超声引导持续股神经阻滞在TKA术后镇痛及功能锻炼的应用

陈嘉华，黄凯，李朝晖，邓烨，陈林建

(佛山市禅城区中心医院，广东 佛山 528031)

超声引导持续股神经阻滞在TKA术后镇痛及功能锻炼的应用

陈嘉华，黄凯，李朝晖，邓烨，陈林建

(佛山市禅城区中心医院，广东 佛山 528031)

目的 探讨超声引导持续股神经阻滞(continuous femoral nerve block guided by ultrasound，CFNB)在全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)术后镇痛及功能锻炼的应用效果。方法 将120 例TKA患者随机分为两组。观察组：60 例TKA患者，术后接受CFNB。对照组：60 例TKA患者，术后接受持续静脉镇痛。对比两组镇痛效果、膝关节活动度、并发症、镇痛药物使用情况及生活自理能力。结果 观察组术后24 h、48 h、72 h的疼痛程度明显轻于对照组(P<0.001)；同时观察组术后24 h、48 h、72 h的膝关节屈曲度均明显高于对照组(P<0.001)；观察组术后嗜睡发生率低于对照组(P<0.05)。观察组镇静过度、加用镇痛药的比例明显低于对照组(P<0.001)；观察组生活自理能力明显好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 将CFNB应用到TKA术后镇痛中，不但能获得明显的止痛效果，同时还可改善患者关节功能，使其生活自理能力得以提升，且并发症少，临床疗效好，安全性高。

全膝关节置换术；持续股神经阻滞；镇痛；功能锻炼；疗效

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是目前治疗严重膝关节病变的一种常用治疗方式，可有效减轻或缓解膝关节疼痛，并使其功能重建。经过多年的完善和发展，TKA已较为成熟，手术成功率很高[1-2]。但约75%TKA患者术后可产生明显的疼痛感，成为骨科医师亟需解决的临床问题之一[3-4]。持续静脉镇痛(continuous intravenous analgesia，CIA)在患者休息时能产生较为稳定的止痛效果，但当患者活动时效果极微，且出现不良反应的比例也较高[5-8]。超声引导持续股神经阻滞(continuous femoral nerve block guided by ultrasound，CFNB)为近年来新发展的麻醉方式之一，术后镇痛效果理想，且安全性高。

本研究采用前瞻性随机对照研究的方法，采用超声引导股神经置管行术后CFNB镇痛，意在寻找一种既能缓解TKA术后患者在活动时发生的疼痛，又可增强TKA术后早期关节活动度，且操控性强、简单实用、安全有效的方法，以缓解患者痛苦，帮助其关节功能恢复，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年2月至2013年6月我院收治的120 例TKA患者为研究对象，年龄50～75 岁，平均(63.92±8.68) 岁。所有入选对象均采用随机数字表法随机分为观察组和对照组各60 例。两组的基本资料比较，差异均不明显(P>0.05，见表1)。

1.2 病例的纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 a)完全符合骨关节炎诊断标准且无手术禁忌证[1-2]；b)年龄范围在50～75 岁之间；c)ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；d)患者对方案知情且自愿加入。

1.2.2 排除标准 a)年龄大于75 岁；b)严重心理障碍、精神及神经病史；c)严重心血管疾病、肝肾功能障碍、胃溃疡病史、凝血功能障碍者；d)文盲及意识障碍；e)穿刺部位出现感染或其他严重皮肤疾病者。

1.3 手术方法 所有入选对象均行TKA，麻醉方式均为腰硬联合麻醉。于髌前正中作一切口，选择髌旁内侧入路，假体均采用Depuy Sigmma PFC PS系统。均由同一组高年资医师进行手术，且手术均顺利完成。

1.4 镇痛方法

1.4.1 观察组 体位为仰卧位，患肢外展并外旋15°，在便携式彩色二维超声仪的辅助下进行股神经阻滞，并留置导管。方案组成：1.5‰罗哌卡因360 mL，负荷量为15 mL，背景剂量为4～5 mL/h，病人自控镇痛泵(patient controlled analgesia，PCA)5 mL/次，锁定时间半小时。

1.4.2 对照组 患者采用静脉芬太尼镇痛，方案组成：芬太尼1.0 mg加0.9%的NS至120 mL，负荷量芬太尼0.05 mg，背景剂量为2 mL/h，PCA 1 mL/次，锁定时间30 min。

1.4.3 术后处理 所有入选对象术后均使用微电脑电动注药泵(DDB-Ⅰ-B)于功能锻炼前15min行PCA1次，持续镇痛3 d。期间采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)对患者疼痛情况进行评估，若得分大于4分，则另给予塞来昔布0.2 g，1次，口服，若疼痛仍不能缓解则肌注哌替啶75 mg。

1.4.4 围手术期处理 所有入选对象均给予相同的方式，即术前0.5～1 h及术后72 h内常规选用敏感抗生素预防感染，另给予β-七叶皂苷钠和冰敷以消除水肿，低分子肝素钠皮下注射以预防深静脉血栓。术后均留置引流管，于引流量小于100 mL/24 h时拔出，同时给予相同的康复锻炼方式。

1.5 观察指标

1.5.1 术后活动性疼痛 24、48、72 h借助CPM机被动活动时采用VAS进行测定，由一位对分组情况不了解的医生对患者询问后记录。分值范围0～10分，得分越高代表疼痛程度越严重。

1.5.2 膝关节活动度 记录术前、术后1～3 d的膝关节活动度。

1.5.3 术后不良反应及使用镇痛药物情况 记录患者术后72 h内低氧、嗜睡、镇静过度等麻醉药品的不良反应。统计术后加用镇痛药物的患者例数。

1.5.4 生活自理能力 采用日常生活能力量表[9]进行评价，包含躯体生活自理能力和工具性的生活自理能力两部分共14单项，各单项均采用likert 4级评分法。完全能做到记1分；有些困难记2分；需要帮助记3分；完全无法做到记4分，故总分值范围14～56分。总分小于等于15分为生活自理；总分16～48分为部分自理；总分大于48分为不能自理。

2 结 果

2.1 基线情况 综合两组患者的一般情况比较，结果显示各指标差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者基线情况比较

2.2 两组患者术后VAS评分分析 两组患者手术后VAS评分进行比较显示，观察组术后不同时间点VAS得分均低于对照组(P<0.001，见表2)。

表2 两组术后VAS评分比较分)

2.3 两组患者术后膝关节屈曲角度分析 两组患者手术后，对两组患者膝关节屈曲角度进行比较显示，观察组术后不同时间点膝关节屈曲度明显较对照组高(P<0.01，见表3)。

表3 两组术后膝关节屈曲角度比较

2.4 两组术后并发症及镇痛药使用情况分析 两组术后随访显示，观察组术后嗜睡发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组镇静过度、加用镇痛药的比例明显低于对照组，差异有显著统计学意义(P<0.001，见表4)。

表4 两组患者术后不良反应及镇痛药物使用情况比较(例/%)

2.5 两组生活自理能力分析 对两组术后患者的生活自理能力进行随访，结果显示，观察组生活自理能力明显好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表5)。

表5 两组生活自理能力比较例/%)

3 讨 论

目前，临床针对急性疼痛的处理方式多以多模式镇痛和超前镇痛疗法为主。联合多种药物镇痛也是较为提倡的方式，且强调在手术前积极给予干预措施以防止术后疼痛的发生，从而达到减轻或预防置换术后超敏状态形成的目的[10-13]。TKA术后多模式疼痛控制方案已证明能降低阿片类药物的使用，改善疼痛评分，降低恶心的发生率。然而，对于TKA疼痛控制患者而言，“获得最佳疗效、产生最少并发症”是最为理想的状态，则要求临床在选择镇痛方案时应以“仅阻滞膝关节局部的神经而不影响其他部位”为原则。因此，探寻镇痛效果好且安全性强的TKA术后镇痛方式也成为一种必然的趋势。

CIA在患者休息时可产生较为稳定的止痛效果，但活动时CIA止痛作用甚微，几乎无效。TKA术后患者的疼痛特别是运动时的疼痛主要由股四头肌痉挛引起，而CIA无法松弛痉挛的股四头肌。硬膜外镇痛虽可获得较为满意的止痛效果，但患者常有恶心、尿潴留、运动神经阻滞等不良反应[12-13]。此外，TKA术后常规抗凝也限制了硬膜外镇痛的应用。

股神经阻滞是周围神经阻滞最为常见的类型，单纯采用骨神经阻滞或与其他方式联用均能为TKA术后患者提供较为满意的镇痛效果。完善的CFNB与吗啡类止痛剂、患者自控镇痛泵、硬膜外止痛相比有很多优点，可明显缓解TKA术后患肢静息时或运动时的疼痛，且严重疼痛患者在早期便可得到明显缓解，避免了全身用药及相应的副作用，可显著增强止痛效果，且不引起血凝，也不影响患者的术后活动[12-13]。另外，相比其他局麻药，应用罗哌卡因行股神经阻滞，具有动静分离阻滞的优点，对感觉神经的阻滞程度大于运动神经。Frassanito等[1]的一项大规模随机、单盲的病例对照研究显示，CFNB用于TKA患者术后活动时的镇痛效果明显优于CIA的镇痛效果。本研究中对两组术后VAS评分进行比较显示，术后使用CFNB的一组24 h、48 h、72 h VAS评分明显低于未使用的一组(均为P<0.001)。这和相关文献报道一致。提示CFNB在TKA患者活动时同样具有良好的镇痛效果，明显优于CIA，且镇痛持久。

Maheshwari等[12]报道，CFNB用于TKA术后镇痛效果佳，作用持久，还可提高患者膝关节屈曲角度，改善患者膝关节活动度。Saevarsson等[2]的前瞻性临床研究显示，CFNB用于TKA术后镇痛能获得明显的镇痛效果，并改善患者的关节功能，同时还可提高其生活自理能力。本研究组对两组患者手术后膝关节屈曲角度进行调查发现，术后使用CFNB的一组24 h、48 h、72 h的膝关节屈曲度明显高于未使用的一组(P<0.01)。且对两组术后患者的生活自理能力进行随访发现，术后使用CFNB的一组生活自理能力明显好于未使用的一组(P<0.05)，这与文献报道相符。提示CFNB用于TKA术后镇痛效果持久，且有利于改善患者患肢关节活动度，有利于患者早期开展膝关节功能锻炼，为患者膝关节功能的恢复奠定基础，最终有效的提高了患者的日常生活能力，改善了患者的生活质量。

Sharma等[11]报道CFNB用于TKA术后镇痛可减少患者镇静、镇痛药物使用频次及使用剂量，降低嗜睡等并发症发生率，有效减少术后发生镇静过度的风险。本研究组在术后对两组患者不良反应发生情况进行统计显示，术后使用CFNB的一组嗜睡发生率低于未使用的一组(P<0.05)。同时术后使用CFNB的一组镇静过度、加用镇痛药的比例也明显更低(均为P<0.001)，这也符合相关文献的报道。

神经定位是完善CFNB的关键所在，故在操作过程中需要将神经导管准确置入到股三角区内，以使局麻药在股神经周围聚集，且不对神经及其相邻结构形成损伤。与其他类型股神经阻滞方法相比，CFNB能从影像学上清晰获得神经及其周围结构、解剖变异、穿刺针位置和药液扩散等内容。故超声引导神经定位较神经刺激器成功率高，同时还可以减少穿刺次数，减轻操作带来的疼痛感及血管损伤。

综上所述，将CFNB应用到TKA术后镇痛中，不但能获取明显的止痛效果，同时还可改善患者关节功能，使其生活自理能力得以提升，且并发症少，临床疗效好，安全性高，具有广泛的应用前景。

[1]Frassanito L，Vergari A，Zanghi F，etal.Post-operative analgesia following total knee arthroplasty：comparison of low-dose intrathecal morphine and single-shot ultrasound-guided femoral nerve block：a randomized，single blinded，controlled study[J].European review for medical and pharmacological sciences，2010，14(7)：589-596.

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[3]Wegener JT，van Ooij B，van Dijk CN，etal.Long-term pain and functional disability after total knee arthroplasty with and without single-injection or continuous sciatic nerve block in addition to continuous femoral nerve block：a prospective，1-year follow-up of a randomized controlled trial[J].Reg Anesth Pain Med，2013，38(1)：58-63.

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The Application of Continuous Femoral Nerve Block Guided by Ultrasound on Postoperative Analgesia and Functional Exercise of TKA

Chen Jiahua，Huang Kai，Li Chaohui，etal

(Central Hospital of Chancheng District，Foshan 529031，China)

Objective To study the application effect of continuous femoral nerve block guided by ultrasound on TKA postoperative analgesia and functional exercise.Methods 120 TKA patients were randomly divided into two groups.Observation group：60 patients with TKA，postoperatively accepted CFNB.Control group：60 patients with TKA，postoperatively accepted continuous intravenous analgesia (CIA).Analgesic effects，complications，knee joint mobility，use of analgesic drugs and self-care ability of life in two groups were compared.Results Postoperatively 24 h，48 h，72 h PVAS scores in observation group were significantly lower than the control group，(allP<0.001).Postoperatively 24 h，48 h，72 h knee flexion degrees in observation group were significantly lower than the control group(allP<0.001).Postoperative incidence of drowsiness in observation group was lower than the control group，and the difference was statistically significant (P<0.05).The proportion of exces-sive composure and analgesic in observation group was significantly lower than the control group，(allP<0.01).Self-care ability of life of observation group was obviously better than control group，and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion CFNB for postoperative analgesia of TKA has good analgesic effect，high safety，and can effectively improve joint function，improve the patients′ self-care ability of life.

total knee arthroplasty；continuous femoral nerve block；analgesia；functional exercise；effect

1008-5572(2015)02-0115-04

R687.4+2

B

2014-10-22

陈嘉华(1978- )，男，副主任医师，佛山市禅城区中心医院外一科，528031。