设备可浸泡于碘伏溶液中，只是碘伏会使其发黑，但持续吸引碘伏排除干净后敷料可恢复其原有颜色，不影响正常使用。

综上所述我们认为，应用VSD边角料治疗骨科术后切口脂肪液化愈合时间明显缩短，换药次数明显较少，患者痛苦小，医生负担轻，住院时间缩短，患者花费低，效果良好。

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1008-5572(2015)03-0268-03

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2014-06-11

徐顺利(1987- )，男，主治医师，河南省获嘉县红十字医院骨科，453800。