旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折中后踝骨折的治疗

罗伟东，黄枫，郑晓辉，周琦石，陈朝

(广州中医药大学第一附属医院创伤骨科，广东 广州 510405)

旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折中后踝骨折的治疗

罗伟东，黄枫，郑晓辉，周琦石，陈朝

(广州中医药大学第一附属医院创伤骨科，广东 广州 510405)

目的 评价后外侧入路治疗旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折中后踝骨折的疗效。方法 2009年1月至2013年6月，采用后外侧入路空心螺钉固定治疗后踝骨折32 例，其中男17 例，女15 例；年龄20～60 岁，平均35.62 岁；术后定期门诊随访，观察骨折愈合及踝关节功能等情况，踝关节功能根据美国矫形足踝协会踝与后足评分标准进行功能评估。结果 本组均获随访10～35个月，平均12个月。本组骨折均于术后3～5个月愈合，平均3.5个月。所有患者切口均Ⅰ期愈合，X线片检查示所有骨折均获骨性愈合，随访期间未见内固定物移位、松动或断裂。末次随访时根据美国矫形足踝协会踝与后足评分标准进行功能评估，优17 例，良13 例，中2 例，优良率为87.5%。结论 后外侧入路切开复位空心螺钉内固定治疗旋后外旋型Ⅳ型后踝骨折可以取得较好疗效，复位精确，固定可靠。

后踝骨折；手术入路；复位；内固定

踝关节骨折中累及后踝的骨折占14%～44%[1]，并经常并发内、外踝骨折。伴有后踝骨折的患者发生踝关节创伤性关节炎的概率要明显增加。根据Lauge-Hansen[2]分型，旋后-外旋型踝关节骨折很常见，特别是Ⅳ度损伤，常常合并后踝骨折，如果处理不当会造成踝关节的严重功能障碍。臧建成等[3]通过生物力学实验认为，应用钢板固定后踝骨折块较拉力螺钉更加稳定，闫伟强等[4]则提出根据具体骨折情况，行空心钉或钢板固定治疗。2009年1月至2013年6月期间，本科室采用后外侧入路空心螺钉固定治疗旋后外旋型Ⅳ度后踝骨折32 例，取得了类似钢板固定的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共32 例，男17 例，女15 例；年龄20～60 岁，平均35.62 岁。根据Lauge-Hansen分型，均为旋后-外旋型闭合型Ⅳ度损伤，AO分型为C型。致伤原因：车祸伤12 例，高处跌落伤11 例，运动扭伤9 例。术前均给予踝关节正侧位X线片、踝关节CT检查，踝关节脱位的患者在急诊马上行手法复位，收入院后行跟骨牵引。手术时间均在伤后3～7 d，早期给予冷敷消肿治疗，待踝关节肿胀及张力性水疱消退后进行手术。

1.2 手术方法 选择腰硬联合或全身麻醉。采用外踝、后踝、内踝的固定顺序。均采用后外侧、内侧双切口，采用腓骨远端后外侧弧形切口，分离显露外踝，仔细复位外踝并采用腓骨远端解剖接骨板内固定。若后踝骨折块≥25%胫骨远端关节面，同一切口内腓骨长短肌腱内侧分离显露并复位固定后踝骨折块；若患者后踝骨折块<25%胫骨远端关节面，术中C型臂X线机透视见外踝复位满意，但后踝未复位或下胫腓分离时，复位并固定后踝。后踝固定材料选用较小直径的空心钉及克氏针。再次行C型臂X线机透视，若仍有下胫腓分离可从外踝斜向前内侧30°给予下胫腓螺钉内固定。固定内踝时取内侧切口，分离显露内踝，螺钉内固定。骨折复位固定后，X线片检查示复位固定良好，逐层无张力缝合，并放置负压引流。

1.3 术后处理 术后抬高患肢，第2天开始行踝关节及足部功能锻炼，4周后开始逐渐负重功能锻炼，8～10周后根据骨折愈合情况开始全负重功能锻炼。置入下胫腓螺钉的患者在术后8周内严禁患肢负重，于术后8周小切口取出螺钉。

2 结 果

本组32 例均获得随访10～35个月，平均12个月，未出现踝关节切口感染、皮肤坏死，未见钢板螺钉松动、断裂和内固定失败。踝关节骨折均于术后3～5个月愈合，平均3.5个月。末次随访时，2 例负重或行走时出现踝关节疼痛不适，加强功能锻炼及止痛药物治疗；其余患者行走及步态正常，无不适主诉。末次随访时踝关节活动均恢复至正常范围。根据美国矫形足踝协会踝与后足评分标准进行功能评估[5]，本组评分为70～100分，平均88.8分；获优17 例，良13 例，中2 例，优良率为87.5%。典型病例手术前后影像学资料见图1～5。

图1 术前X线片示旋后外旋踝关节Ⅳ度骨折

3 讨 论

图2 踝关节CT示后踝骨折，后踝骨折>25%踝关节面

图3 采用后外侧入路固定外踝、后踝，后踝用2枚空心螺钉固定

图4 术后1.5年，三踝骨折已经愈合，踝关节功能优良

3.1 旋后外旋踝关节骨折中后踝骨折损伤机制 后踝是踝关节中防止距骨后脱位的重要装置，对踝关节负重及后侧稳定性有着重要的生物力学作用。踝关节骨折治疗中如果后踝骨折块不能有效的固定，距骨后外侧半脱位的风险将大大提高。根据Lauge-Hansen分型，当踝关节处于旋后位时遭受外旋暴力，会产生一系列踝关节损伤。首先，下胫腓前韧带撕裂(Ⅰ度)；之后若暴力继续延续，腓骨远端因扭转暴力导致螺旋短斜形骨折(Ⅱ度)；再之后距骨继续外旋，持续会作用于下胫腓后韧带，导致其撕裂或后踝骨折(Ⅲ度)，最后若暴力会作用踝关节内侧结构，引起内踝骨折或者三角韧带的损伤(Ⅳ度)。后踝骨折通常继发于内外踝骨折，当足处于旋后位时，距骨受到外旋的外力，距骨向外后方旋转，可造成下胫腓后韧带损伤所致的撕脱性骨折，此时如合并向后上方的外力时，则距骨冲击胫骨下端后缘，造成后踝涉及关节面的大块骨折。笔者认为，单纯后踝撕脱骨折，复位外踝后后踝由于下胫腓后韧带牵拉而复位，所以可以不给予固定。纳入本组的患者有15 例患者后踝骨折块大于25%踝关节面，复位内外踝后，发现后踝无法复位，所以在后外侧同一切口显露复位固定后踝，其余患者后踝骨折块小于25%踝关节面，但后踝骨折向近侧移位明显，复位外踝后，发现后踝仍不能完全复位，故在后外侧切口直视下复位后踝，满意后用1～3 枚空心加压螺钉固定。所以，临床医生只有充分认识到骨折损伤机制，才能判定损伤情况，避免漏诊，同时也可以指导进一步治疗[6]。

图5 内固定取出术后X线片

3.2 后踝骨折的治疗 后踝骨折手术指证的选择一直存在争议，传统观点[7-8]认为，当后踝骨折块在踝关节侧位片或者在踝关节CT超过25%关节面时即需行手术治疗，当后踝骨折低于25%时行保守治疗，目前仍有好大一部分学者持这一观点。然而这种手术指证没有考虑除骨性结构以外影响踝关节稳定性的因素，例如关节囊、韧带损伤等，也没有考虑后踝骨块移位程度及踝关节后期恢复效果。Gardner[9]通过研究发现旋前外旋Ⅳ度损伤中后踝常常小于25%关节面，但经常合并下胫腓韧带损伤或者断裂，固定后踝可以恢复70%踝关节稳定性，而下胫腓骨螺钉固定只能恢复40%稳定性，认为这一类损伤虽然后踝骨折块小于25%，但仍需要固定后踝。俞光荣[10]认为只要后踝骨折块大于10%踝关节面，近侧移位大于等于1 mm，和/或存在下胫腓联合不稳定，就需要进行手术治疗。赵文等[11]认为后踝固定后可促进踝关节功能的恢复。本组有17 例患者后踝骨折块小于25%，但后踝骨折块都有向近侧移位，术中复位内外踝骨折发现后踝仍有移位，故均在后外侧切口上行空心钉加压螺钉内固定治疗，透视保证螺钉位置以及复位效果。目前有新观点主张对后踝骨折行钢板内固定，采用桡骨远端钢板等，笔者认为还是针对不同类型的骨折采取不同的内固定物固定。旋后外旋型后踝骨折大多是因为扭转暴力，下胫腓韧带牵拉导致骨折，此时骨折块比较小，若合并向后上方的外力时，则距骨冲击胫骨下端后缘，造成后踝涉及关节面的大块骨折，但是骨折块通常在后外侧，很少延伸到内侧或内踝，故在后外侧入路上可以很清楚地看到后踝骨折块，并可以很好的复位，如果骨折块比较小，可以采用单个空心螺钉固定，如果后踝骨折块相对比较大，我们采用2～3 枚空心螺钉固定。从本组后踝骨折术后复查X线片以及末次随访时踝关节功能来看，后踝骨折内固定没有出现松脱，而且骨折也在正常时间愈合。笔者认为如果行钢板固定所需切口比较大，术中对血运破坏比较多，会影响骨折的愈合，故我们仍采用传统的空心螺钉固定，而且从随访的病例看也收到和钢板固定类似的效果。

3.3 旋后外旋型踝关节骨折后踝骨折后外侧入路 目前后踝骨折的手术入路主要有后外侧入路、后内侧入路及后外侧联合后内侧入路。对于旋后外旋型踝关节骨折中的后踝骨折很多因为扭转暴力、下胫腓韧带牵拉导致骨折，若合并向后上方的外力时，则距骨冲击胫骨下端后缘，造成后踝涉及关节面的大块骨折，骨折块通常在后外侧，很少延伸到内侧或内踝。我们采用后外侧切口固定后踝骨折，相比于传统的经内踝显露方法[12]，后外侧入路可以完全避免对踝管内血管神经的干扰，并且可以同时提供对外踝、后踝的充分显露。后外侧手术入路在深部沿腓浅神经支配的腓骨长短肌和胫神经支配的踇长屈肌间隙进入，保护了肌肉的神经止点，不会造成肌肉失神经支配。通过向内侧牵开踇长屈肌，即可显露后踝Volkmann骨折块，进而可以在直视下进行骨折块复位和固定，术中注意勿损伤腓肠神经，否则会引起该神经支配区感觉的麻木。本组所有患者均采用了后外侧手术入路，并取得了理想的手术效果。

综上所述，对于旋后外旋型踝关节骨折，后踝骨折也可以通过传统的空心螺钉加压固定，操作简单，复位精确，固定可靠，值得运用。

[1]Koval KJ，Lurie J，Zhou W，etal.Ankle fractures in the elderly：what you get depends on where you live and who you see[J].J Orthop Trauma，2005，19(9)：635-639.

[2]Lauge-Hansen N.Fractures of the ankleⅡ.Combined experimental surgical and experimental roentgnologic investigations[J].Arch Surg，1950，60(5)：957-985.

[3]臧建成，李森田，刘国强，等.后外侧入路钢板固定后踝骨折的临床研究[J].实用骨科杂志，2011，17(6)：522-524.

[4]闫伟强，张敏，贺西京，等.踝关节旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度骨折手术治疗的临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(4)：373-374.

[5]Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，etal.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15(7)：349-353.

[6]郁文.波及踝穴的后踝骨折58 例手术治疗的临床疗效分析[J].中国骨伤，2008，21(1)：64-65.

[7]Mc Daniel WJ，Wilson FC.Trimalleolar fractures of the ankle.An end result study[J].Clin Orthop Relat Res，1977(122)：37-45.

[8]De Vries JS，Wijgman AJ，Sierevelt IN，etal.Long-term results of ankle fractures with a posterior malleorior fragment[J].J Foot Ankle Surg，2005，44(3)：211-217.

[9]Gardner MJ，Brodsky A，Briggss SM，etal.Fixation of posterior malleolar fractures provides greater syndesmotic stability[J].Clin Orthop Relat，2006(447)：165-171.

[10]俞光荣，赵宏谋，杨云峰，等.切开复位内固定治疗后踝骨折的疗效分析[J].中国修复重建外科杂志，2012，25(5)：430-432.

[11]赵文，唐佩福，彭海州，等.后踝固定治疗踝关节骨折的临床疗效[J].中国修复重建外科杂志，2010，24(12)：1432-1436.

[12]卢世璧.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南：山东科学技术出版社，2001：55-56.

Treatment of Type Ⅳ Posterior Malleolus Fractures of Ankle with Supination-External Rotation

Luo Weidong，Huang Feng，Zheng Xiaohui，etal

(Traumatic Orthopedic，First Hospital of Guangzhou University of TCM，Guangzhou 510405，China)

Objective To evaluate the treatment for type Ⅳ posterior malleolus fractures of ankle with supination-eversion via the posterolateral approach.Methods Between January 2009 to June 2013，32 patients with type Ⅳ posterior malleolar fractures of ankle with supination-external rotation were treated.The fracturement were fixed with lag screw by the posterolateral approach，including 17 males and 15 females，aged from 20 to 60 years(mean 35.62 years).The patients were followed in outpatient clinic.The fracture healing and ankle function were observed by the X-ray examinations postoperatively.Ankle joint function was evaluated according AOFAS.Results All patients got follow-up visit for at least 10 months(from 10 to 35 months，mean 12 months).The incisions of all the patients achieved primary healing.Postoperative radiograph showed bone union in all the patients，at 3 to 5 months(3.5 months on avarege).In the period of follow-up，there was no displacement，loosening or breakage of internal fixation.At the final follow-up，according to AOFAS scoring system，there was excellent in 17 cases，good in 13 cases，fair in 2 cases with an excellent and good rate of 87.5%.Conclusion Fixed with lag screw via the posterolateral approach can achieve the satisfactory results in the treatment of type Ⅳ posterior malleolus fractures of ankle with supination-eversion.The lag screw via posterolateral approach has characteristics of good surgical exposure，accurate fracture reduction and stable fixation.

posterior malleolus fracture；operation approach；reduction；internal fixation

1008-5572(2015)06-0505-04

R683.42

B

2014-09-26

罗伟东(1981- )，男，主治医师，广州中医药大学第一附属医院创伤骨科，510405。