从治虑先治寐论焦虑症和失眠的关系及临床运用

任建宁

关键词：焦虑；失眠；治疗

中图分类号：R256.23文献标志码：A文章编号：1007-2349（2015）06-0010-04

焦虑症导致并加重失眠还是失眠导致并加重焦虑症的话题时时有争论，但相关文章寥寥无几。笔者长期从事精神疾病的研究，认为这两者之间互有深刻影响，临床治疗焦虑症的同时也要治疗失眠；治疗失眠的同时也要积极改善焦虑症状，笔者总结为：“治虑先治寐，寐安虑自缓”。笔者有幸于2006年参加了江苏省中医院第二批跟师学习，老师盛灿若先生从事针灸工作60年。口服现为全国名中医、国家第二、三批名老中医师带徒指导老师。南京中医药大学教授、江苏省中医院针灸科主任医师。笔者在跟师中，深刻体会到盛老对焦虑和失眠的治疗除使用十二经穴外，也配合奇经八脉穴，取穴少而精，善用特定穴，深刺透穴一针数穴具有方法简单实用，但疗效十分显著的特点。

1浅谈机理及运用

焦虑症又称为焦虑性神经症，是神经症这一大类疾病中最常见的一种，以焦虑情绪体验为主要特征。可分为慢性焦虑即广泛性焦虑和急性焦虑发作即惊恐障碍两种形式。主要表现为无明确客观对象的紧张担心，坐立不安，还有植物神经症状如心悸、手抖、出汗、尿频等。处于焦虑状态中的患者在精神上往往十分痛苦，焦虑患者除了有情感，举止和思维方面的障碍之外，常伴有诸多方面的病理性改变，更为严重的是少数此类患者可能以自杀方式结束生命，如不及时发现和接受治疗，对自己，他人和社会都可能造成一定的危害。

中医文献中并无焦虑症病名的记载，但其有关情志致病的病因病机及治疗方法等十分丰富。汉代医家张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》确立了中医临床辨证医学体系。其中记载的多种疾病和症候与焦虑症有许多相似之处，如所论百合病、妇人脏躁、奔豚气等病症。根据发病原因和临床症状，广泛性焦虑可归属于“郁证”、“不寐”、“百合病”、“卑惵”、“怔忡”、“脏躁”、“灯笼病”的范畴，惊恐障碍可归属为“惊悸”范畴。[1]不寐即现在所指之失眠，在先秦时代，《内经》中把失眠称为“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”，并以阴阳理论解释“目不瞑”，如《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。《灵枢·邪客》曰：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”，这是失眠症治疗原则的最早记载。“不寐”之病名首见于《难经·四十六难》，认为“老人卧而不寐”是因为“老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也”，汉代张仲景尊《内经》之旨，立和营补阴，调和营卫，摄纳心神之法，创桂枝加龙骨牡蛎汤，并将失眠的病机分为阴虚火旺、心肾不交、或是虚劳肝血不足、虚阳浮越等。张景岳在前人的基础上于《景岳全书·不寐》篇比较全面的归纳和总结了不寐的病因病机和其辨证施治方法，将不寐分为有邪与无邪两种情况，认为“……有邪者多实证，无邪者皆虚证……”，在治疗本症时指出“无邪而不寐者，必营气之不足也……皆宜以养营养气为主治……”，“有邪而不寐者，去其邪而神自安也……仍当于各门求法治之”。清代林佩琴在《类证治裁·不寐》篇对失眠症的临床辨证论治进行了较全面的论述：“阴虚故目不瞑，补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤，其卧立至。盖不寐多由思虑劳神，惊忧怒火，气郁生涎，用半夏汤”。现代医学则把不寐列入神经衰弱、下丘脑-植物神经功能紊乱的功能性疾病范畴，属神经官能症。其病机为下丘脑-植物神经机能不稳定，兼有迷走及交感神经失衡的临床表现而导致不寐。

焦虑症与失眠的关系及诊断：失眠的严重程度与焦虑症严重程度有直接关系。焦虑症患者大多数患者因精神紧张，工作或思想压力大，环境变化等因素产生焦虑症。患者常常心烦意乱，坐立不安，心理紧张，担心害怕渐渐引发失眠。此类患者除了有情感、举止和思维方面的障碍之外，常伴有诸多方面的病理性改变。临床焦虑症患者主诉较多，躯体化症状明显，尤其常常以失眠为主诉，这在综合性医院容易误诊，做到临床正确诊断焦虑症是第一要素。国内目前根据CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准如下[2]：以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：① 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；② 伴自主神经症状或运动性不安。社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。符合症状标准至少已6个月。排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，排除强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。失眠症的正确诊断和程度判断同样重要。国内目前根据CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准如下[2]：①几乎以失眠为惟一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒，或醒后不易再睡，醒后不适感、疲乏，或白天困倦等；②具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念；③对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损；④至少每周发生3次，并至少已1个月；⑤排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。另外，以下两种方法笔者常用来判断失眠的程度，根据世界卫生组织（WHO）最新颁布的①睡眠检测法，睡眠率=实际入睡时间/上床至起床总时间×100%。睡眠状况分5级。Ⅰ级：睡眠率70%～80%，睡眠尚可；Ⅱ级：睡眠率60%～70%，睡眠困难；Ⅲ级：睡眠率50%～60%，睡眠障碍；Ⅳ级：睡眠率40%～50%，中度睡眠障碍；Ⅴ级：睡眠率30%～40%，严重睡眠障碍。②匹兹堡睡眠质量指数表法。

临床运用：焦虑症多由郁怒、思虑、悲哀、忧愁七情之所伤，导致肝失疏泄，脾失健运，心神失常，脏腑阴阳气血失调而成。常出现入睡困难，头晕、胸闷、心悸、尿频、尿急、出汗、震颤和运动性不安等症。笔者认为焦虑症病机常由于风火痰瘀搏结，气血不畅，导致气滞痰瘀而产生紧张担心，坐立不安，还有植物神经症状如心悸、手抖、出汗、尿频等一系列焦虑异常表现。失眠为主诉的患者，多伴有脘腹胀满、纳谷不佳等胃气不和症状。历代医家对胃不和则卧不安的发病机理与论治已有阐述，清代黄元御《四圣心源》曰“中气者阴阳升降之枢轴，所谓土也。”[3]一旦阴阳失衡，则会出现一系列疾病，包括失眠症。此所谓胃不和则卧不安。“胃病则阳跷穴满”首见于清代医家何其伟所云：“失眠总由阳不交阴所致…若因里症而失眠者…胃病则阳跷穴满，审病用方，法无一定。”[4]笔者运用胃病则阳跷穴满的理论来治疗失眠，在国内尚无此类报道。笔者在临证治疗中，渐渐发现并认为胃病则阳跷穴满和跷脉相关连，偏于胃病实证，是胃的功能失调所致。阳气入阴而寐有赖于阳明之降。胃气通降与脾气升举相互为用，也可相互影响。脏腑功能所伤，阴精有所偏，阴阳不和，则出现夜寐不安。[5]胃失和降，不仅影响六腑的通降，还会影响全身气机的升降，从而出现各种病理变化而导致失眠。临床常见胃不和之机多为：酒食所伤，胃腑阻滞；阳明胃实，和降失司；宿食痰火，熏灼胃腑；水饮停溢，胃气逆调；痰湿内滯，壅闭肺胃；胃阴不足。虚火逆扰；中虚不运，神失所养。[6]胃病则阳跷穴满强调胃病所致的失眠从奇经八脉中的两跷脉入手治疗，尤其通过调节阳跷穴来达到阴阳跷脉的平衡来治疗失眠。

2典型病例

例1某男，35岁。2013年2月1日就诊。主诉：紧张担心伴入睡困难反复发作3年。刻下：神清，精神萎靡，平时易出汗，入睡难，易醒，梦多，胃脘胀痛，常伴有灼热感，食后更加明显，口干口苦，喜喝冷饮，纳呆，小便偏黄，大便粘滞。舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑。证属脾胃湿热，心神失养，跷脉失衡。治以清热祛湿，宁心安神，平衡跷脉。针灸处方：百会、印堂、神门、中脘、水分、天枢、足三里、阴陵泉、三阴交、内庭、仆参、申脉。选取长40 mm，直径0.3 mm一次性使用无菌毫针，用75%酒精严格消毒诸穴，斜刺百会、印堂0.5寸，直刺中脘、水分、天枢、足三里、阴陵泉、三阴交1.5寸；直刺神门、内庭0.3寸；直刺仆参、申脉0.5寸。仆参、申脉和内庭三穴施以泻法，其余穴位平补平泻。每日针灸1次，每次留针30 min，10次1个疗程。9次治疗后，入睡困难症状好转，每晚平均可入睡5小时，治疗3个月后，紧张担心和入睡困难消失。随访半年未复发。焦虑症多由郁怒、思虑、悲哀、忧愁七情之所伤，导致肝失疏泄，脾失健运，心神失养，脏腑阴阳气血失调而成。脾胃湿热证候多为胃脘疼痛，伴有灼热感，心烦，渴不欲饮，痰多而黏，口气秽热，嘈杂吐酸，头重如裹，身重肢倦，小便黄赤，大便粘滞。舌红，苔黄腻，脉弦滑数。常见于饮食不节，喜好肥甘厚味或者油腻食品；或外感湿热内蕴脾胃，中土失运，积湿生痰；或情志郁结，气郁生痰，痰浊扰胃所致。由于中焦湿热，气机阻滞，跷脉失衡而致失眠。按语：跷脉具有濡目、司眼睑开合的作用，阳跷脉气盛则使人目开而寤。仆参、申脉二穴属于阳跷脉，可泻之有余，使人目合而寐。正如《素问.生气通天论》所云“阳强不能密，阴气乃绝。阴平阳秘，精气乃治，阴阳离决，精气乃绝。”使寐安虑自缓。

例2某男，36岁。2013年5月22日就诊。主诉：胸闷易紧张出汗伴入睡困难反复发作1年。刻下：神清，精神不振，过度换气，爱生闷气，频频叹气，胸闷，心悸，平时汗多，入睡难，易醒，醒后不易再入睡，每夜入睡3-4小时，右侧乳房有小叶增生。嗳气吐酸，口苦咽干，烦躁易怒，便秘。在精神病专科医院被确诊患有焦虑症。曾服用抗焦虑药物，效果不显，遂求助中医治疗，接受中医针灸治疗。舌红，苔薄黄，脉弦。证属肝胃不和，心神失养，跷脉失衡而致失眠。治法：治以疏肝理气和胃，宁心安神，平衡跷脉。针取：百会、印堂、风池、期门、中脘、厥阴俞、心俞、肝俞、脾俞、三焦俞，神门、太冲、申脉。选取长40 mm，直径0.3 mm一次性使用无菌毫针，用75%酒精严格消毒诸穴，斜刺百会、印堂0.5寸，斜刺厥阴俞、心俞、肝俞、脾俞、三焦俞0.5寸，平刺期门0.5寸，直刺中脘、风池1寸，直刺太冲、申脉0.5寸，直刺神门0.3寸。风池、申脉二穴施以泻法，其余穴位平补平泻。每日针灸1次，每次留针30 min，10次1个疗程。10次治疗后，夜寐明显好转，经过3个月治疗后，胸闷，过度换气，心悸消失，入睡困难消失。随访半年未复发。肝胃不和证候多为胃部胀痛或牵连至肋背部，随情志而改变，嗳气吐酸，口苦咽干，烦躁易怒，便秘。舌红，苔薄黄，脉弦。常见于平素性情急躁，忧思恼怒，情志不畅导致肝失疏泄，木侵犯脾胃之土而胃失和降。由于肝胃不和，气机失调，跷脉失衡而致失眠。按语：风池、申脉二穴属于阳跷脉，风池穴又属于足少阳胆经，泻之可抑木扶土，调和跷脉。以达到治虑先治寐，寐安虑自缓的功效。

3体会

跟师学习中，深刻体会到盛主任在治疗焦虑症和失眠这类疾病中，十分强调通过正确的辨证论治取穴及针刺来平衡阴阳，这样可以获得很好的临床疗效。本文的立意在于根据笔者长期从事精神疾病的临床工作中发现焦虑症与失眠之间互有深刻影响，临床治疗时要重视治疗焦虑症的同时也要治疗失眠；治疗失眠的同时也要去积极改善焦虑症状，此乃“治虑先治寐，寐安虑自缓”。焦虑症作为情志障碍，尤与肝胆的生理功能失调密切相关，其病因病机多因郁怒、思虑、悲哀、忧愁七情所伤，邪入少阳，气郁失达，郁而化热，扰乱心神导致肝失疏泄，脾失健运，心神失养，心肾失交，脏腑阴阳气血失调而出现入睡困难，胸闷，心悸，眩晕，紧张，出汗等焦虑症状。胃主气，胃实则卫气盛，不入于阴；胃虚则阴气不足，阴阳不和，心神浮越则不眠。[7]胃病所致失眠的根本病机在于影响跷脉中阳气的运行，脾胃的生化不足和脾胃的枢机不利都可以影响气机的运行导致失眠。[8]在五行中，心脾相连，不仅脾胃病变可以引起失眠，失眠日久，暗耗心血，也会引起脾胃虚弱。[9]正如《灵枢》所言：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不暝矣”。阳跷脉脉气亢盛，故人不能闭目睡眠。[10]本病的治疗方法以宁心安神，调和阴阳为原则。笔者所选针取百会为督脉之穴，印堂为经外奇穴，督脉直通于脑，络肾贯心，取督脉穴可调节督脉之经气，宁心安神，充髓海，恢复元神。从现代医学角度来看，刺激头部穴位可抑制大脑异常放电，使人体达到真正放松状态而入眠。[11]《医宗全鉴》曰：“头为诸阳之会，位居至高，内涵脑髓，脑为原神之府，以统全体”。失眠病位在心，心主神志，故选手少阴心经原穴神门使心有所主，宁心安神。背俞穴心俞、肝俞、胆俞、脾俞合用可以调节脏腑气机，宁心安神。针刺照海、申脉用来交通一身阴阳之气。针刺二穴意在调整阳跷脉之气血，促进卫气的正常运行，加强调和气机，舒畅情志，宁心安神，调和阴阳之功。以上诸穴同用，相辅相成，解郁安神，平衡阴阳，获得了满意疗效。这正是根据治虑先治寐，寐安虑自缓的理论来治疗焦虑症和失眠的临床具体运用。

参考文献：

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[11]陈秀华，李颖.飞针针刺为主治疗睡眠障碍：随机临床对照研究[J].中国针灸，2013，33（2）：100.

（收稿日期：2015-02-10）