PFNA治疗股骨粗隆间骨折失效的原因浅析

尹乾兵，殷勇

(四川省绵阳市骨科医院，四川 绵阳 621000)

PFNA治疗股骨粗隆间骨折失效的原因浅析

尹乾兵，殷勇

(四川省绵阳市骨科医院，四川 绵阳 621000)

目的 探讨近年来常用的股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治疗股骨粗隆间骨折失效的原因。方法 回顾性分析2009年4月至2013年12月四川省绵阳市骨科医院收治的284 例运用PFNA内固定手术治疗的股骨粗隆间骨折患者，其中男130 例，女154 例；年龄55～90 岁，平均74 岁。根据Evans股骨转子间骨折分型标准进行分型，Ⅰ型20 例，Ⅱ型30 例，Ⅲ型108 例，Ⅳ型116 例，Ⅴ型10 例。研究病例相关信息及连续影像资料，对PFNA治疗股骨粗隆间骨折失效的原因进行归纳、分析。结果 本组获随访6～24个月。PFNA治疗股骨粗隆间骨折共失效25 例，包括术中因髓腔过于狭窄而改用动力髋螺钉内固定3 例，术中出现股骨骨折改为加长型PFNA 3 例。拉力螺钉切割或穿透股骨头2 例，拉力螺钉穿透髋臼1 例，拉力螺钉退钉3 例，固定钉断裂2 例，术中螺钉钉帽断裂1 例，主钉断裂1 例，骨折不愈合3 例，主钉远端骨折2 例，髋内翻2 例，感染2 例。结论 骨质严重疏松，术前选择内固定方式不当，骨折复位不良及骨折缺损处理不当，PFNA术中选择的长度及周径不合适，术中选择拉力螺钉的长度及固定位置不当，术后功能康复锻炼不当及过早负重是导致PFNA固定股骨粗隆间骨折失效的重要原因。

PFNA；股骨粗隆间骨折；失效原因

股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，也是老年人多发的骨质疏松性骨折。随着人口老龄化及交通事故的频发，该骨折的发生率出现逐年增加的趋势。以往由于内固定材料、经济条件、围手术期治疗的有限，采用保守治疗股骨粗隆间骨折，大多能愈合，但容易发生髋内翻，下肢短缩，患者需长期卧床，并发症较多，病死率为15%～20%。随着骨折治疗理念的变化、内固定材料的迅猛发展、经济条件的改善和围手术期治疗水平的提高，人们对治疗效果的期望值愈来愈高，因此目前多主张手术治疗，将股骨转子间骨折的坚强内固定和患者早期活动作为标准的治疗方法[1]。四川省绵阳市骨科医院自2009年4月至2013年12月间采用股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治疗老年股骨粗隆间骨折，取得了良好的疗效，但仍有一定的失败率，现对失败原因进行分析归纳。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共284 例，其中男130 例，女154 例；年龄55～90 岁，平均74 岁。左髋161 例，右髋123 例。根据Evans股骨转子间骨折分型标准进行分型，Ⅰ型20 例，Ⅱ型30 例，Ⅲ型108 例，Ⅳ型116 例，Ⅴ型10 例。致伤原因：跌伤206 例，车祸伤51 例，高处坠落伤27 例。其中合并高血压病68 例，糖尿病56 例，呼吸系统疾病82 例，老年痴呆症20 例，脑血管意外23 例，合并两种以上的内科疾患35 例。以上入选的病例均使用PFNA固定股骨粗隆间骨折。

1.2 治疗方法 患者入院后进行全面系统相关检查，行患肢皮牵引制动，根据并发症的不同，请相关科室对高血压、糖尿病、脑梗塞、肺部感染等基础疾病进行诊治，并进行术前手术风险评估；对于D-二聚体检测值高于正常的患者常规行低分子肝素钠或低分子肝素钙2 500～5 000 U皮下注射，每日一次，指导关节功能锻炼，防止下肢静脉血栓形成，术前1 d停用低分子肝素钠(或钙)，避免在行腰硬麻醉后出现椎管内血肿而压迫脊髓；常规术前1 d行下肢血管彩超检查排除下肢血栓形成的患者；行患肢髋部三维CT检查排除股骨颈、股骨头部骨折及患肢膝关节拍片排除骨折。排除手术禁忌后，于3～10 d左右手术。手术材料均选用PFNA内固定系统。麻醉选用腰硬联合麻醉或全身麻醉。患者平卧于骨科牵引床上(骨盆于水平位)。健侧下肢屈髋屈膝外展位放置(以不影响患肢复位及C型臂X线机摆放为度)。患肢牵引下内旋10°～20°，内收10°～15°，通过C型臂X线机透视，调整牵引及复位角度并维持复位(其中12 例粉碎性骨折无法行手法复位的，行有限切开复位)。常规消毒铺巾，取大粗隆顶点近端外侧切口5～10 cm(视肥胖程度)，逐层切开。于大粗隆顶点的前1/3和后2/3交界点为进针点，插入导针，C型臂X线机正侧位透视导针位置良好后，用近端扩孔钻沿导针行近端扩孔。根据髓腔大小选择主钉粗细，并顺扩孔处插入。C型臂X线机正位透视，以螺旋刀片位于股骨头颈下1/3和侧位在头颈中心来确定主钉插入深度。连接导向杆，股骨外侧皮质扩孔后，击入螺旋刀片，螺旋刀片近端应位于股骨头软骨面下0.5～1.0 cm。在导向器导引下，于主钉远端拧入交锁螺钉。再次透视见骨折位置良好，内固定在位后，冲洗逐层关闭切口，一般不用放置引流管。术前无其他部位感染者术后用一剂抗生素，术后并发肺部感染者或术后体温高于37.5℃不下降者，术后用抗生素3～5 d。术后抗骨质疏松治疗，低分子肝素钠或低分子肝素钙2 500～5 000 U皮下注射，每日一次，继续预防下肢深静脉血栓治疗。术后及时指导关节及肺功能锻炼，防止长期卧床并发症的发生。术后及时复查血象及D-二聚体，术后1周行下肢血管彩超复查，术后2周拆线，不负重下地活动，再次下肢血管彩超复查排除下肢深静脉血栓形成。术后第1、2、3、6、12个月，定期复查髋部X线，并根据条件进行家访，根据复查了解骨折愈合及内固定情况，指导患者扶拐负重时间、力度以及髋膝关节功能锻炼。

2 结 果

本组284 例，手术时间35～120 min，术中出血100～200 mL，无围手术期死亡，16 例术中给予输血治疗。术后随访时间6～24个月，281 例骨折达临床愈合，本组病例在治疗及随访中存在如下情况：a)术中因髓腔过于狭窄而改用动力髋螺钉内固定3 例；b)术中出现股骨骨折，改用加长型PFNA 3 例；c)拉力螺钉呈现股骨头切割或穿透股骨头者2 例，穿破髋臼者1 例；d)拉力螺钉退钉者3 例；e)固定螺钉断裂2 例，主钉断裂1 例；f)术中出现螺钉帽断裂者1 例；g)骨折不愈合3 例；h)主钉远端骨折2 例；i)髋内翻畸形2 例；j)伤口感染2 例等并发症。典型病例影像学资料见图1～4。

图1 术前X线片示左股骨粗隆间骨折

3 讨 论

股骨粗隆间骨折常发生于中老年人，随着人口老龄化，股骨粗隆间骨折发病率逐年增加，多合并不同程度的骨质疏松。老年人脏器功能老化，各种内科疾病多，传统的卧床保守治疗易引起多种严重的并发症，有很高的死亡率和致残率。目前只要患者条件允许，尽快手术治疗已被大多数骨科医师所共识。生物力学证实髓内固定系统较髓外系统力臂短，比髓外固定更稳定。PFNA坚持AO坚强内固定的理念，生物力学稳定，其适用于绝大多数股骨粗隆骨折。PFNA为中心型固定，受力分散均匀，而且基本上不受小粗隆股骨矩破坏的影响。因为其受力由髓内钉主钉分散承担，而与股骨矩的完整与否关系不大，且具有手术创伤小、程序步骤简化、缩短了手术时间、出血量少等特点。螺旋刀片有良好把持力，增强了抗旋转能力。螺旋刀片插入骨组织后，松质骨被压紧，更好的为螺旋刀片提供了锚合力，使其稳定性提高，能很好的防止旋转及塌陷，同时也证实螺旋刀片和传统的螺钉固定系统相比抗切割力更强。螺旋刀片的外侧自锁加压设计进一步防止刀片和股骨头的旋转，提高了抗剪切力。王宗仁等[2]认为股骨近端髓内钉是治疗股骨粗隆周围骨折的一种较好的内固定方法，但随着使用的病例增多，逐渐出现一些相关并发症。现总结如下。

图2 术中X线片示行股骨粗隆间骨折复位固定好

图3 术后发现左股骨存在异常活动，及时拍片发现PFNA远端骨折

图4 再次行闭合复位加长型PFNA固定术后X线片

术前未充分考虑患者骨质情况与PFNA器械的匹配关系而选择了不合适的病例导致手术过程出现困难。对于骨质条件较好，股骨近端髓腔比较狭窄，颈干角偏小、股骨近端骨质发育畸形的病例术前不宜准备使用PFNA。PFNA直径最小为9 mm，颈干角有125°、130°、135°等。则对于股骨近端髓腔直径小于8 mm，颈干角小于110°，股骨近端骨质发育畸形者，应选用髓外固定方式，否则术中容易出现扩髓困难，骨质破裂、螺旋刀片无法位于股骨头颈下1/3，从而无法达到固定效果。故术前需仔细评估患肢近端骨质情况，避免术中无法固定需更换器械的尴尬。对于股骨粗隆骨折波及、合并粗隆下骨折，需事先备选加长型PFNA，远端锁定距离骨折线至少需5 cm方能到达有效固定。对于股骨大粗隆外侧壁粉碎性骨折，由于髓内钉失去了外侧壁的支撑而起不到支撑的作用，会导致内固定松动，建议选用股骨近端锁定钢板固定。

术中造成骨折，或改PFNA加长型。分析原因如下：股骨外观呈向前向外的弧度，中段1/3更为明显，向前的弯曲约5°～10°。据罗先正等[3]对髓腔的研究发现：髓腔近端通过梨状窝，非松质骨区靠近股骨近端，髓腔向前的弧度较外观弧度大。a)主要是扩髓不充分，扩髓不到位；b)插钉时不是用手推，而是用锤子打进。或选钉过长或钉的远端已顶在股骨内前侧骨壁上，盲目插钉，造成股骨近端外侧骨皮质破裂，钉的远端骨质破裂，影响手术效果，影响手术固定的稳定性，术中需更换加长型PFNA。故术中需扩髓充分，插钉时需手推，不能推动时需查找原因并及时处理。

术中出现钻头断裂、螺钉帽断裂者。PFNA远端锁定固定时，由于器械使用过久，或股骨髓腔的形态不一，导致定位导杆定位不准，导致钻头碎裂，从而延长手术时间，一般可用直径4 mm克氏针先行钻孔，再拧入合适长度的螺钉，在拧入螺钉的过程中出现过紧，可反复进退旋转再进入，暴力拧入螺钉可以导致螺钉帽断裂；对于加长型PFNA远端定位不准，可行切开徒手锁钉。

术后出现螺旋刀片股骨头切割或穿透股骨头、穿破髋臼者，分析原因如下：a)内固定前复位不良。良好的复位是固定可靠的前提，单纯依靠内固定来维持不稳定骨折复位是不现实的。所以行固定前在牵引床上尽可能复位满意，对于复位不稳的骨折类型需术中行有限切开复位或在透视下借助特殊器械复位，才可能使PFNA有准确的入钉点，螺旋刀片才有固定可靠的预留位置。b)螺旋刀片的植入位置不当。Bucituo等认为内固定螺钉在股骨颈内的理想位置是：正位X线片是股骨颈下1/3，螺钉尖部位于股骨头软骨下0.5～1.0 cm内，侧位上X线片螺钉长轴在股骨颈长轴正中，其夹角小于20°为佳。股骨近端解剖提示股骨颈中下1/3股骨距周围骨质密度高，骨质强度高，提高了螺旋刀片的锚合力和抗旋转力。部分患者因螺旋刀片位置偏前偏上，螺旋刀片过短，导致患者负重行走后内固定负载应力过大，导致螺旋刀片引起股骨头切割或穿破股骨头、穿破髋臼者，或拉力螺钉退钉，故术中需严格按照PFNA螺旋刀片固定要求处理，术中不能勉强固定。c)骨质缺损过多而未植骨，骨折愈合困难。股骨近端骨质粉碎严重，术中发现骨质缺损，骨质无法达到满意的复位，应适当植骨有利骨折尽快愈合，减轻内固定的负载应力。d)骨质疏松严重，不遵医嘱过早负重，或不恰当的锻炼导致螺旋刀片固定失效，产生股骨头切割等并发症[4]。

术后出现骨折不愈合，髋内翻者，原因如下：股骨粗隆部骨质血供良好，一般少有不愈合者。Guerr等认为复位后断端分离或骨质缺损超过4 mm会导致骨折不愈合。主要原因有：a)术前骨质粉碎严重，术中复位不良而未予适当植骨，特别是导致骨折不愈合或延迟愈合，骨折愈合质量不佳，进而出现上述并发症；b)术中复位时存在骨折分离，或击入螺旋刀片时导致骨折分离，应调整复位质量，螺旋刀片加压时应完全放松牵引才能达到复位加压的作用，使骨折相互嵌紧，避免骨折不愈合。髋内翻是骨折复位不良或内固定失效的并发症，应尽可能复位满意，避免内固定失效。

患者出院近、远期感染。1 例患者在术后4 d左右出现局部红肿热痛的现象，渗液较多且浑浊，复查血象白细胞计数及中性粒细胞百分比明显升高，细菌培养阳性，及时行彻底清创置管冲洗、配合使用敏感抗生素后感染控制，保留了内固定。分析原因与创口内止血不彻底形成血肿，存在肺部感染、糖尿病等内科疾患有关，另外1 例患者因术后2年出现有髋部窦道、流脓，考虑血源性感染，因骨折愈合，行清创内固定取出等治疗后感染控制。

术后出现PFNA断裂或主钉远端骨折者，主要原因是再次受到外伤，属意外事件。故术后患者应尽量避免再次受到暴力损伤。

我们知道，有多种因素如高龄、下肢创伤重、长期卧床、糖尿病、高血脂、心脏瓣膜病、心律失常等易导致动静脉血栓形成，术前做血管彩超是排除下肢静脉血栓形成，或发现血栓形成后予以溶栓处理或安置下腔静脉植入滤器，或适当制动2周血栓稳定后再手术防止术中出现致命性肺栓塞风险；术后1周行下肢血管彩超检查，主要在于术后患者因术肢疼痛、炎性肿胀，患者下肢血流缓慢，容易形成下肢静脉血栓，必要时予以溶栓、制动等处理；患者一般半月出院，行下肢血管彩超检查排除下肢静脉血栓形成，若有血栓形成，根据血栓部位、大小予以不同的处理，降低出院后的肺栓塞、脑栓塞的风险，减少医患纠纷。

综上所述，随着人口老龄化，股骨粗隆间骨折就诊量也逐年递增。PFNA作为一种粗隆部位骨折的髓内固定系统，具有手术时间短，操作简便，创伤小，出血量少，能有效降低患者痛苦，早期术后功能康复锻炼，缩短老年患者卧床时间，减少长时间卧床并发症，提高患者生活质量，减少护理难度等优点。适应于各型老年性股骨粗隆间骨折手术固定，是老年性股骨粗隆间骨折较理想的内固定选择。但手术医师需根据PFNA适应范围及患者粗隆骨折的特点，进行个体化选择，术前仔细准备，术中按照复位要求及PFNA操作规范，术后仔细制定落实康复锻炼及定期随访计划，是降低使用PFNA并发症的保证。随着病例的增多，我们还需进一步深入探讨和研究，从而为粗隆部骨折的临床治疗提供更为合理的措施。

[1]王岩.坎贝尔骨科手术学[M].第11版.北京：人民军医出版社，2009：2538.

[2]王宗仁，刘长贵，王宝军，等.股骨近端带锁髓内钉在粗隆间骨折的应用[J].中华创伤骨科杂志，2002，4(3)：195-198.

[3]罗先正，邱贵兴、梁国穗.髓内钉内固定[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008：149.

[4]杨欢，周方，因耘，等.股骨粗隆部骨折内固定失败原因分析[J].北京大学学报，2011，43(5)：699-702.

1008-5572(2015)05-0456-04

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2014-11-07

尹乾兵(1971- )，男，主治医师，四川省绵阳市骨科医院，621000。