胫骨中下段骨折合并后踝骨折的诊治体会

李健伟，刘俊杰，陈能，何其泉，栗志辉

(广东省深圳市南山区蛇口人民医院骨科，广东 深圳 518067)

胫骨中下段骨折合并后踝骨折的诊治体会

李健伟，刘俊杰，陈能，何其泉，栗志辉

(广东省深圳市南山区蛇口人民医院骨科，广东 深圳 518067)

目的 探讨胫骨中下段骨折合并后踝骨折的发生机制、治疗方案、漏诊原因及应对方法。方法 深圳市南山区蛇口人民医院自2011年1月至2013年12月收治胫骨中下段骨折患者56 例，其中合并后踝骨折17 例，包括术前漏诊后踝骨折8 例，其中4 例术中发现，另外4 例术后复查CT发现。7 例采用髓内钉固定，10 例钢板固定；后踝骨折采用钢板固定10 例，拉力螺钉固定4 例，钢板及螺钉固定1 例，另2 例采用踝关节背伸位石膏固定；腓骨骨折均未作处理。治疗效果采用Olerud-Molander踝关节骨折疗效评分系统进行评价。结果 本组病例胫骨中下段骨折合并后踝骨折发病率30.36%，漏诊率47.06%，其中螺旋形胫骨中下段骨折合并后踝骨折发病率39.5%，17 例患者均获得随访，随访时间6～42个月，平均(32±4.6)个月。所有患者均获得骨性愈合，2 例保守治疗患者术后复查踝关节正侧位片示关节面对位欠佳，对线良好，其余病例关节面均对位对线良好。疗效结果评价优良率88.2%。结论 胫骨中下段骨折合并后踝骨折发病率高，特别对于螺旋形胫骨中下段骨折，需要高度警惕合并隐匿性后踝骨折，建议常规行CT检查；后踝骨折应解剖复位、坚强固定，对于手术治疗本研究尚不能区别螺钉与钢板的固定效果；如发生漏诊，应及早处理，以免发生创伤性关节炎。

胫骨骨折；后踝骨折；漏诊

胫骨中下段骨折合并后踝的隐匿性骨折，较为少见，尚未引起临床医生的足够重视，由于其致伤机制特殊，漏诊率较高，常导致创伤性关节炎的发生。深圳市南山区蛇口人民医院自2011年1月至2013年12月收治胫骨中下段骨折合并后踝骨折患者17 例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2011年1月至2013年12月收治成人未累及关节面胫骨中下段骨折56 例，其中合并后踝骨折患者17 例，均为闭合性骨折。其中男11 例，女6 例；年龄21～68 岁，平均(36±4.1) 岁。左下肢7 例，右下肢10 例。致伤原因：摔伤5 例，车祸伤4 例，扭伤8 例。螺旋形骨折15 例，斜形骨折2 例，2 例斜形骨折患者均为车祸伤。其中9 例术前即通过X线片(4 例)或CT(5 例)确诊后踝骨折，4 例术中透视或直视下发现后踝骨折，4 例因术后复查X线片发现疑似后踝骨折，进一步复查CT确诊后踝骨折。

1.2 治疗方法 17 例患者均以胫骨中下段骨折为诊断收入院。其中，6 例因局部肿胀不明显，于外伤后4～6 h内急诊行手术治疗，采用髓内钉固定4 例，钢板固定2 例；其余11 例均为择期手术，外伤至手术时间7～13 d，平均9.3 d，采用髓内钉固定3 例，钢板固定8 例。后踝骨折采用钢板固定10 例，拉力螺钉固定4 例，钢板及螺钉固定1 例，另2 例采用踝关节背伸位石膏固定。腓骨骨折均未作处理。

1.3 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，取仰卧位，大腿中上段预置止血带，均驱血后上止血带。髓内钉固定组，保持屈膝大于90°，取膝前方正中纵形切口，切开髌韧带，于胫骨平台下方约0.5～1.0 cm处开口，相对于胫骨轴线前倾10°插进导针，对骨折行轴向牵引并行手法闭合复位，维持骨折对位，C型臂X线机确定导针通过骨折远端后，自8 mm开始逐步扩髓，扩至比所选髓内钉直径大1 mm即可，插入主钉，安装远近端瞄准器置入远近段锁定各2枚。钢板固定组，先采用手法复位或骨折断端小切口有限切开协助复位，术中C型臂X线机透视达解剖复位后，在远端或近端先作一个长约2～3 cm的皮肤切口，于深筋膜下骨膜外分离软组织使形成软组织隧道，然后在骨表面置入解剖锁定接骨板。后踝骨折的固定，均采用胫骨后外侧纵向切口，术中需要注意保护腓肠神经；向内牵开足拇长屈肌肌腹可暴露胫骨远端内侧部和胫骨远端外侧部，此时需注意保护动脉及其分支。显露后踝骨折并解剖复位后，选用T型钢板(或重建板)或1～2枚拉力螺钉从后向前固定，1 例患者采用钢板及螺钉固定。其中有2 例后踝骨折轻度移位，行踝关节背伸位石膏固定。术后抬高患肢，脱水消肿治疗，待疼痛减轻后指导进行膝、踝关节主动功能锻炼。

2 结 果

本组17 例患者均获得随访，随访时间6～42个月，平均(32±4.6)个月。其中胫骨中下段骨折合并后踝骨折发病率30.36%，漏诊率47.06%，其中螺旋形胫骨中下段骨折合并后踝骨折发病率39.5%。所有患者均获得骨性愈合。2 例保守治疗患者术后复查踝关节正侧位片示关节面对位欠佳，对线良好，其余病例关节面均对位对线良好。采用Olerud-Molander踝关节骨折疗效评分系统[1]进行疗效评定，其中优(91～100分)10 例，良(61～90分)5 例，可(31～60分)2 例，优良率88.2%。末次随访时患者踝关节活动范围：背屈15°～40°，平均(20.1±5.6)°；跖屈27°～50°，平均(30.5±6.9)°。2 例患者出现浅表切口感染，经换药及应用抗生素后痊愈。随访期间未发生内固定失效、骨折延迟愈合或不愈合等其他并发症。

典型病例为一36 岁女性患者，高处坠落致右小腿扭伤，入院诊断：右胫腓骨中段斜形骨折(见图1)，急诊行胫骨髓内钉手术，术后摄X线片及CT检查补充右侧后踝骨折诊断(见图2～3)，间隔第1次手术7 d后行二次手术，后踝骨折采取钢板及螺钉内固定(见图4)。

3 讨 论

3.1 胫骨中下段骨折合并后踝骨折的发病机制 胫骨中下段骨折合并后踝骨折的损伤机制特殊，一种观点认为这种联合伤中胫骨骨折线多与后踝骨折连续，因此胫骨骨折的扭转力直接向下延伸造成后踝骨折[2]。另一种观点认为，小腿外旋造成胫骨螺旋骨折的同时，小腿三头肌剧烈收缩，踝关节跖屈，距骨撞击胫骨远端后部造成后踝裂纹骨折所致[3-4]。还有的可能机制为下胫腓后韧带受到较强内旋力的牵拉致后踝骨折[5]。目前临床报道结果显示，7 例胫骨下1/3骨折合并后踝骨折的病例中，胫骨骨折均为螺旋形骨折[3]。而有学者[6]对23具小腿标本进行的生物力学实验结果显示，在踝关节跖屈位无垂直负荷状态下以及小腿前倾踝关节中立位在垂直负荷作用的状态下可模拟出后踝骨折。综合以上情况，结合本组病例中胫骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折的发病率高达39.5%，扭伤及摔伤13 例，占76.5%，可以考虑胫骨中下1/3是胫骨骨干由三角形向四边形移行的部位，外旋应力集中于此处，加之两端施加的扭转力使骨纵轴上剪切应力增大，形成螺旋形骨折，外旋应力继续向下传导，加之距骨的撞击而发生后踝骨折。有观点认为胫骨骨折合并的后踝骨折由垂直暴力引起[7]。笔者认为胫骨骨折合并后踝骨折需与Pilon骨折区别开来，前者损伤机制为踝关节旋前外翻时的间接扭转损伤，为间接暴力所致，多为简单骨折，而Pilon骨折为垂直暴力作用于踝关节致胫骨远端关节面，暴力往往较大，骨折粉碎严重，因此二者的治疗原则也不相同。

图1 右胫腓骨术前正侧位X线片

图2 术后正侧位X线片示骨折对位对线良好，同时发现右后踝骨折

图3 术后三维CT重建示右后踝骨折， 骨折块占踝关节面1/3以上

图4 第2次术后正侧位X线片示右胫腓骨并后踝骨折解剖复位

3.2 胫骨中下段骨折合并后踝骨折的治疗 目前后踝骨折是否需要手术治疗仍存在争论，大多数学者认为，当后踝骨折块的大小大于后踝骨折面的25%时，需手术固定骨折块[8-9]。Van等[10]进行的一项系统性评价则表明，是否行手术固定与后踝骨折块大小的关系并没有定论。Fitzpatrick等[11]认为后踝骨折不仅使踝关节不稳，产生更大的剪切力，而且胫距峰值压应力的分布发生了变化，因此考虑负重区的改变可能是导致创伤性关节炎的重要因素。Gardner等[12]报道由于下胫腓联合后方韧带附着于后踝骨折块，因此通过固定后踝骨折可有效的恢复下胫腓联合的稳定性，甚至优于下胫腓螺钉的使用。作者认为波及关节面的后踝骨折，无论后踝骨折块大小，无论移位与否，均应进行固定。首先，正常直立行走时，踝关节承受的载荷可达身体重量的5倍，后踝骨折加重了胫距关节面的损伤，增加了距骨后脱位的倾向，因此，波及后踝的踝关节骨折较内外踝骨折功能预后更差，发生创伤性关节炎的概率明显增加；另外，后踝为下胫腓后韧带的附着点，后踝骨折不仅影响踝关节的稳定性，也影响下胫腓联合的稳定，并且由于韧带的牵拉而影响骨折的愈合，最终导致骨关节炎的发生。因此，作者认为波及关节面的后踝骨折，均应解剖复位并坚强内固定。对于内固定方法的选择，李永舵等[13]认为后踝骨折块波及关节面小于25%时采用拉力螺钉内固定能提供良好的稳定性，大于25%时采用钢板支撑固定是一种更有效的固定方法，可满足早期功能锻炼的需要。

对于后踝骨折内固定的选择，目前普遍认为螺钉和钢板固定各有优缺点，但临床疗效相当[14]。螺钉固定具有微创的特点，且能达到有效固定效果，但从生物力学角度来看，钢板固定具有生物力学上的优势，有利于早期功能锻炼。结合本组病例，两种内固定临床疗效差异无统计学意义。我们建议对于稳定的后踝骨折可采用拉力螺钉固定，可减少组织创伤，而后踝骨折为粉碎性、后踝骨折大小超过关节面的1/3、后踝骨折线比较长、闭合复位不能成功的后踝骨折等情况，则选用钢板固定，以获得更牢固的固定，使患者早期进行功能锻炼。

3.3 漏诊原因分析 由于胫骨下段骨折合并的后踝骨折多为简单骨折，临床漏诊率较高，侯志勇等[3]报道7 例胫骨中下段骨折合并后踝骨折，其中5 例发生漏诊。本组病例也有8 例漏诊，其中4 例术中发现后踝骨折，4 例术后确诊后踝骨折。究其原因，作者认为有以下几个方面：a)临床医生对于胫骨中下段骨折合并后踝骨折的认识不足；b)由于胫骨中下段骨折合并后踝骨折特殊的损伤机制，使后踝骨折多为简单的隐匿性骨折，临床医生更多地关注更明显的胫骨骨折，而忽略了后踝骨折；c)基层医院缺乏高质量的X线片，无CT等设备，加之后踝骨折本身的阅片难度较大，也导致了漏诊率的升高。

针对以上问题，我们认为应该提高临床医生对该疾病的认识，包括受伤机制及诊断、治疗方法，加强问诊及专科检查能力培养。特别是对于螺旋形胫骨中下段骨折，不能遗漏跨关节查体。另外，应加大基层医院投入，对于有条件的医院，胫骨中下段骨折应常规行踝关节CT检查，以避免漏诊。本组病例中4 例为术后复查X线片发现疑似后踝骨折，进一步行踝关节CT最终确诊后踝骨折。考虑为手术创伤致后踝无移位骨折转为移位骨折。通过本组病例回顾，我们认为对于胫骨中下段骨折，特别是螺旋形骨折，有必要常规行踝关节CT检查，以降低漏诊率，协助确定完善的治疗方案，提高临床疗效。

胫骨中下段骨折合并后踝骨折致伤机制特殊，病情复杂，处理不当易导致踝关节骨关节炎的发生，应该引起临床医生的高度重视。对于胫骨中下段骨折，应加强问诊及专科检查，常规行踝关节CT检查，以避免漏诊后踝骨折。后踝骨折一旦确诊，需解剖复位、坚强固定，早期行功能锻炼。对于后踝骨折内固定的选择，尚无证据证明螺钉或钢板固定的优劣，需根据骨折类型等具体情况加以选择。

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深圳市卫生计生系统科研项目(201402137)

1008-5572(2015)04-0360-04

R683.42

B

2014-08-25

李健伟(1980- )，男，主治医师，广东省深圳市南山区蛇口人民医院骨科，518067。