伤椎植骨固定对不同程度胸腰椎骨折矫正度丢失的影响研究

薛燚，邵益民，张永良

(南京中医药大学附属常熟医院，江苏 常熟 215500)

伤椎植骨固定对不同程度胸腰椎骨折矫正度丢失的影响研究

薛燚，邵益民，张永良

(南京中医药大学附属常熟医院，江苏 常熟 215500)

目的 探讨胸腰椎骨折后经伤椎植骨置钉对矫正度丢失的干预作用。方法 回顾性分析2011年6月至2013年12月经我院治疗的胸腰椎骨折患者86 例，其中经伤椎椎弓根植骨固定组(A组)37 例，跨伤椎椎弓根钉固定组(B组)49 例，所有病例按自制伤椎形态量表分为轻、中、重度。测量两组患者术前、术后3 d及取出内固定3 d后的矢状位Cobb角、伤椎压缩率及椎间隙高度，计算矫正度丢失率，并将相同程度的两组患者进行比较。结果 所有患者随访13～20个月，平均16.5个月，评分轻度的患者两种手术方式后伤椎矫正度丢失无明显差别，评分为中度及重度的患者，B组矫正度丢失明显小于A组。结论 自制伤椎形态量表与术后矫正度丢失存在相关性，中、重度患者应对伤椎进行干预以减少矫正度丢失。

胸腰椎骨折；伤椎植骨；椎体矫正度；丢失

胸腰椎骨折在临床多见，手术治疗大多采用后路椎弓根螺钉撑开并固定，以达到复位及稳定骨折的目的。但这往往会导致前中柱缺少支撑，远期易出现矫正度的丢失、椎体内空洞形成，甚至内固定松动断裂[1]。故而对伤椎的处置，成为目前的研究热点，尽管经伤椎椎弓根植骨置钉能否改善术后远期疗效尚无定论，但其作用在许多学者中得到认可，认为该方法能减少远期椎体塌陷和矫正度丢失的发生[2]。本文回顾性分析经我院治疗并完成随访的胸腰椎骨折患者86 例，研究经伤椎椎弓根植骨置钉技术，对不同损伤程度伤椎矫正度丢失的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2011年6月至2013年12月，经我院治疗并完成随访的胸腰椎骨折患者86 例，其中经伤椎椎弓根植骨固定组(A组)37 例，跨伤椎椎弓根钉固定组(B组)49 例。男60 例，女26 例；年龄21～55 岁，平均39.3 岁；高处坠落伤48 例，车祸伤29 例，重物砸伤9 例；损伤部位T105 例，T1113 例，T1223 例，L126 例，L213 例，L36 例；神经损伤情况按ASIA分级评定：A级0 例，B级0 例，C级9 例，D级28 例，E级49 例。

1.2 纳入排除标准 诊断标准：患者有明显外伤史，伤椎部位疼痛明显；脊柱X线侧位片可发现椎体压缩，后缘连线欠光滑；CT平扫检查显示椎体骨折线清晰；MRI检查显示椎体有明显信号改变。

纳入标准：a)患者体重指数≤24 kg/m2；b)均为单一椎体骨折；c)年龄范围为18～55 岁，无明显骨质疏松；d)受伤至手术时间小于2周；e)无严重神经症状，无需做椎板切除减压；f)术前CT检查伤椎双侧椎弓根无严重骨折。

排除标准：a)陈旧性骨折；b)椎体压缩严重需前路手术者或需要切除椎板减压者；c)因结核、肿瘤等所致的病理性骨折；d)合并严重脏器损伤；e)明显骨质疏松；f)多发椎体骨折。

内固定材料：椎弓根螺钉系统材质为钛合金，生物相容性好。

1.3 制定伤椎形态量表 参照以往部分学者的研究[3]，将椎体粉碎程度、骨块进入椎管的范围、伤椎后凸畸形程度及伤椎上下椎间盘损伤情况纳入考量范围，制定伤椎形态量表，每项各3分，最低4分，最高12分。评分标准：a)在CT片矢状面上了解椎体骨折线波及范围，将骨折椎体在影像资料侧位像上分为上、中、下三等分，骨折线波及<30%为1分，30%～60%为2分，>60%为3分；b)在CT片横断面上了解骨块进入椎管的情况：椎管未受侵犯为1分，受侵犯<50%为2分，受侵犯>50%为3分；c)侧位X线片上观察后凸畸形程度：畸形≤1/3为1分，1/3～1/2为2分，1/2～3/4为3分；d)在磁共振片上确定伤椎上下椎间盘损伤情况，无损伤为1分，上位椎间盘损伤为2分，上下椎间盘均损伤为3分。根据伤椎损伤程度，按量表分值将伤椎形态分为轻、中、重三度，4～6分为轻度损伤，7～9分为中度损伤，10～12分为重度损伤，详见表1。

表1 伤椎形态量表

1.4 治疗方法 手术由同一组医生完成，均采用插管全麻，取俯卧位。A组患者以伤椎为中心行后正中切口，C型臂辅助透视下于伤椎上下椎体分别拧入椎弓根螺钉，观察CT片，在伤椎椎体相对粉碎较轻的一侧打入椎弓根钉，于这一侧放置好连接棒，先固定伤椎的螺帽，然后以伤椎螺钉为支点，进行向上及向下两次撑开。对侧不放置连接棒，否则会阻挡植骨漏斗。直接用撑开器连接在椎弓根钉尾部并撑开，并在同伤椎椎弓根处扩孔，插入带内芯的自制限制深度45 mm、外径4.5 mm的植骨漏斗，取同种异体骨研磨成粉状，经漏斗植入，并用限制深度50 mm的植骨顶棒压入椎体，植骨时需要C型臂机监控。一般植骨量在2～4 g左右。植骨完成后，取出漏斗，在伤椎椎弓根置入螺钉，装上连接杆，撑开并固定，放置横连杆，冲洗并闭合伤口，常规放置负压引流。

B组患者均于全麻下采用后正中切口，于伤椎上、下相邻椎体植入椎弓根螺钉，撑开复位，不做植骨。鼓励床上早期活动，2周后嘱患者佩戴支具逐步坐起，术后4周后佩戴支具下地活动。

1.5 观测指标 所有患者均于术前摄片，并做CT及磁共振检查，在术前按自制伤椎形态量表对所有伤椎进行评分。术前及术后3 d、取出内固定后3 d摄正侧位X线片测量患者Cobb角、伤椎前缘高度压缩率、上下相邻椎间隙高度。其中Cobb角是伤椎相邻上椎体上缘垂线与相邻下椎体下缘垂线的夹角；伤椎前缘高度压缩率计算公式为：(伤椎上、下相邻椎体前缘高度均值-伤椎前缘高度)/伤椎上、下相邻椎体前缘高度均值×100%。因为术前检查时均有椎间盘经上下终板突入椎体的情况，故椎间隙高度的丢失按照术后3 d及取出内固定后高度情况进行比较。同时比较相同压缩程度患者两种手术方式后矫正度丢失的差异。

2 结 果

所有患者按照量表分度，轻度19 例，其中A组8 例，B组11 例；中度45 例，其中A组19 例，B组26 例；重度22 例，其中A组10 例，B组12 例。骨折在术后6个月均愈合，无内固定松动脱出，3 例发生断钉，均为量表评分重度的B组患者，均为单根断裂。所有病例术后3 d矫正度恢复良好，均较术前有明显改善。相同程度的两组患者术前Cobb角、伤椎前缘高度压缩率及椎间盘损伤情况具有可比性，差异无统计学意义(P>0.05)。轻度患者A、B两组比较Cobb角及伤椎前缘压缩率丢失差异不具有统计学意义(P>0.05)，椎间隙高度丢失差异不具有统计学意义(P>0.05)；两组患者组内前后比较，矫正度丢失不具有统计学意义(P>0.05)。中度及重度患者组内前后比较，相邻上位椎间隙高度丢失存在统计学意义(P<0.05)；中度患者A、B两组比较Cobb角及伤椎前缘压缩率丢失差异有统计学意义(P<0.05)，椎间隙高度丢失差异无统计学意义(P>0.05)；重度患者A、B两组比较Cobb角及伤椎前缘压缩率丢失差异有统计学意义(P<0.01)，相邻上位椎间隙高度丢失比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2～3。典型病例手术前后影像学资料见图1～3。

表2 两组患者椎间隙高度比较

表3 两组患者椎体压缩率及cobb角比较

图1 术前X线片提示L3椎体爆裂性骨折，伤椎Cobb角14.2°，伤椎前缘压缩率33.3%

图2 伤椎植骨加经伤椎双侧椎弓根内固定术后X线片示术后Cobb角2.2°，伤椎前缘压缩率0

图3 术后15个月取出内固定，摄片提示Cobb角2.2°，伤椎前缘压缩率0，矫正度无明显丢失

3 讨 论

胸腰椎骨折是骨科临床的多发病，临床多采用后路跨伤椎置钉短节段内固定治疗，可有效恢复椎体高度和矫正后凸畸形，但前路缺少支撑，且伤椎内易形成“蛋壳样”改变，远期容易出现矫正度丢失[4]，甚至发生内固定失效。He等[5]认为椎体高度丢失、椎间隙高度丢失及伤椎内骨缺损是造成术后矫正丢失的主要原因。

为了减少矫正度的丢失，许多学者通过对伤椎进行干预来达到目的。采用短节段固定附加经伤椎椎弓根植骨置钉，纵向撑开，能很好的进行骨折椎的复位[6]。而且经伤椎置钉，螺钉在伤椎内增加了椎体容积，减少了伤椎复位后留下的空隙，加上在椎体撑开后的空隙内植骨，这样就减少了蛋壳样椎体的形成[7]。同时，前柱的植骨增加了其支撑力和负重力，减少术后矫正丢失。

那么何种情况下需要对伤椎进行干预，是否所有的胸腰椎骨折手术都必须进行伤椎干预呢？Parker等[3]依椎体粉碎程度、骨块进入椎管的范围及后凸畸形程度等三方面进行打分评定，每项各打3分，最低3分，最高9分，他认为3～6分者椎体负荷能力较好，适合行后路手术，而大于7分者则更适合于施行前路植骨融合内固定术治疗。Verlaan等[8]则认为，椎弓根钉复位能较好地恢复椎体前后壁的高度，但无法复位下陷的终板，椎间盘陷入椎体内导致椎间隙狭窄，这是造成短节段椎弓根钉内固定术后矫正度丢失的主要原因之一。国内陶笙等[9]也认为，合并椎间盘损伤是导致胸腰椎骨折术后慢性不稳和矫正度丢失的主要原因。

根据以上研究，我们制定了伤椎形态量表，将椎体粉碎程度、骨块进入椎管的范围、伤椎后凸畸形程度及伤椎上下椎间盘损伤情况纳入考量范围。根据术前伤椎形态量表的评分与矫正度丢失的相关性研究结果，我们发现评分轻度的患者，伤椎椎体矫正度的丢失不显著，而是否进行伤椎植骨置钉对矫正度无明显影响。而伤椎中、重度损伤的患者如果采用后路跨伤椎固定，不仅仅矫正度丢失，还容易出现内固定断裂等情况。本组研究中，重度损伤的患者采用伤椎植骨固定后相邻上位椎间隙的丢失明显优于跨伤椎固定，故而我们认为采用伤椎植骨固定对椎体损伤较重的患者而言，不仅可以减轻伤椎椎体的矫正度丢失，而且能够增加对伤椎上终板的支撑强度，恢复其对椎间盘的支持，从而对相邻椎间隙也起到很好的保护作用。

根据结果分析，我们认为胸腰椎骨折的伤椎形态量表对临床工作有一定的指导意义。评分为轻度的患者，采用后路跨伤椎固定复位即可，不必对伤椎进行干预，且伤椎矫正度不易丢失。而评分中度以上的患者，矫正度丢失明显，采用伤椎植骨置钉干预后能大大减少矫正度丢失及内固定失效的风险。

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Effects Researching of Loss of Vertebral Correction Degree on Pedicle Screw Implantation and Bone Graft in Injured Vertebra for Various Levels of Thoracolumbar Fractures

Xue Yi，ShaoYimin，Zhang Yongliang

(Department of Orthopaedics，Changshu Hospital，Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Changshu 215500)

Objective To assess the efficacy of the intervention in treatment of thoracolumbar fractures with bone graft and vertebral pedicle screw in fractured vertebra.Methods We retrospectively analyzed 86 patients suffered from thoracolumbar fractures in author′s hospital from June 2011 to December 2013.37 patients(group A)were treated with bone grafting and vertebral pedicle screw in fractured vertebra，49 patients(group B)were treatment across injured vertebral.All the patients were seperated to mild level，moderate level and severe level.Before and after surgery and at follow-up，cobb angle，vertebral compression rate and intervertebral space height were evaluated.Two groups of patients with same level were compared.Results All the patients were followed-up from 13 to 20 months with an average of 16.5 months.The follow-up showed the lose of vertebral correction degree was not significantly different in mild level patients，but group B was significantly lower than that of group A in moderate level and severe level patients.Conclusion The relationship between the loss of kyphosis correction degree and injured vinjured vertebra morphology scale is obviously，and intervention is essential in moderate level and severe level patients to reduce the lose of vertebral correction degree.

thoracolumbar fractures；bone graft in injured vertebra；vertebral correction degree；lose

1008-5572(2015)08-0683-04

R683.2

B

2015-05-12

薛燚(1975- )，男，主治医师，南京中医药大学附属常熟医院，215500。