外侧纵切口双钢板治疗胫骨平台后外侧骨折

张彬，湛梅圣，赵玉玺，沈建强，唐金兵，刘运华，王平，王援，王华勇

(湖北省枣阳市第一人民医院骨科，湖北 枣阳 441200)

外侧纵切口双钢板治疗胫骨平台后外侧骨折

张彬，湛梅圣，赵玉玺*，沈建强，唐金兵，刘运华，王平，王援，王华勇

(湖北省枣阳市第一人民医院骨科，湖北 枣阳 441200)

目的 探讨单一外侧纵行直切口双钢板固定治疗胫骨平台后外侧骨折的临床效果。方法 选择2010年10月至2014年8月采用单一外侧纵行直切口双钢板固定治疗胫骨平台后外侧骨折共16 例，其中男11 例，女5 例；平均年龄32.6 岁(22～61 岁)。交通事故伤10 例，高处坠落伤4 例，重物砸伤2 例，均为胫骨平台后外侧骨折。结果 所有患者均获随访，随访时间18～68个月，平均35个月。骨折均一期愈合，无一例发生感染、骨折不愈合、血管神经损伤、内固定松动及断裂，未见骨折再移位或者塌陷。随访参照Rasmussen评分标准评定膝关节功能，优10 例，良5 例，可1 例，优良率93.8%。结论 单一外侧纵行直切口双钢板固定治疗胫骨平台后外侧骨折，临床上效果显著，对患者临床症状及生活质量具有良好改善作用。

外侧纵切口；胫骨平台后外侧骨折；双钢板；内固定

胫骨平台后外侧骨折是指骨折累及胫骨平台的后外侧髁，其损伤机制是膝关节屈曲外翻位时受到轴向暴力，股骨髁撞击胫骨外侧平台所致[1，2]，胫骨平台后外侧骨折发生率不高[3]，约占胫骨平台骨折的7%，随着CT诊断的广泛应用，胫骨平台后外侧骨折的诊断率不断提高，由于该部位的特殊解剖，手术治疗很棘手，位置偏后外侧，腓骨阻挡，复位不当或固定不稳定，势必影响整个关节的力线和稳定性，传统的前外侧入路很难在直视下行后外侧骨折的复位及固定。我们研究发现采用单一外侧纵行直切口双钢板固定治疗胫骨平台后外侧骨折，可直接显露胫骨平台后外侧部位，可直视下行骨折复位及固定，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16 例，男11 例，女5 例；年龄22～61 岁，平均年龄32.6 岁。受伤原因：交通事故伤10 例，高处坠落伤4 例，重物砸伤2 例。均为新鲜闭合性骨折。术前检查：常规行膝关节正侧位片及CT断层扫描加三维重建，确定骨折位于胫骨平台的后外侧髁。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术治疗 手术在全麻或者椎管内麻醉下，患者取侧卧位，大腿上1/3上止血带，患膝屈曲20°～30°，膝下垫一枕头，切口位于膝关节外侧，以腓骨头作为解剖标志，切口近端从腓骨头上方距关节线约3 cm向腓骨远端垂直延伸8～10 cm，切口长约16 cm，切开皮肤及皮下组织，在皮下组织浅筋膜内小心分离显露腓肠外侧皮神经，牵向内侧，腓总神经在股二头肌内下方下行，穿入腓骨长肌和比目鱼肌，仔细解剖，用橡皮条加以保护，在此两根神经之间继续分离肌间隙，钝性分离腓肠肌外侧头，牵向内侧，显露比目鱼肌和腘肌，骨膜下剥离比目鱼肌部分腓骨起点和胫骨后外侧起点，将其向内牵开，结扎腘肌表面的膝下外侧动脉，切断部分腘肌并将其牵向内侧，即可显露关节囊后部及胫骨平台后外侧髁部[4-5]，平关节水平切开后关节囊，牵开半月板即可显露胫骨后外侧髁，检查后交叉韧带、外侧半月板后角，关节面的情况，然后直视下撬拨复位骨折，克氏针临时固定，如骨质缺损多，则行植骨，避免术后的复位丢失，复位满意后选择合适的“T”、“L”型钢板固定。将切口皮肤向前外侧牵拉，骨膜下剥离部分胫骨前肌及腓骨肌起点，显露外侧骨折区同后侧骨折区，直视下撬拨复位骨折，如骨质缺损多，则行植骨，复位满意后，放置外侧解剖钢板。术中需要特别注意的是胫前血管分叉，它位于腘肌下缘、距离腓骨头平面下方约4.5 cm处，由腘血管发出，此段血管粗短，且被骨间膜牢牢固定，很难通过分离骨间膜来增加其活动度，因此在作远端分离显露时要格外小心，不可粗暴向远端牵拉比目鱼肌，以免造成血管分叉的撕裂。松开止血带，反复冲洗止血后，逐层缝合膝关节外侧关节囊以及切开的部分比目鱼肌、腘肌、深筋膜、皮下软组织及皮肤。

1.2.3 术后处理 术后切口放置负压引流管2根，24 h拔出，术后患肢抬高，使用弹力绑带包扎3～5 d，膝部冰袋间断冰敷2～3 d，降温止疼减轻水肿，麻醉作用消失后即可行患肢肌肉舒缩功能活动锻炼。术后常规应用维生素1～3 d。根据韧带损伤修复情况决定是否辅助外固定，术后48 h即可在CPM机上行膝关节被动活动，在被动活动的同时，鼓励患者主动进行关节活动。术后6～8周患者可不负重拄双拐下床活动，3～5个月后骨折临床愈合后可逐渐弃拐活动。手术后严格定期复诊，复查X线片，观察骨折愈合情况。

1.3 疗效评价 术后根据Rasmussen膝关节功能评定评分标准[6]，即患者自评(疼痛、行走能力)和临床医师客观检查(膝关节活动范围、膝关节稳定性)两部分，患者自评：疼痛(6分)、行走能力(6分)；临床医师客观检查：膝伸直缺失度(6分)、膝关节活动度(6分)、膝关节稳定性(6分)，5个方面，共30分。优(大于等于27分)，良(20～26分)，可(10～19分)，差(6～9分)。

2 结 果

本组所有患者都得到随访，随访时间18～68个月，平均35个月，骨折均骨性愈合，无一例发生感染、骨折不愈合、血管神经损伤、内固定松动及断裂，未见骨折再移位或者塌陷。术后Rasmussen膝关节功能评价优10 例，良5 例，可1 例，优良率93.8%。典型病例影像学资料见图1～5。

图1 胫骨平台骨折术前正侧位X线片

图2 术前CT三维重建确定骨折位置

图3 胫骨平台骨折术前CT平扫

图4 手术切口示意图

3 讨 论

3.1 胫骨平台后外侧骨折损伤机制、分型、手术原则 胫骨外侧平台伴后侧骨折在临床上并不多见，可以单发，也可以合并胫骨平台内髁和干骺端骨折。其损伤机制是暴力作用于胫骨平台时膝关节处于屈曲外翻位，由于骨折线多位于冠状面，X线片检查经常误诊为单纯的外侧平台骨折，特别是单纯压缩骨折，随着CT技术的发展，此类骨折的确诊率明显提高，并有利于制定正确的治疗方案。

图5 术后复查X线片示内固定良好

在Schatzker分型及AO分型中都无胫骨平台后外侧骨折[7-8]。Khan等[9]将胫骨平台后侧骨折分为后内侧劈裂和后外侧劈裂，但对骨折的具体性质缺乏准确描述，过于简单。罗从风等[10]基于CT对胫骨平台骨折进行三柱分型，将胫骨平台分为内侧柱，外侧柱和后侧柱，此种分型便于临床医生选择手术入路及内固定方法，后外侧骨折大部分属于后柱骨折。Brown等[11]研究认为关节面台阶为3 mm时局部应力增加75%，对于塌陷超过3 mm的胫骨平台后外侧骨折应行手术治疗。

3.2 胫骨平台后外侧骨折的手术入路 胫骨平台后外侧骨折，由于位置偏后外侧，在切口选择上，传统的前外侧入路非直接暴露骨折断端，通过胫骨髁部开槽撬拨复位后髁骨折，骨折块难以整复，并且螺钉从前向后拧入，对后侧骨块的把持强度不够，其稳定性主要依靠骨折块间的压力维持，而在膝关节屈曲时平台后侧所受的剪切应力很大，骨折块易分离移位，后期关节面易丢失。Lobenhoffer等[12]通过腓骨截骨的后外侧入路治疗胫骨后外侧髁骨折，可以在直视下行对骨折进行复位和固定，但是腓骨截骨增加了手术的创伤，有发生截骨不愈合的可能，破坏了腓骨的正常解剖结构，骨的强度及支撑作用被削弱。Trickey[13]的腘窝“S”形切口，切口太大，对后侧软组织损伤过大，不利于术后关节稳定性的维持，并且切口经过胫后复杂的血管、神经，大大增加了损伤的概率，且腘窝区皮下脂肪较少，处理不当，极易出现术后皮缘坏死。Carlson[14]提出可以采用后外侧切口治疗胫骨平台后侧髁骨折，此切口偏后，由于腓骨的阻挡，无法从前侧置入支撑钢板。

我们选择经腓骨单一外侧纵行切口与其他入路相比有明显优势，一个切口满足后侧和外侧骨折块的整复及固定，该切口以腓骨小头为标志向远近端延伸，术中可以完整显露腓骨近端，保护好腓总神经和股二头肌腱及外侧副韧带，根据需要将其牵向内侧和外侧，便可完成手术操作，术中如果需要少量植骨，也可咬取腓骨部分骨质进行植骨。

3.3 选择双钢板内固定的理由 目前尚没有专门为胫骨平台后外侧设计的解剖钢板，詹开喜等[15]研究发现膝关节平台后侧骨片处于压力侧，屈曲时平台后侧承受的剪切应力很大，需要使用钢板固定以提供足够的支撑作用。俞光荣等[16]认为，对于胫骨平台的后外侧骨折，使用桡骨远端斜“T”型或“T”型钢板，应用排钉技术的原理拧入长的松质骨螺钉起到“竹筏螺钉”的作用，以支撑抬起的关节面。罗从风等[10]的三柱理论也强调每一柱均需要固定，这样更加符合生物力学原理。我们根据胫骨平台后外侧骨折块有向后及向外移位的趋势，选择在后侧放置一块小的“T”型钢板进行辅助阻挡固定，外侧选择“L”型多孔锁定钢板起到主力钢板的作用，双钢板的运用大大提高了胫骨外侧平台的承载能力和膝关节的稳定性。双钢板固定胫骨平台后外侧骨折，达到牢固的固定效果，术后无需辅助外固定。术后的随访调查，并未出现骨折块移位、关节面塌陷及骨折不愈合情况。

综上所述，经腓骨单一外侧纵行直切口双钢板固定治疗胫骨平台后外侧骨折，具有组织损伤小、显露清楚、内固定确切等优点，我们通过有限的病例实践取得了满意的疗效，但是随访时间仍较短，临床病例偏少，还需要长时间、大样本的研究来证实该手术方式的优越性。

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2013—2014年湖北省卫生厅科研指导性项目资助(JX6C-44)；*本文通讯作者：赵玉玺

1008-5572(2015)05-0459-04

R683.42

B

2014-09-30

张彬(1970- )，男，主治医师，湖北省枣阳市第一人民医院骨科，441200。