灾难爆炸伤医学救援进展

张连阳

·专家述评·

灾难爆炸伤医学救援进展

张连阳

张连阳，主任医师、教授，博士生导师。具有丰富的创伤外科和普通外科临床实践经验，擅长多发伤救治和结直肠肛门疾病的外科诊疗。积极推动学科多发伤救治和严重部位伤救治特色形成，在严重创伤中创新性应用腔镜微创技术、一站式杂交手术、院内紧急救治程序等，积极倡导多学科团队的救治模式，牵头发布国际上首部“多发伤病历与诊断：专家共识意见”，牵头执笔撰写“创面局部用药防治感染规范”和“创伤后腹腔高压症/腹腔间隙综合征诊治规范”，对提高临床救治水平具有重要作用。获军队医疗成果二等奖4项，重庆市自然科学一等奖1项、科技进步一等奖1项、科技进步二等奖3项。承担国家科技惠民计划、科技支撑计划、卫生行业科研专项等18项科研课题，现有科研经费1000余万元。以第一(通讯)作者发表学术论文180篇，在SCI收录期刊发表论文30篇。主编《肿瘤化学治疗敏感性与抗药性》《现代大肠癌诊断与治疗》《简明创伤救治学》《多发伤救治学》《灾害医学》和《胃肠创伤治疗学》，副主编、参编专著20余部。现任中华医学会创伤学分会常务委员，创伤急救和多发伤专业委员会主任委员；中华医学会灾难医学分会常委兼秘书长，青年委员会主任委员；中国医师协会创伤外科医师分会副会长兼总干事，中国医师协会外科医师分会委员，多发伤专业委员会主任委员；全军急诊医学专业委员会常务委员，全军战创伤专业委员会委员；重庆市医学会灾难专业委员会主任委员，创伤专业委员会前任主任委员；重庆中西医结合学会创伤专业委员会主任委员，肛肠专业委员会副主任委员，普通外科专业委员会副主任委员等。任《创伤外科杂志》主编，《中华创伤杂志》《中华创伤杂志英文版》《中华消化外科杂志》等10余种杂志编委或审稿专家。

灾难爆炸伤虽然少见，但因多种原因其在全球范围内日益增多，常导致大规模伤亡事件，但多数临床工作者没有爆炸伤的救治经验。本文介绍了爆炸伤的分类和严重度预测方法，系统阐述了爆炸伤的医学救援策略，包括现场检伤分类和创伤急救、肺和胃肠道冲击伤等创伤的院内紧急救治技术。

灾害医学；爆震伤；医学救援

爆炸是由压力和温度的极速变化而产生的物理反应过程，通过冲击波、投射物、热力、有毒气体等直接或间接作用于人体，可造成冲击伤、投射物伤、撞击伤、烧伤/吸入伤、挤压伤等多维创伤，这些创伤被统称为爆炸伤(blast trauma)，非战争期间发生者称为灾难爆炸伤。此类独特创伤虽然少见，但因多种原因(包括爆恐袭击、生产事故等)在全球范围内日益增多，危害极大，常导致大规模伤亡事件(mass casualty incidents，MCIs)，具有突发性、高致命性、群体伤等特点，救治困难和矛盾突出[1]，立即死亡率达13%，幸存者中住院率达30%[2]。如2015年6月27日晚台湾新北市“彩色跑”粉尘爆炸导致474人受伤。2015年8月12日晚天津特别重大火灾爆炸事故导致135人死亡，38人失联(截至8月25日15时)，住院700余人。但多数临床工作者缺乏爆炸伤的救治经验。本文简要阐述爆炸伤的常见伤类及紧急救治策略，供救援时参考。

1 爆炸伤分类及严重度预测

1.1 爆炸伤分类

1.1.1 一级爆炸伤 也称原发冲击伤(primary blast injuries)，为冲击波超压直接作用机体所致损伤，冲击波大小取决于爆炸的强度和环境。水下爆炸冲击波传导快、能量丢失慢，其致死半径是空气中爆炸的3倍。冲击伤体表损伤轻，脏器挫伤重，听器、肺脏、胃肠等充气空腔脏器易损伤。肺冲击伤是现场死亡主要原因。

1.1.2 二级爆炸伤 也称投射物伤(projectile wounds)，是抛射的物体击穿皮肤而后穿入深层组织所形成的开放性损伤，可累及身体各部。包括枪弹伤、弹片伤等原发投射物伤，以及冲击波震碎的玻璃、受打击舱室破裂形成的碎片、爆炸掀起的物体等所致的继发投射物伤。灾难爆炸伤时民众穿透胸部和腹部损伤的发生率显著高于战争期间身着防弹衣的军事人员[3-4]。

1.1.3 三级爆炸伤 是冲击波将人抛起后导致的损伤，可累及身体各部，常见的有骨折、创伤性截肢、颅脑伤和躯干伤等。

1.1.4 四级爆炸伤 也称混合爆炸伤，前述3种致伤机制外的所有其他爆炸相关损伤，包括烧伤、辐射暴露、化学品损伤、吸入性损伤、窒息、挤压伤、心绞痛、高血压和心理异常等。

1.2 爆炸伤严重度预测 爆炸伤伤员创伤严重程度评分(ISS)≥16分的严重损伤是非爆炸伤伤员的3倍，格拉斯哥昏迷评分(GCS)<5分者达非爆炸伤伤员的4倍，需要外科和ICU治疗者更多，住院时间和康复时间更长[4]。由于致伤机制复杂，伤员表现外轻内重，常易漏诊，且救治矛盾多，故预测爆炸伤严重度对救援意义重大。

爆炸伤具有明确的方向性，爆炸伤伤情严重度受爆炸强度、周围环境、伤员与爆炸点距离等影响。爆炸产生的压力幅度与距爆炸点距离的平方成反比[5]。故如果可能，医学救援人员应获取爆炸物性质、伤员与爆炸中心的距离、是否有潜在的毒性物质暴露等爆炸现场和受伤时的详细信息。

发生严重爆炸伤的标志包括任何肢体的创伤性断裂，≥4处体表伤，＞10%体表面积烧伤，颅骨和面部骨折，头部或躯干穿透伤等。鼓膜破裂是冲击伤的特征性损伤，有鼓膜穿孔就代表经受了爆炸伤，其发生与爆炸强度、爆炸时耳的方向等有关。鼓膜破裂曾被认为是严重冲击伤的标志[6-7]。美军在阿富汗和伊拉克战争中的资料显示鼓膜破裂与预后相关性差，但与脑震荡导致的意识障碍明显相关[8]。

2 爆炸伤医学救援策略和重点

爆炸伤救治时应兼顾批量伤员和个体爆炸伤伤员。爆炸的强度和环境、建筑物坍塌、检伤分类的准确性、可利用医疗资源的多少均影响爆炸伤的死亡发生率。灾难爆炸伤救援的目标是使所有伤员都获得适当的救治，最大限度地降低伤亡率。医学救援包括搜寻与营救、现场检伤分类与急救、院前转运及院内确定性治疗、伤员疏散等4个方面。及时的伤员院前和院间转运疏散有助于灾难现场减压，改善危重伤员的救治条件，并为烧伤等特殊创伤提供专业的确定性治疗。

2.1 爆炸伤现场医学救援 爆炸现场环境不稳定，可能发生二次爆炸、化学危险品暴露等次生灾难，爆炸伤现场医学救援同其他灾难救援一样，仍然应遵循“先救自己再救伤员”的原则，确保救援者安全是第一位的。同理，搜寻到伤员后应尽快使其脱离危险区域，避免再次受伤。

2.1.1 现场检伤分类 目的是识别出需现场紧急救治、需呼吸支持、需住院、有冲击伤的严重创伤伤员[9]，以尽快实施气道控制、呼吸和循环功能维持和院前转运等。现场检伤分类受伤员伤情的紧急性和严重性、可获得医疗资源等的影响。通常的方法是将伤员分为紧急和平稳两类。因伤势较轻的伤员常先到达，应更重视后到的伤员。

2.1.2 现场创伤急救 爆炸伤伤员急救遵循标准的创伤救治指南，现场急救包括[10]：①将伤员转移到安全区域。②紧急救命处理，即ABC法则：保持气道通畅(airway)、呼吸(breathing)和循环(circulation)功能维持。爆炸伤可能发生吸入性烧伤，在数分钟内发生咽部水肿，出现呼吸窘迫、面部或唇水肿、口咽部炭末、烧焦的鼻毛、口咽部和舌发炎水肿和水疱等提示存在上呼吸道烧伤，应尽早实施气管插管控制气道。有条件均应给予吸氧。胸部伤伤员出现呼吸窘迫，疑有张力性气胸时应立即穿刺减压。如胸腔穿刺后症状无改善应改为胸腔闭式引流。发现肢体出血者用止血带或类似物绑扎，无外出血的血流动力学不稳定者包裹骨盆。③其他处理。包括神经系统损伤和功能评估，镇痛、保温和限制性复苏等。④存在外耳道出血或口鼻有血性泡沫分泌物，无明显外伤但处于休克状态，或者有呼吸困难、烦躁不安、咳血、胸痛、腹痛的伤员，应尽快联系并转运至医院。

2.2 爆炸伤院内紧急救治 到达医院的爆炸伤伤员应再次进行检伤分类，仔细从中甄别出存在隐匿性致命伤的伤员，使其能及时得到外科和重症医学团队的救治，包括遵循损害控制策略，实施损害控制简明手术、脏器功能支持和感染防治等，控制出血和污染，胸腔闭式引流、去颅骨瓣等降低胸腔、颅腔内压力，纠正酸中毒和凝血功能障碍，恢复中心体温，尽快到达复苏终点。

2.2.1 肺冲击伤紧急救治 幸存者中肺冲击伤的发生率为0.6%～8.4%[3]，死亡发生率为11%[2]。肺冲击伤后可迅速出现呼吸困难、咳嗽、咯血和胸痛，氧饱和度降低，也可迟至伤后48h发生，典型者表现为呼吸暂停、心动过缓和低血压三联征。对所有爆炸伤伤员均应行胸部X线片或CT检查，肺冲击伤典型表现为类似蝙蝠翼状浸润影。胸部有伤口随呼吸出现血性泡沫时，应尽快封住伤口并行胸腔闭式引流。对中度和重度肺冲击伤伤员需要在严格监控下进行液体复苏，避免继发间质性肺水肿；肺部冲击伤导致肺部顺应性降低、需要正压通气时，应采取肺部保护手段，在满足机体氧供前提下，保持最低氧饱和度(90%)、允许性高碳酸血症和最低潮气量[5～7ml/(kg·min)]，可行高频通气或者一氧化氮吸入[11]。应用体外膜肺时应注意避免全身抗凝所致的肺部出血和死亡风险。此类伤员如果没有影像学依据而又需紧急手术，实施全身麻醉前应仔细评估是否存在气胸，必要时行预防性胸腔闭式引流。

2.2.2 胃肠道冲击伤紧急救治 0.3%～0.6%的幸存者存在胃肠冲击伤[7]，远端回肠和盲肠最常受累[12]。伤员最初可完全没有腹痛，但临床上应谨慎除外腹部伤，包括鼓膜完整的爆炸伤伤员。胃肠道延迟性穿孔可发生于爆炸伤后14d，最多见于伤后3～5d。即使是影像学技术高度发达的今天，腹部仍然是最后的黑箱。Cernak等[13]认为X线平片中出现胃和小肠气性扩张是腹部冲击伤的征象，发生率为8.1%。诊断的关键是动态的体格检查，因肢体等其他部位伤和药物镇静等的影响，腹膜刺激征的准确率仅50%。对于腹部体征进行性加重和血流动力学不稳定者，应高度怀疑延迟性胃肠道破裂，最终需剖腹或腹腔镜探查确诊。腹部冲击伤合并出血时需积极复苏[14]，为避免过量复苏加重肺部病变，可行低压复苏(收缩压80～90mmHg)，颅脑创伤者除外。爆炸伤后腹部手术的指征、手术方式与其他原因引起的腹部伤一样，孤立的肠损伤可以修补，多处肠损伤、伴肠系膜血管损伤或肠壁出血者可行肠切除吻合。

2.2.3 其他损伤紧急救治 超过80%的幸存者有软组织和骨骼损伤[2]，包括骨折、创伤性截肢和肢体撕裂，创伤性截肢常见于胫骨粗隆和前臂远端。X线片是诊断的首选方法，应注意评估是否合并骨筋膜室综合征。除无血肿和骨折的单纯贯通伤或濒死者不清创外，对开放伤应争取在伤后6h内早期清创，需充分显露伤道、全面了解伤情，不强求取出金属、玻璃等异物。虽然初期缝合可防止深部组织纤维化、挛缩和肢体功能丧失，但对于爆炸伤通常应延期缝合，尤其是化学危险品火灾爆炸时。对已感染伤口，应分次清创，去除坏死组织和异物，敞开伤口，充分引流，推荐使用负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)，以争取早日缝合或植皮。所有开放伤均应预防性注射破伤风抗毒素和经验性使用广谱抗生素。

出现听力丧失、耳鸣、耳痛、眩晕、外耳道出血、鼓膜破裂或者脓性耳漏的人员应怀疑有耳损伤，均应行耳的检查评估。70%以上的鼓膜破裂可自行愈合，故首选保守治疗，穿孔大于鼓膜1/3时需手术。30%出现永久性听力丧失。应注意避免进一步的听觉损害。一组以色列的研究显示，433名伴有听力丧失或耳鸣的士兵被分为转移避开战斗噪音和继续战斗两组，前一组30%有听力改善，依然在喧闹战斗中的仅8.7%有听力改善[15]。

和平时期爆炸伤逐渐增加，对社会造成巨大影响，因其复杂的致伤机制和批量伤员导致救治困难[16]，除了构建区域性创伤救治体系和优化院内救治流程外，临床医生需要理解此类损伤的特点和救治策略，做好准备，遵循标准的创伤救治规则和损害控制策略，避免间质性肺水肿等继发性损害，提升爆炸伤的救治能力，应对新常态。

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Progress in disaster medical rescue for blast injury

ZHANG Lian-yang
Trauma Center, State Key Laboratory of Trauma, Burns and Combined Injury, Institute of Surgery Research, Daping Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400042, China
This work was supported by the National Key Technology Research and Development Program of China (2012BAI11B01) and the Science and Technology Benefit Plan of China (2013GS500101)

Disastrous blast injury is a rare type injury, but an increasing incidence happened worldwide due to various reasons, often causing mass casualties incidents (MCIs). However, most clinicians have no treatment experience in managing blast injury. The present paper introduces the classification and severity prediction, as well as systematically describes medical rescue strategies for blast injuries, including on-site triage and in-hospital trauma emergency treatments such as trauma emergency care, and emergency care for lung and gastrointestinal tract blast injuries.

disaster medicine; blast injuries; medical rescue

R129

A

0577-7402(2015)09-0689-04

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.09.01

2015-08-19；

2015-08-25)

(责任编辑：胡全兵)

国家科技支撑计划(2012BAI11B01)；国家科技惠民计划(2013GS500101)

400042 重庆 第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室(张连阳)