从痰瘀理论探讨非酒精性脂肪肝的治疗

张顺贞　季章龙　姚政等

摘要：本文作者从痰瘀理论出发，指出痰瘀互结是非酒精性脂肪肝的基本病机，同时分析痰瘀互结的致病原因，以此为立论依据，提出非酒精性脂肪肝的治疗必须兼顾痰瘀两者，以痰瘀同治为根本的治疗大法，在临床辨证的基础上，根据病因病机之不同，辨证论治。

关键词：非酒精性脂肪肝；痰瘀；治疗；探讨

中图分类号：R256.4文献标志码：A文章编号：1007-2349（2015）06-0021-03

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liverdisease，NAFLD）是一种与胰岛素抵抗、遗传易感关系密切的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）相似，但患者无过量饮酒史[1]。由于现代医学认为脂肪肝是由多种原因造成的脂质代谢障碍，使脂质在肝细胞内过多蓄积的一种肝脏疾病，故有学者认为可将其归属于中医“痰证”、“湿阻”、“瘀证”、“积聚”范畴[2]。近几年痰瘀互结型脂肪肝的发病率随着生活方式的改变而明显提高，以痰瘀理论指导NAFLD的治疗，在临床上可取得肯定疗效[3]，本文从痰瘀理论出发，分析痰瘀互结的致病原因，并以此为立论依据，提出NAFLD的有效治疗方法。

1痰瘀互结是NAFLD的基本病机

非酒精性脂肪肝的病因为多为饮食不节，劳逸失当或情志刺激，肝脾肾三脏功能失调是本病病机的关键。张学文[3]认为：“脂肪肝的主要病机是肝经郁热，气滞血阻，瘀血内结”；潘金友等[4]则认为：“该病证型虽多，但以肝郁血瘀为主要病机”；尽管说法较多，但本病发病机理与中医理论中的痰、湿、瘀、积等密切相关，可总结为肝失疏泄，脾失运化，肾虚气化不及，而致痰浊内生，气血痰瘀相互搏结，瘀阻肝络。

尽管本病病机和肝、脾、肾均有关系，但有研究人员收集了近10多年来关于中医药治疗脂肪肝的文献，统计分析证型分布情况，提示痰瘀互结是脂肪肝的主要证型，也是脂肪肝的基本病机[5]。《古今医鉴》言：“胁痛者……或痰积流注于血，与血相搏”，朱丹溪曾道：“痰挟瘀血，遂成窠囊”，这些都说明了脂肪肝的主要病机为痰瘀互结，积于胁下，日久则成本病。概言之，痰湿瘀血湿交阻互结，肝脏脉络阻遏形成脂肪肝。结合现代研究，NAFLD的痰瘀病理基础包含了脂代谢失衡、糖代谢紊乱、生物氧化失调、血液动力学改变等，换言之，代谢的紊乱、失调、生物氧化和血流动力学改变等多种因素形成痰和瘀，痰瘀交阻导致NAFLD的形成[6]。

2痰瘀理论指导下非酒精性脂肪肝的治疗

2.1各医家治疗经验分析在痰瘀理论的指导下，诸多医家证实或自拟了一些的重要复方对NAFLD的治疗取得不错的效果：云南省著名中西医结合肝病专家苏涟教授在长期从事的肝病治疗研究中提出脂肪肝的治疗“以辨病为主，从瘀而治”的观点，在发生早期脂肪肝病变即单纯脂肪肝时就采取相应的治疗措施，以活血化痰、柔肝健脾、软肝化积为主要治则。其拟定的“去脂软肝方”由三七、白术、莪术、山楂等七味药组成。经临床对126例脂肪肝患者观察治疗，有效率达89.7%[8]，观察该方改革剂型去脂软肝丸治疗71例脂肪肝患者，有效率亦达83.1%[9]。证实早期应用活血化瘀法对脂肪肝的治疗能够取得较好地疗效；上海韩镭认为脂肪肝患者多为形体肥胖的富贵之人，论病位虽在肝，而病实源于脾，若饮食不节，肥甘厚味，易损伤脾胃，健运失职，饮食水谷不能化为气血而为痰为浊，故可见有血脂增高，痰浊聚于肝则为脂肪肝。此类患者的治疗以生白术为主，至少30g，可酌情用至90g，根据病情辅以健化脾运，祛痰活血之药[7]。

非酒精性脂肪肝的传统治疗有以疏肝健脾为主治疗者，亦有化痰利湿为主治疗者，上述医家在治疗过程中活血化瘀、柔肝健脾为主对本病治疗的同时，辅以去湿化痰之药；以健化脾运为主要治则治疗时，仍辅以祛痰活血之药，说明活血祛痰对治疗NAFLD的重要性，也进一步证实各医家对本病辨证均认为有痰瘀互结之证。

2.2痰瘀同治NAFLD西安市中医医院自拟化痰活血汤药用炙鳖甲、半夏、川芎、枳壳、川牛膝、怀牛膝、胆南星、泽泻、丝瓜络各15g，生牡蛎、赤芍、丹参、炒白术、草决明各30g为基础方进行辨证施治痰瘀互结型脂肪肝，屡获佳效。方中重用赤芍、丹参、生牡蛎、炒白术、草决明为君药，以化痰祛瘀、活血软坚、健脾利湿；川芎、醋鳖甲、胆南星、半夏、泽泻为臣药，辅佐君药加强活血化痰，软坚功效；枳壳行气以助活血，川牛膝怀牛膝入肝肾二经，补肝肾、强筋骨、通血脉为佐药；丝瓜络通经活络、引诸药入肝为使药。诸药合用，共奏化痰祛瘀、活血软坚、疏肝健脾、利湿补肾之功。若兼有湿热中阻加黄芩、苍术、车前草等以清利湿热；兼肝郁脾虚加党参、山药、茯苓、陈皮等以疏肝健脾；兼热毒壅盛加黄连、知母、生地等清热凉血解毒；血脂升高者酌加姜黄；尿酸升高者酌加萆薢、土茯苓等，经过临床观察，该法疗效较其它方法效果更为显著[10]。

从以上复方来看，对NAFLD治疗从瘀而治亦离不开化痰利湿，从痰而治离不开活血化瘀，直接予化痰祛瘀法治疗脂肪肝疗效更为显著。

近代医家关幼波在治疗肝病中提出：“治痰要活血，血活则痰化。”只祛痰则瘀难化，专化瘀则痰难消，必须权衡痰浊、瘀血之轻重，并用活血化痰之法，痰瘀同治方可奏效。所以笔者认为针对NAFLD的治疗，采用痰瘀同治的方法，并且在疾病的早期就运用能够对本病的治疗能取得更好的效果。

3痰瘀同治的理论依据

3.1痰瘀互结的病理机制脾主运化，为后天之本，水谷精微、气血生化之源。肝主疏泄，可以促进气血的运行和津液的代谢。两者在生理、病理上紧密联系，互相影响，肝气郁结，疏泄失常，影响脾胃的消化腐食功能，而脾失健运，水谷精微不化，可化生湿痰，痰湿内蕴便可变生本病。

临床上NAFLD的病人最主要的病因是饮食不节，过食肥甘厚味，以体型肥胖者居多，肥能生热，甘能壅中，肥甘太过可壅滞中焦，损伤脾胃，化湿生热，炼津为痰，痰湿内蕴，不能输布水谷精微，痰阻气滞，渐致血行不畅，脉络壅阻，痰浊和气血结于肝，日久而成脂肪肝；过度安逸少劳脂肪肝患者另一重要病因，过度劳逸致筋骨懈堕，气血不畅，壅遏不行，久不活动，脾失健运，水谷之气堆积不行，进而痰饮、水湿内停而致病，气行则血行，气虚则无力推动血液运行，血行失畅，日久成瘀，痰瘀互结，阻于肝络而成本病。

3.2痰瘀同源，痰瘀互化痰和瘀是两种不同物质和致病因素。痰是人体水液代谢失常、津液不归正化的病理产物，瘀包括瘀血和血瘀，是血液运行失常的病理产物。痰乃津液所化生，津液不化而为痰，瘀乃血液凝滞，即瘀血是血液运行不畅或血不循经而成离经之血。血和津液都是来源于水谷精气，由于津血同源，这就是痰瘀同源的理论基础。古代医家认为痰瘀同源，痰瘀互化。《血证论》“血积既久，亦能化为痰水”，提出瘀久成痰的观点；巢元方认为：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”，阐明血可化痰。对于非酒精性脂肪肝患者而言，痰浊阻络，气行不利，血行不畅，遂成血瘀，病变过程中痰湿、瘀血可互化，亦可变生他病。

4小结

基于此，痰瘀互结是本病的主要病理机制，痰湿瘀血既是本病的致病因素，亦然本病的病理产物，双方相互转化，互为病因，本病的治疗单治瘀则痰浊不清，单治痰则瘀血不除。所以笔者认为本病的治疗上必须兼顾两者，应以痰瘀同治为根本的治疗大法，在临床辨证的基础上，可以根据病因病机之不同，辨证论治。我们未来努力的方向，以中医痰瘀互结理论为基础，用现代科学技术探究NAFlD与痰瘀互结的关系，为临床合理用药和实验研究提供理论基础。

5病例举隅

蒋某，男，45岁，2013年10月初诊。一年前体检发现血糖升高，空腹血糖15mmol/L，口服二甲双胍0.5mg，3次/日，空腹血糖控制8-9mmol/L，餐后血糖控制在10-12mmol/L，3月前体检发现血脂异常，TG5.7mmol/L，HDL-C0.75mmol/L，TC7.61mmol/L，尿酸580mmol/L，腹部彩超检查示：中度脂肪肝。身高172cm，体重85kg，通过控制饮食，运动锻炼加口服降糖药控制病情。就诊时血糖控制不佳，血糖波动较大，感两胁及肝区隐痛，双足大拇趾时有疼痛，疲倦乏力，气短嗜睡，纳差，舌暗紫胖大，苔黄腻，舌下静脉曲张，脉弦细。中医诊断：胁痛。中医证型：肝郁脾虚，痰瘀互结证。治疗原则：疏肝健脾，活血化痰。处方：去脂软肝汤加减（荷顶3个，葛根30g，生山楂15g，菊花10g， 赤芍15g，白芍15g，淮山药20g，茯苓15g， 炒白术10g，莪术15g，法半夏15g，炒柴胡10g， 丹参15g，神曲15g，枳壳15g，石椒草20g， 黄芪20g，甘草6g），10剂，水煎服，2日1剂，1日3次温服。

二诊：自述服药后感精神较前明显改善，疲倦乏力、气短症状较前缓解，胁肋部隐痛症减，大便稀溏，舌脉同前，血糖控制平稳，空腹7-8mmol/L，餐后血糖9-10mmol/L，仍守上方加减，上方减白芍、丹参、莪术，加苍术15g，炒麦芽30g，合欢皮15g，夜交藤30g，10剂，水煎服，2日1剂，1日3次温服。

三诊：服上方后倦乏力、气短症消，仍感胁肋部隐痛，纳眠可，大小便正常，舌质淡红，苔白腻，舌下脉络曲张较前减轻，脉弦细。血糖控制平稳，仍守上方随证加减，服用半年后复查血生化：TG3.4mmol/L，HDL-C0.95mmol/L，TC4.39mmol/L，尿酸446mmol/L，腹部彩超检查示：轻度脂肪肝。至今仍守上方随证加减服用，已无明显不适症状。

参考文献：

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[10]凌嫚芝，孔莹.化痰祛瘀法治疗脂肪肝之证治探讨[J].陕西中医，2013，34（6）：737.