应用Ilizarov架牵引复位带锁髓内钉固定治疗陈旧性胫骨干骨折

郑永红，刘金榜，罗耀超，何雨，樊明堂

(河南省安阳地区医院骨二科，河南 安阳 455000)

应用Ilizarov架牵引复位带锁髓内钉固定治疗陈旧性胫骨干骨折

郑永红，刘金榜，罗耀超，何雨，樊明堂

(河南省安阳地区医院骨二科，河南 安阳 455000)

目的 探讨Ilizarov架在胫骨干陈旧性骨折带锁髓内钉手术中的复位及治疗效果。方法 回顾分析河南省安阳地区医院自2006年8月至2013年6月应用Ilizarov架术中牵引复位带锁髓内钉内固定治疗的26 例陈旧性胫骨干骨折患者的临床资料，评价疗效。结果 本组均获随访，随访时间6～18个月，平均8个月。本组均闭合复位成功。术中C型臂及术后X线检查，骨折均达到解剖复位或功能复位，无骨不愈合发生；无感染发生。结论 应用Ilizarov架牵引复位带锁髓内钉固定治疗陈旧性胫骨干骨折，手术操作方便、创伤小、疗效满意。

胫骨干骨折；陈旧性骨折；Ilizarov架；带锁髓内钉

随着交通的发达，高能量损伤及复合伤越来越多，胫骨干骨折为高发骨折，而各种原因造成胫骨干陈旧性骨折越来越多，自2006年8月至2013年6月，我们应用Ilizarov架术中牵引复位带锁髓内钉治疗胫骨干陈旧性骨折26 例，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26 例，男19 例，女7 例；年龄18～62 岁，平均年龄34 岁。手术时间为伤后26～52 d，平均37 d；均为闭合性骨折，其中横断骨折8 例，斜形和螺旋形骨折15 例，粉碎性骨折3 例。均有合并伤，其中颅脑外伤12 例，颅脑外伤合并多发肋骨骨折肺挫伤并血气胸3 例，腹部闭合性内脏损伤11 例；术前治疗牵引6 例，石膏固定20 例。

1.2 术前准备 患者合并伤稳定后转骨科治疗，全面检查并请麻醉科及相关科室会诊，做好术前风险评估及术前准备。

1.3 手术方法 采用硬膜外麻醉或气管插管全麻，平卧位，患肢应用止血带，先在胫骨结节平面水平垂直于胫骨干交叉固定2枚2.0 mm克氏针，克氏针注意避开胫骨结节，根据小腿粗细选择Ilizarov半环，远端下胫腓联合平面同样固定2枚克氏针，连接远近两环，通过连杆牵引整复骨折，在C型臂下调整牵引，正侧位对位满意后应用带锁髓内钉的内固定，扩髓，尽量选择较粗的髓内钉。去掉Ilizarov架和克氏针，再次进行C型臂透视，检查固定满意，冲洗近端切口，放置引流。

1.4 术后处理 术后严密观察生命体征，静脉应用抗菌药物3～5 d，注意合并伤的后续治疗。术后均未再给予外固定，指导患者早期开始股四头肌和小腿三头肌等功能锻炼。根据复查X线骨折愈合情况，术后4～6周扶拐部分负重行走，至弃拐完全负重。

2 结 果

本组病例均获随访，随访时间6～18个月，平均8个月。全部闭合复位成功。术后X线检查骨折均达到解剖复位或功能复位。无感染病例发生。均于术后12～32周骨折愈合，平均愈合时间22周，其中2 例术后16周时髓内钉动力化，32周后愈合，无骨不愈合发生。典型病例影像学资料见图1～3。

图1 术前X线片示骨折断端短缩，重叠移位

3 讨 论

3.1 闭合穿钉 带锁髓内钉治疗骨折有手术创伤小、操作简单、并发症少、定位准确、固定坚固有利于早期活动等优点[1-2]，许多医院和医生会为了更好地复位而采取切开复位，但是切开复位往往丧失了髓内钉的优势，陈会斌等[3]报道采用闭合复位平均骨痂形成时间较开放复位早4.5个月，骨纹理贯通早8个月。而众所周知陈旧性骨折断端一般会短缩、重叠移位，给闭合复位带来困难，以往一般采取切开复位用骨膜剥离子撬拨或者用撑开器复位，再加上植骨，会导致切口闭合困难，增加感染机会；采用开放复位再次破坏骨折端血液供应，骨折不愈合概率增加。本方法治疗可减少骨折部位皮肤软组织再次创伤，使感染的风险大幅度降低，骨膜不用剥离，也有利于骨折愈合[4]。

图2 术中应用Ilizarov架牵引复位后安装髓内钉固定

图3 术后X线片示复位后短缩纠正，对位对线好

3.2 牵引复位 闭合穿钉就要进行闭合复位，陈旧性骨折因为断端的短缩，且短缩时间长，切开复位都有困难，闭合复位更困难，如果没有牵引床，术中必须应用牵引器切开复位；而牵引床也无法做到立体的整复，还需要术中透视下进行调整，增加医生X线下照射时间；Ilizarov技术具有外固定稳定性好、矫形功能多样化、手术创伤小等特点，适用于局部条件差的患者[5-8]。应用Ilizarov架术中复位有以下优势[9-10]：a)手术创伤小，术中只要用4枚2.0 mm克氏针穿过骨质，只要熟悉穿针部位的解剖，几乎无神经血管损伤；b)无需骨科牵引床，术中膝关节可以屈伸，便于操作；c)省去助手牵引复位引起的双手疲劳，对位不易维持，反复复位引起组织损伤；d)应用Ilizarov架调整连杆可以对骨折端进行牵引和加压。另外，作者认为还有以下特点：a)Ilizarou架可以通过前后不同连杆的牵引和加压调整，进行立体的牵引整复，方便力线偏差的矫正[11-12]，便于骨折对位与对线，使闭合穿针更为方便；b)应用Ilizarov架缓慢牵引，较撬拨等复位方法，对局部创伤更小；c)利用Ilizarov架复位以后的稳定[11]，为扩髓带来方便；d)透视时，减少医生X线下照射时间。

3.3 扩髓固定 扩髓和非扩髓穿针一直存在争议，本组病例全部采用扩髓后穿钉，作者认为有以下优势：a)扩髓植入的髓内针直径大于非扩髓髓内针，增加了骨折固定的稳定性，其生物力学强度随之增加，这有利于骨折愈合。Arazi等[13]也认为刚性结构更坚强的髓内钉能使骨折早期愈合。b)扩髓过程中可以产生具有骨移植效应的骨碎屑，这些骨碎屑在骨折端集聚，形成植骨效应，可以提高骨折愈合率[14]。Reichert等[15]报道扩髓后局部的骨膜血运增加了6倍，Keating等[16]认为生成纤维组织及骨组织的多功能干细胞、间充质细胞主要来自周围软组织及骨外膜，扩髓过程对骨折愈合在这方面损害较小。

用Ilizarov架牵引复位在陈旧性胫骨干骨折手术闭合复位中起到了关键作用，牵引仅需要几枚克氏针穿过骨质，创伤小，缓慢牵引、立体牵引，复位效果好，而且闭合扩髓后穿钉有创伤小、操作简便、骨折愈合率高等优点，疗效满意。应用Ilizarov架牵引复位带锁髓内钉固定治疗陈旧性胫骨干骨折，是一种理想的治疗方法。

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1008-5572(2015)02-0175-03

R683.42

B

2014-09-26

郑永红(1973- )，男，主治医师，河南省安阳地区医院骨二科，455000。