骶髂关节结核的影像学诊断分析

李硕，冯光，王艳，张贺龙，赵大卫，岳世元，王淑红

(1.河北省胸科医院骨科，河北 石家庄 050041；2.河北省胸科医院放射科，河北 石家庄 050041；3.河北省胸科医院妇产科，河北 石家庄 050041；4.河北省胸科医院胸外科，河北石家庄 050041；5.河北省计划生育科学技术研究院，河北 石家庄 050000)

影像园地

骶髂关节结核的影像学诊断分析

李硕1，冯光2，王艳3*，张贺龙1，赵大卫4，岳世元1，王淑红5

(1.河北省胸科医院骨科，河北 石家庄 050041；2.河北省胸科医院放射科，河北 石家庄 050041；3.河北省胸科医院妇产科，河北 石家庄 050041；4.河北省胸科医院胸外科，河北石家庄 050041；5.河北省计划生育科学技术研究院，河北 石家庄 050000)

目的 回顾分析骶髂关节结核的影像学表现，为临床诊断及治疗提供参考。方法 我们收集河北省胸科医院自2005年8月至2012年8月有完整资料骶髂关节结核患者78 例，通过回顾影像检查并结合Kim分型结果统计其就诊早期诊断成功率，分析其影像学特点并探索其早期诊断方法。结果 78 例骶髂关节结核患者根据Kim分型，Kim Ⅰ型4 例(5.13%)，Kim Ⅱ型9 例(11.54%)，Kim Ⅲ型18 例(23.08%)，Kim Ⅳ型47 例(60.25%)。Kim Ⅰ型、Ⅱ型的就诊初期确诊率对比Ⅲ型、Ⅳ型显著偏低。主要的影像学表现：早期骶髂关节结核影像学表现为关节面模糊不清，或局部骨质破坏，随着疾病的发展，关节间隙增宽，骨质广泛破坏、伴有硬化骨、死骨形成等，甚至出现关节半脱位、纤维性或骨性关节强直。结论 骶髂关节结核影像学对临床诊断具有极为重要的意义，CT检查对骶髂关节结核诊断、分型及指导临床治疗规划起到了关键作用，但疾病早期的影像学特征缺乏特异性，MRI及核素扫描对早期诊断具有一定的价值。

结核；骶髂关节；放射摄影术

骶髂关节结核临床发病率较低，约占骨关节结核的8%[1]，发病过程隐匿，早期症状及影像学特征不典型，同骶髂关节其他疾病有许多相似之处，漏诊、误诊率高[1-2]，为进一步了解骶髂关节结核发病不同阶段的影像特点，我们作一回顾性分析，依据Kim分型[3]，观察在骶髂关节结核发病不同时期的影像学改变及各种检查方式的特点。

现将河北省胸科医院2005年8月至2012年8月经临床证实的78 例骶髂关节结核的影像表现和相关问题进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾在我院门诊和/或住院治疗的骶髂关节结核患者78 例，其中男35 例，女43 例；年龄16～68 岁，平均年龄39.8 岁。78 例患者就诊初期通过症状、体征、实验室检查及常规摄取骨盆正位片及骶髂关节CT影像学检查后未能明确诊断者14 例，通过标本细菌学检查确诊1 例，CT引导下穿刺结合活检病理确诊1 例，7 例加做骶髂关节MRI，2 例加做核素扫描检查，两项检查均做3 例。CT引导下病灶穿刺活检8 例。通过回顾影像检查并结合Kim分型结果统计其就诊早期诊断成功率，分析其影像学特点并探索其早期诊断方法。

1.2 诊断依据 病理诊断结核65 例，其中手术病理54 例，CT引导下病灶穿刺活检8 例。细菌学检查确诊50 例。标本中病理学检查见干酪样坏死53 例，增殖性肉芽组织46 例，TB-DNA阳性31 例，抗酸染色阳性16 例。手术标本结核分枝杆菌培养阳性36 例，脓液或病理切片抗酸染色找抗酸杆菌阳性24 例。13 例无细菌学资料及病理资料患者，根据全身症状、体征、实验室检查(结核菌素试验阳性1 例，γ-干扰素释放试验阳性2 例)及影像学检查结果，以及既往或同时有其他部位结核(肺结核4 例，结核性胸膜炎1 例，淋巴结核1 例，腰椎结核1 例)等，并辅以1～3个月试验性抗结核化疗后症状缓解或脓肿缩小，最后综合做出骶髂关节结核的诊断。

1.3 抗结核治疗 成人采用四联(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)抗结核化疗；全程12～18个月。对于结核分枝杆菌罗氏培养阳性提示耐药菌株的，根据药物敏感性试验结果保证抗结核化疗药物在三联或以上。

1.4 图像分析与Kim分型 由2名中或高级职称的骨科医师和2名放射科医师共同阅片，当意见不统一时，请另外2名正高职称的骨科医师或放射科医师裁定。分析内容包括：a)结核病变部位；b)病情Kim分型；c)周围软组织的病变范围。

Kim分型：Ⅰ型：关节间隙增宽，关节面模糊；Ⅱ型：关节面糜烂，见小锯齿状缺损；Ⅲ型：关节明显破坏，髂骨和骶骨面囊状缺损，边缘硬化；Ⅳ型：关节明显破坏，脓肿形成，部分伴关节半脱位，或累及椎体。

1.5 统计学分析 使用SPSS统计软件(17.0版本)进行统计学分析，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

78 例骶髂关节结核中，根据Kim分型分类，Kim Ⅰ型4 例(5.13%)，Kim Ⅱ型9 例(11.54%)，Kim Ⅲ型18 例(23.08%)，Kim Ⅳ型47 例(60.25%)。发病位于左侧35 例(44.87%)，右侧38 例(48.72%)，双侧5 例(6.41%)，其中合并关节半脱位2 例，显示骶髂关节半脱位，表现为髂骨向前移位。骨性关节强直1 例。Kim Ⅰ、Ⅱ患者共13 例患者及Kim Ⅲ型2 例患者经保守治疗后临床痊愈，Kim Ⅲ、Ⅳ型63 例患者例经手术治疗，术后1 例复发，结核菌培养显示为耐多药人型结核杆菌，经调整抗结核药物，二次手术后治愈。

因为Kim Ⅰ型、Ⅱ型患者病例数据较少，而临床上通常认为Kim Ⅰ、Ⅱ型处于骶髂关节疾病发病早期，Kim Ⅲ、Ⅳ型患者多处于疾患中晚期。本次分析创新的应用Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ、Ⅳ型的就诊初期确诊率对比来间接观察骶髂关节结核早期与中晚期的临床诊断准确率。典型病例影像学资料见图1～7。

表1 患者分型及就诊初期诊断情况

图1 KimⅠ型保守治疗前X线片示右骶髂关节间隙略增宽，关节面模糊

3 主要的影像学表现

3.1 X线及CT表现

3.1.1 关节内破坏 X线表现为关节面模糊或关节间隙改变，CT则明确显示关节面小锯齿状破坏、糜烂，关节面硬化，关节间隙增宽或狭窄。a)3 例患者可见髂骨与髂侧关节面轻度硬化及模糊，关节间隙正常；b)6 例患者关节面不同程度的模糊，关节间隙不对称性狭窄；c)4 例患者关节面模糊、增宽。

图2 KimⅡ型保守治疗前X线片示左骶髂关节间隙增宽，关节面锯齿状缺损

图3 KimⅢ型术前X线片示右骶髂关节明显破坏，关节面骨质缺损，边缘硬化

图4 KimⅣ型术前X线片示右骶髂关节结核关节明显破坏，脓肿形成，伴关节半脱位

图5 术前骶髂关节CT三维重建示左侧骶髂关节骨质明显破坏，关节内死骨形成，周围软组织肿胀

3.1.2 局灶性骨质破坏 X线表现为局部囊状或不规则状低密度改变，破坏波及关节面后也可表现为关节面模糊与糜烂，破坏边缘或有骨质硬化现象。CT可见病灶区骨质虫蚀破坏，可明确定位骨质破坏部位、大小、范围及周围骨质硬化现象。a)单纯骨质破坏：32 例在骶髂关节的前下1/3～1/2，18 例病变局限于后上1/3，其中髂骨32 例，骶骨12 例，骶髂骨同时破坏6 例；b)骨质破坏同时并发有关节间隙改变22 例；c)伴有骨质硬化：15 例骨质破坏区边缘部分增生硬化，边缘清楚或模糊。

图6 保守治疗前骶髂关节MRI示右侧骶髂关节骨质破坏，T2WI加权图像骶骨、髂骨中高混杂信号影

图7 保守治疗前核素骨扫描示左侧骶髂关节异常核素浓聚

3.1.3 死骨 X线片显示在骶髂关节破坏区有点状、颗粒状、条块状不规则高密度影；CT检查骨质破坏区及相应软组织内可见条片状死骨块或散在斑点状高密度钙化灶。5 例病灶内有死骨形成，骨破坏区可见细小死骨片。

3.1.4 周围脓肿或窦道形成 X线片表现：软组织内不规则含液或气的腔道，其外缘模糊，内壁不光整。CT表现：为边界较清的圆形或椭圆形囊状肿物，其内可有钙化或死骨片，与脓肿相邻近的肌群水肿表现密度减低边界模糊；窦道表现为软组织内不规则含气腔道，内壁不光整，可见高密度颗粒样或小片状脓肿或干酪样物内见点状、条形钙化影。19 例冷脓肿形成，其中单纯臀肌脓肿9 例，髂窝区脓肿5 例，臀肌和髂窝区脓肿并存3 例，腹股沟区脓肿2 例，其中8 例出现窦道，3 例股骨外上侧见条状或串珠状钙化影。

3.1.5 关节畸形或强直 其中合并关节半脱位2 例，骨性关节强直1 例。显示骶髂关节半脱位，表现为髂骨向前移位。

3.2 MRI表现 滑膜增生在T1WI上表现为中等偏低信号；在T2WI加权图像上表现为中高低混杂信号，并可见不规则的低信号条状影，高信号的液体渗出信号可分布于混杂信号间。骨髓水肿在T1WI表现为稍低信号、T2WI上表现为稍高信号，在脂肪抑制序列中骨髓水肿表现为明显片状高信号。虫蚀样骨质破坏在T1WI表现为低信号，T2WI上表现为高低混杂信号，脂肪抑制序列中，表现为高信号。冷脓肿T1WI上呈低信号，T2WI呈中高低混杂信号，脂肪抑制序列上为明显高信号。骨质硬化位于关节两侧的骨板下(多为髂侧)，各序列均为低信号。

3.3 核素扫描表现 核素骨扫描可以反应骨骼的血液供应及代谢变化，骶髂关节患者因为局部炎症引起的高代谢可表现为：病灶区异常核素浓聚。

4 讨 论

4.1 骶髂关节结核的发病特点 骶髂关节是人体最复杂的关节[4]，由骶骨耳状关节面、髂骨耳状关节面、骨间韧带及其他韧带构成的微动关节，为不规则的解剖腔隙[5]。骶髂关节结核临床发病约占骨关节结核的8%，常见于15 岁以上的青壮年，女性较多，常单侧，偶见双侧发病。临床多采用Kim分型[3]，通过Kim分型，可以直观的了解疾病的发展进程及破坏程度，并用以指导临床的治疗。一般认为Kim Ⅰ、Ⅱ型关节功能破坏较少，为疾病早期，可药物保守治疗。Kim Ⅲ、Ⅳ型因关节及骨质明显破坏，有脓肿或死骨形成，为疾病的中晚期，应手术治疗[6]。

4.2 骶髂关节结核的影像学特点 结合以上影像学改变，我们总结骶髂关节结核的主要影像学表现为：a)早期X线及CT表现不明显，不易与相关疾病进行鉴别，MRI检查可提示炎症改变，核素扫描关节有异常核素浓聚现象。b)骨质破坏伴有关节间隙改变，伴有脓肿或周围软组织肿胀是骶髂关节结核的基本的影像学特点。c)骶髂关节结核多为单侧发病，以中下部发病较多，破坏较重；d)骨质破坏多为虫蚀样改变，伴有死骨形成或周围骨质硬化。e)随病变的发展，脓肿破溃，关节周围有冷脓肿和窦道形成。f)晚期可发生骶髂关节病理性半脱位纤维或关节强直。

4.3 影像学应用与临床诊治 X线片是骨关节疾病最常用的筛查方法，从我们的分析结果来看，对于骶髂关节结核的病变，从关节面变化、骨质破坏、骨关节硬化、死骨及周围脓肿，X线片均能做出提示，但因为骶髂关节特殊的解剖结构及盆腔内容物重叠干扰，导致X线片影像多变，增加了阅片难度[7]。尤其是对疾病早期，病灶内细微的病变及周围软组织脓肿、窦道的显示不清，不利于疾病的早期诊断。还因为常规X线片显示的是重叠的二维图像，无论是正位、侧位或特殊斜位，均难以显示完整骶髂关节间隙[8]，不能对病灶、死骨、脓肿或窦道的确切大小、范围、破坏程度进行正确分析，从而不能对疾病的分型、分期及术式的选择做进一步的指导。但X线片简捷、快速、价格低廉，易被广大患者接受，所以对骶髂关节结核的诊断及筛查，X线片仍可作为首选的检查方法。

CT是骶髂关节结核最主要的影像学检查方法[9]，与X线片不同，CT为断层图像，密度分辨力高，能完全排除骨性结构、盆腔及肠道内容物等的重叠干扰[10]，能显示早期细微的骨质破坏，双侧对比能显示关节间隙轻微增宽，提高早期诊断水平[11-12]。能清楚发现死骨、钙化灶，及周围软组织脓肿的位置、大小及窦道的走形并能准确的测量关节间隙及死骨大小，CT的三维重建能清楚的显示病灶的范围，更容易、更准确地对骶髂关节结核分型、分期，有利于合理的治疗方案的制定，并对手术入路的选择有着一定的指导意义。

MRI具有多序列、多参数成像的优点，对关节软骨、关节腔积液、滑膜及软组织肿胀，骨髓水肿显示均明显优于CT[13-15]。而关节滑膜、软骨的炎性改变和骨髓水肿可能是结核感染最初的病理学改变，MRI检查除了对炎性反应有着较高的敏感性以外[16]，对骶髂关节肿瘤病变也有较高的诊断价值[9]，因此对骶髂关节病变的早期诊断及鉴别诊断有重要的参考意义。但因为MRI对骨组织及软骨下骨的分辨能力不如CT[17]，虽敏感性较高，但诊断特异性较差，而限制了在骶髂关节结核中的应用。

全身ECT核素骨显像可以弥补X线、CT、MRI的不足，首先全身核素骨显像诊断结核或炎症病变比X线片、CT及MRI等通常要早3～6个月[18-19]，其次可发现除局部病灶外的全身多个病灶。还有骨显像不仅能显示骨骼的形态学改变，而且能够反映骨骼的血液供应和代谢变化。因为核素骨显像是依靠同位素在病变部位浓聚来发现病灶，因此任何增加局部血供的疾病如肿瘤、炎症等均可在结果上显示为阳性病灶。但这同样限制了骨更新增加的患者(特别是儿童)的临床应用，另外全身核素骨显像诊断结核的特异性较差，所以核素骨显像应结合临床资料、生化检查及其他影像学资料等综合分析及运用。

4.4 临床治疗现状与早期诊断的可能性 通过我们对比骶髂关节早期与中晚期的确诊率分析，疾病早期明确诊断率显著低于中晚期的确诊率，结合我们的治疗结果与参考文献骶髂关节结核的临床的治疗效果较满意。当疾病发展到中后期关节有明显破坏或有死骨脓肿出现时在X线、CT影像上也有明确特点，并结合病史、临床症状较易做出正确诊断。目前临床的难点在于早期明确诊断困难，误诊、漏诊率较高[20]。影像学上，在骶髂关节结核早期仅表现为局部骨质破坏或关节面轻微改变，缺乏诊断特异性，并且大多数患者早期症状不明显，仅表现为轻度臀部疼痛不适或伴有下腰痛，临床上易与椎间盘突出、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、致密性骨炎或慢性骨关节炎相混淆。

综合以上分析，骶髂关节结核早期诊断困难，常常造成误诊或延迟诊断的原因是骶髂关节解剖复杂、临床发病率低、早期症状轻微、症状不典型、骶髂关节多种疾病症状类似性、早期影像学改变缺乏特异性等有密切关系。另外大部分骶髂关节患者初诊于基层或综合医院，临床医生对于骶髂关节结核病的认知度和敏感度不一，也是造成延误诊断的原因之一。

因此提高对骶髂关节结核的认识，对疑似患者常规询问结核接触病史，扩大对骶髂关节结核知识的宣教，结合X线片、CT、MRI或核素扫描各自的特点，在疾病的不同阶段综合运用。如MRI或核素扫描对骶髂关节早期病变有更好的敏感性，对可疑结核发病者，或需要鉴别时可行相应检查。除影像学检查外，还需了解其他试验室检测方法，对疑似结核患者，早期应用相关的辅助检测手段如：结核菌素试验、γ-干扰素释放试验、结核分枝杆菌聚合酶链反应测定等特异性实验室检查，局部脓肿形成的可应用CT导向下病灶穿刺活检，抽取关节腔积液，抗酸杆菌涂片或结核菌培养。总之，提高对结核的认识，综合的运用以上辅助检查才能提高发病早期的确诊率，减少误诊或漏诊率。

[1]金格勒，阿曼，盛伟斌，等.骶髂关节结核的临床点及诊治[J].中国脊柱脊髓杂志，2008；18(5)：399-400.

[2]余新平，杨忠汉，廖威明.骶髂关节结核的误诊及早期诊断[J].实用骨科杂志，2004，10(2)：127-128.

[3]Kim NH，Lee HM，Yoo JD，etal.Sacroiliac joint tuberculosis：classification and treatment[J].Clin Orthop Relat Res，1999(358)：215-222.

[4]王俊山，黄银平.正常骶髂关节特殊性CT表现及其临床意义[J].华西医学，2010，25(8)：1492-1494.

[5]潘进社，张英泽，陈伟.骶髂关节应用解剖及生物力学研究进展[J].国际骨科学杂志，2007，28(4)：237-238.

[6]金格勒，阿曼，盛伟斌，等.骶髂关节结核的临床特点及诊治[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18(5)：399-400.

[7]黄永火，孙向前.骶髂关节解剖特点与X线表现的分析[J].中国医学影像技术，2001，17(4)：372-374.

[8]李政旻，余辉山，陈曼仙.18 例骶髂关节结核的影像学分析[J].中国防痨杂志，2008，30(3)：213-215.

[9]袁武，熊萍香.骶髂关节结核的影像学表现[J].江西医药，2011，46(5)：470-472.

[10]余武康，陈祖华，张德钧，等.骶髂关节炎的影像学诊断[J].临床医学，2008，28(6)：109-110.

[11]Vinod A，Patgaonkar R.Tuberculosis of spine[J].Journal of Craniovertebral Junction and Spine，2010，1(2)：74-85.

[12]余新平，杨忠汉，廖威明，等.骶髂关节结核的误诊及早期诊断[J].实用骨科杂志，2004，10(2)：127-128.

[13]Hanly JG，Mitchell MJ，Barnes DC，etal.Early recognition of sacro iliitis by magnetic resonance imaging and single photonemission computed tomography [J].J Rheumatol，1994，21 (11)：2088-2095.

[14]孔庆聪，王晓红，林云崖，等.骶髂关节磁共振成像在强直性脊柱炎治疗随访中的临床应用[J].中国医学影像技术，2010 (5)：934-936.

[15]柯祺，颜小琼，周守国，等.强直性脊柱炎骶髂关节病变的 X 线 CT 磁共振成像比较分析[J].中华风湿病学杂志，2003，7(7)：435-437.

[16]范智斌，温鸿雁，王峻.骶髂关节MRI对关节炎诊断的临床价值[J].中国药物与临床，2007，7(11)：871-873.

[17]王庆文，曾庆馀，肖征宇，等.磁共振成像对早期骶髂关节炎的诊断研究价值[J].中华风湿病学杂志，2006，10 (7)：385-388.

[18]王荣福.核医学[M].北京：北京大学医学出版社，2003：95.

[19]康建平，冯大雄，何仁建.核素全身骨显像在脊柱结核诊治中的临床价值[J].中国矫形外科杂志，2007，15(17)：1316-1318.

[20]车立新，孟晓源，李坤.骶髂关节结核的诊断及治疗[J].实用骨科杂志，2012，18(1)：19-20.

河北省卫计委指令性课题项目(20130127)；*本文通讯作者：王艳

1008-5572(2015)08-0761-05

R687

B

2014-12-10

李硕(1977- )，男，主治医师，河北省胸科医院骨科，050041。