拇指背侧皮瓣修复拇指远节软组织缺损

肖权，宋建宽，王永超

(江苏省涟水县人民医院骨科，江苏 淮安 223400)

拇指背侧皮瓣修复拇指远节软组织缺损

肖权，宋建宽，王永超

(江苏省涟水县人民医院骨科，江苏 淮安 223400)

目的 探讨拇指背侧皮瓣修复拇指远节软组织缺损的应用方法及注意事项，评价其临床疗效。方法 2013年2月至2014年8月，我院应用拇指桡背侧和尺背侧两种拇指背侧皮瓣，修复拇指远节软组织缺损共计30 例，其中男23 例，女7 例；年龄18～45 岁，平均35.5 岁。应用拇指桡背侧皮瓣21 例，拇指尺背侧皮瓣9 例，皮瓣大小为1.0 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.0 cm。结果 30 例皮瓣全部成活，拇指长度最大限度地得以保留。拇指外形满意，质地优良，两点辨别觉5～10 mm，拇指功能恢复良好。结论 拇指背侧皮瓣是修复拇指远节软组织缺损简单实用的方法。

拇指；骨外露；皮瓣；软组织缺损

随着我国经济的飞速发展，工业化程度的不断提高，机械性手外伤尤其是拇指外伤日益增多。拇指约占全手功能的40%，即使远节缺损也会致全手18%的功能丧失[1-2]，造成工作生活的严重不便，因此尽量保留拇指的长度就显得非常重要。当拇指远节软组织缺损时，应避免采用短缩指骨的方法，而应采用皮瓣手术修复缺损创面[2]，维持拇指的长度。我院自2013年2月至2014年8月，应用拇指桡背侧和尺背侧两种拇指背侧皮瓣修复拇指远节软组织缺损共计30 例，效果优良，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30 例，男23 例，女7 例；年龄18～45 岁，平均35.5 岁。所有病例均伴有指骨外露，其中拇指远节桡侧缺损10 例，尺侧缺损8 例，背侧缺损3 例，指端缺损3 例，指腹缺损6 例。皮肤缺损范围：1.0 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.0 cm。应用拇指桡背侧皮瓣转位修复21 例，拇指尺背侧皮瓣转位修复9 例。

1.2 手术的解剖学依据 该皮瓣的血供主要来自桡神经浅支拇指指背分支的伴行营养血管，属于皮神经营养血管皮瓣。桡神经浅支主要支配手背桡侧半以及桡侧两个半指的近节指背皮肤的感觉[3]，共向指背发出5条分支，从桡侧向尺侧依次是：拇指桡侧指背皮神经、拇指尺侧指背皮神经、示指桡侧指背皮神经、示指尺侧指背皮神经和中指桡侧指背皮神经。每条神经分支两侧5 mm范围内均有丰富的皮神经营养血管伴行，并在不同平面接受多个神经营养交通吻合血管的加入[3]。

1.3 手术方法

1.3.1 皮瓣的设计 a)轴心线：桡背侧皮瓣以第一腕掌关节与拇指指间关节的桡侧连线为轴心线，尺背侧皮瓣以在第一掌骨头水平距拇指背侧中线的尺侧约1.0 cm处和在指间关节水平距拇指背侧中线的尺侧约0.7 cm处，两点的连线为皮瓣的轴心线，设计所需皮瓣的大小及形态。b)旋转点：以拇指指间关节以近1 cm为旋转点，桡背侧皮瓣旋转点最远可至拇指指间关节的桡侧。c)皮瓣的位置：皮瓣设计于第一掌骨头的桡/尺背侧，近端不超过鼻烟窝水平，于深筋膜下切取游离。

1.3.2 手术步骤 采用臂丛麻醉，上臂扎止血带，不驱血。在皮瓣的远端和创面近侧缘之间的皮肤表面，设计锯齿状切口，切开皮肤和皮下组织，并向两侧锐性分离牵开，显露拇指桡/尺侧指背神经及其伴行的营养血管[3]，不必解剖出血管神经，蒂宽约1 cm，使它们包含在皮瓣的血管蒂内。将皮瓣掀起，并向远端游离。尺侧可游离至距甲沟约2.3 cm(距指间关节1 cm)处，桡侧可游离至拇指指间关节水平处。松止血带，检查皮瓣血运良好后翻转皮瓣覆盖受区[3]。皮瓣供区一般可直接缝合，如不能直接缝合可于前臂近端内侧取全厚皮片植皮修复。修复拇指指腹或尺桡侧缺损时，可将所带指背神经与指神经残端相吻合。

2 结 果

拇指桡背侧皮瓣21 例和拇指尺背侧皮瓣9 例全部成活，其中1 例桡背侧皮瓣远端尖部坏死，经换药后愈合。术后随访1～19个月，皮瓣质地优良，拇指外形满意，两点辨别觉为5～10 mm，拇指功能恢复良好，虎口区功能未受影响。皮瓣供区植皮完全成活。拇指桡背侧皮瓣手术前后大体照见图1～3，拇指尺背侧皮瓣手术前后大体照见图4～6。

图1 拇指桡背侧皮瓣术前大体照

图2 拇指桡背侧皮瓣术中大体照

3 讨 论

临床上修复拇指远节缺损的手术方法较多，但均有不足之处，如远位皮瓣手术后强迫体位、质地差、需多次整形，游离皮瓣手术难度大、风险高等，而拇指背侧皮瓣则具有饱满而不臃肿、质地好、血运良好等优点。在修复指腹及尺桡侧缺损时，如将皮瓣内所含神经断端与指神经残端吻合，则皮瓣感觉可完全恢复。

由于皮瓣切取时无需游离血管，而是将蒂部周围1 cm宽的筋膜组织一起游离，形成动脉筋膜蒂，因此皮瓣血供良好，极少发生动静脉危象。术中无需绕过肌腱、保护神经，只需在肌膜平面切取皮瓣，因此皮瓣切取简单，手术时间短。游离皮瓣时为防止皮肤与皮下组织分离，可用5-0可吸收线将皮肤与皮下组织间断缝合。

图3 拇指桡背侧皮瓣术后大体照

图4 拇指尺背侧皮瓣术前大体照

图5 拇指尺背侧皮瓣术中大体照

图6 拇指尺背侧皮瓣术后大体照

皮瓣切取时多无血运障碍，但在将皮瓣翻转与供区皮肤缝合时，有时皮瓣会发生血运障碍。为防止此类情况发生，可采取以下措施：a)设计皮瓣时，皮瓣面积应略大于受区约10%左右；b)皮瓣边缘与受区皮肤缝合时不必过紧、过密；c)将皮瓣远端设计成三角形，皮瓣转位后可将三角形插入蒂部切口内，这样可明显减小蒂部皮肤缝合的张力，防止蒂部受压；d)如闭合蒂部仍影响血运，可取中厚或刃厚皮片覆盖蒂部，皮片缘与切口缘缝合，皮片表面不打包以免蒂部受压，表面覆以油纱，1周后揭去，皮片多能成活。30 例中仅1 例皮片部分坏死，覆油纱换药后瘢痕愈合。

对于拇指甲床缺损以该皮瓣修复的病例，术中务必将缺损近端残留甲床及甲根完全切除，否则残甲生长刺入皮瓣或从皮瓣下长出刺戳皮瓣，引起疼痛，需再次手术切除甲根。

皮瓣宽度小于2.0 m时，供区切缘多可直接缝合，张力不大；如皮瓣宽度大于2.0 cm时，供区应游离植皮以免影响拇指外展功能。

总之，拇指背侧皮瓣手术简单，创伤小，时间短，术后拇指功能恢复好，目前已成为我科修复拇指远节软组织缺损的首选术式，适合在广大基层医院常规开展。

[1]赵书强，王澍寰，徐军，等.手功能评定标准的改进[J].中华外科杂志，1994，32(2)：69-72.

[2]杨光，魏壮，周可昱，等.拇指背侧皮瓣修复拇指远节软组织缺损的临床应用[J].实用骨科杂志，2012，18(10)：932-933.

[3]侯春林，顾玉东.皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2006：539-541.

1008-5572(2015)07-0638-03

R622+.2

B

2014-10-13

肖权(1982- )，男，主治医师，江苏省涟水县人民医院骨科，223400。