组合式外固定架治疗儿童开放性胫骨远端骨折

宁仁德，孔令超，姚涛，周业金

(安徽医科大学第三附属医院创伤骨科，安徽 合肥 230031)

组合式外固定架治疗儿童开放性胫骨远端骨折

宁仁德，孔令超，姚涛，周业金

(安徽医科大学第三附属医院创伤骨科，安徽 合肥 230031)

目的 观察组合式外固定架手术治疗儿童开放性胫骨远端骨折的效果。方法 2011年1月至2014年3月对16 例儿童开放性胫骨远端骨折患者先行开放伤口彻底清创，直接缝合伤口或临时人工皮封闭伤口二期转移皮瓣结合游离植皮关闭伤口，对移位不稳定胫骨骨折进行复位，按设计的组合式外固定架构型对胫骨骨折远、近端进行穿骨针固定，术中对外固定架操作时间与出血进行计算，术后定期观察骨折愈合情况，并以Iowa踝关节功能评分对术后疗效进行评估。结果 术中组合式外固定架穿针及组件安装时间平均21 min，平均出血量14 mL，术后所有患者均获得随访，平均随访时间10.2个月，术后2 例清创直接缝合伤口出现皮肤坏死，4 例发生针道感染，均经换药等治疗愈合，无一例出现骨筋膜室综合征及骨髓炎，所有胫骨远端骨折均一期愈合，无一例骨折延期愈合、骨不连及畸形愈合，骨折平均愈合时间12.5周，1 例患者术后出现胫骨远端骨骺部分早闭情况，术后7个月踝关节Iowa功能评分，优6 例，良6 例，可4 例，优良率87.5%。结论 组合式外固定架手术治疗儿童开放性胫骨远端骨折，具有手术时间短、创伤少、固定灵活可靠、术后骨折愈合率高、踝关节功能良好及并发症少等优点，是治疗儿童开放性胫骨远端骨折的一种有效方法。

儿童；胫骨远端骨折；开放性骨折；组合式外固定架

高能量损伤所致的儿童胫骨远端开放性骨折，大多同时合并有软组织损伤，其治疗方法有多种选择，如治疗方法选择不当可能会影响骨折愈合产生较多并发症[1-2]，外固定架治疗合并软组织损伤的成人胫骨开放性骨折，因其疗效确切，目前临床应用广泛[3]，受此启发，我们于2011年1月至2014年3月采用组合式外固定架手术治疗16 例儿童胫骨远端开放性骨折，随访疗效比较满意，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组16 例儿童均为开放性胫骨远端骨折，男13 例，女3 例；年龄3～13 岁，平均7.2 岁；左侧7 例，右侧9 例；致伤因素：交通伤8 例，坠落伤3 例，压砸伤3 例，其他原因2 例；骨折类型：斜形5 例，螺旋形4 例，粉碎性7 例；Gustilo-Anderson分型：Ⅰ型2 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ A型3 例，Ⅲ B型2 例；合并颅脑损伤及同侧足踝部软组织严重挫裂伤1 例，合并肋骨骨折1 例。

1.2 手术方法 所有患者入院后即刻静脉应用抗生素预防抗炎治疗，合并颅脑及肋骨损伤患者请相关科室参与诊治。患者均行全身麻醉，先对开放性骨折伤口进行彻底清创，随后试行对胫腓骨远端骨折闭合复位，复位困难时，小切口撬拨协助复位，透视观察胫骨远端骨折复位情况，必要时另取小切口撬拨复位同时存在的腓骨远端骨折，不稳定辅以克氏针固定。根据术前胫骨骨折及开放伤口周围软组织损伤情况设计组合式外固定架构型，对复位后胫骨远端骨折远近端或跨踝关节进行穿针固定。2 例Gustilo-Anderson Ⅲ B型患者开放伤口I期行人工皮封闭引流，Ⅱ期行局部皮瓣转移加游离植皮关闭伤口，余14 例开放性骨折伤口均I期直接缝合关闭伤口。

1.3 术后处理 术后适当抬高患肢，常规抗炎等治疗，术后第2日指导患者床上主动活动踝、膝关节，1周后不负重下地活动，每天针眼滴75%酒精2次，定期检查调整组合式外固定架松紧情况。视骨折愈合情况决定负重时间，如骨折临床愈合，适当延长固定1～2周去除组合式外固定架；组合式外固架跨踝关节固定1 例患者术后6周X线复查见骨折断端有较多骨痂生长，拆除外固定架给予功能支具固定锻炼。

1.4 观察指标与评价 术中对组合式外固定架操作时间与操作过程出血量进行计算，术后3～4周摄片观察骨折愈合情况，Iowa踝关节功能评分对术后疗效进行评估，优：90～100分；良：80～89；可：70～79分；差：69分以下。

2 结 果

整个手术时间40～180 min，平均65 min，其中组合式外固定架穿骨针及组合安装时间15～25 min，平均21 min，穿骨针过程出血10～20 mL，平均14 mL。

患者术后获7～12个月随访，平均随访时间10.2个月，伤口清创后直接缝合患者术后有2 例出现局部小范围皮肤坏死，无明显骨外露，经换药愈合，术后有4 例发生外固定架针道感染，经局部换药及口服抗生素后愈合，术后无一例出现骨筋膜室综合征及骨髓炎。

所有胫骨远端骨折均一期愈合，骨折愈合时间10～16周，平均12.5周。术后无一例出现骨折延迟愈合、骨不连及畸形愈合情况，术后有1 例患者出现胫骨远端骨骺部分早闭情况(术前胫骨远端骨折波及骨骺组织)，术后无一 例出现胫腓骨明显过度生长及短缩情况，组合式外固定架拆除时间12～18周，平均15周。

术后7个月患者Iowa踝关节功能评分平均(87.5±8.5)分，其中优6 例，良6 例，可4 例，优良率87.5%。典型病例手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前X线片示胫骨远端粉碎性骨折伴腓骨远端横行骨折

3 讨 论

3.1 组合式外固定架治疗优点 目前，外固定架仍然被公认为治疗开放性胫骨骨折合并严重软组织损伤的一种有效方法[1-2，4]，具有手术时间短、创伤小等优点。本组16 例儿童开放性胫骨远端骨折患者采用了组合式外固定架进行治疗，整个外固定架操作平均时间21 min，操作过程平均出血约14 mL，也充分体现了外固定架手术治疗的这种优点。另外有文献报道儿童开放性胫骨骨折相对成人发生急性骨筋膜室综合征概率更高[5]，而我们本组病例中无一例出现骨筋膜室综合征，分析可能与术中固定骨针所作切口间接减压了小腿骨筋膜室内的压力有关。此外本组患者术后胫骨骨折均一期愈合，无一例畸形愈合发生，平均骨折愈合时间为12.5周，术后7个月时的Iowa踝关节功能评分优良率为87.5%，与文献中其他治疗方法结果大体相同[2，4-6]。

图2 术后即刻X线片示胫骨远端骨折基本 解剖复位，腓骨远端骨折力线良好

图3 术后9周患儿携带组合式外固定架完全负重功能锻炼情况

图4 术后13周去除组合式外固定架X线片示胫腓骨远端骨折完全愈合

3.2 组合式外固定架治疗缺点 开放性胫骨骨折文献报道总的感染率为3.6%～30.4%[2]，而外固定架治疗的针道感染率为11.3%～100%[7]，针道周围皮肤坏死，骨针松动以及针道周围不清洁是造成外固定架针道感染的常见原因[7-8]，本组患者术后有4 例出现了外固定针道感染，感染率为25%，但无一例骨髓炎病例发生，对应分析4 例外固定针道感染原因可能与术中所作外固定骨针的切口偏小，针道周围皮肤张力过大造成局部组织坏死有关，后4 例患者均经换药清除感染针道周围坏死组织及口服抗生素愈合。此外本组资料中1 例术前为胫骨远端骨折波及骨骺患者，术后12个月复查摄片发现其胫骨远端骨骺出现部分闭合，分析此例患者出现胫骨远端骨骺部分早闭可能与骨折当时造成的骨骺损伤有关，由于我们对此例患者的随访时间尚较短，后期是否出现双下肢不等长等情况尚有待继续随访。

3.3 组合式外固定架治疗注意事项 由于儿童胫骨远端骨骺没有闭合，在应用组合式外固定架治疗前需要根据胫骨远端骨折面与远端骨骺之间距离设计个体化的组合式外固定器架构型，此构型既要能够维持胫骨远端骨折端的力学稳定，又要能够避免固定骨针损伤到骨骺组织。此外由于患者为儿童，其生性好动，术后要勤于检查并调整组合式外固定架，以防止外固定架松动导致骨折的再移位发生。另外对于跨踝关节的外固定架术后尽可能早期给予去除，以防止发生骨骺生长障碍。最后需要注意的是要勤于观察外固定针道周围皮肤情况，对针道周围分泌物要及时清理，一旦针道发生感染要及时分析原因、加强换药及对症抗炎治疗。

总之，组合式外固定架手术治疗儿童开放性胫骨远端骨折，具有手术时间短、创伤少、固定灵活、简单可靠、术后骨折愈合率高、踝关节功能良好及相关并发症少等优点，此方法可以作为治疗儿童开放性胫骨远端骨折的一种有效手段。

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1008-5572(2015)07-0658-03

R683.42

B

2014-11-13

宁仁德(1972- )，男，副主任医师，安徽医科大学第三附属医院创伤骨科，230031。