小肠灌注大黄制剂对脓毒症患者免疫功能的影响

2015-06-28尹超郭鸿

解放军医学杂志 2015年12期

尹超，郭鸿

尹超，郭鸿

目的观察经鼻肠管灌注大黄制剂对脓毒症患者全身炎性反应和免疫功能的影响。方法纳入兰州大学第一医院2012年8月—2014年11月符合入选标准的脓毒症患者68例，随机分为治疗组(32例)和对照组(36例)，对照组接受常规治疗，治疗组在常规治疗基础上鼻饲大黄制剂。比较两组患者临床症状、炎症因子、免疫指标的差异。结果治疗前两组各项临床指标差异无统计学意义(P>0.05)，基线可比。治疗后治疗组胃潴留时间、开始排便时间、肠鸣音恢复时间、腹痛和腹胀缓解时间均短于对照组(P<0.05)。与对照组比较，治疗组患者治疗后第8天和第28天肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素(IL)-1β、IL-6水平均明显下降(P<0.01)，而治疗后第3天和第8天IL-10水平明显增高(P<0.01)。两组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+在治疗后第3、8、28天均有显著改善，而HLA-DR/CD14+仅在治疗后第8天有显著改善(P<0.05)。结论大黄可以改善脓毒症患者的胃肠道功能及免疫功能，减少炎症因子释放，对脓毒症患者的治疗有积极作用。

脓毒症；大黄；炎症因子

脓毒症是危重病医学的重大课题，机体过度的炎症反应和免疫功能紊乱是脓毒症发生发展的中心环节[1]。有效的免疫调理被认为是最终取得脓毒症治疗突破的根本途径[2]。多项研究表明，大黄是一种具有多种免疫作用的药用植物，能够有效改善胃肠道功能，但是否能改善脓毒症患者免疫功能目前仍不明确[3-5]。本研究探讨经鼻肠管灌注大黄制剂对脓毒症患者全身炎性反应和免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年8月－2014年11月兰州大学第一医院重症医学科收治的脓毒症患者，脓毒症参照“2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS关于全身性感染定义国际会议”的成年患者诊断标准[6]。排除APACHE Ⅱ评分≥20分、治疗未超出24h死亡或未能坚持系统治疗者。符合标准的68名患者随机分配至治疗组(n=32)和对照组(n=36)，两组均于数字减影血管造影(DSA)下放置鼻肠管，实施治疗前记录患者一般情况，填写APACHE Ⅱ评分表。

1.2 治疗方法治疗组给予大黄(由甘肃扶正药业提供)治疗。取大黄50g，粉碎，过筛，加入50ml温生理盐水中，混悬，通过鼻肠管空肠灌注，2次/ d，连续7d，其他一般治疗包括抗生素使用，容量及营养支持等。对照组除经鼻肠管鼻饲相同剂量的安慰剂(温生理盐水)，余治疗同治疗组。

1.3 观察指标记录两组患者胃潴留、开始排便、肠鸣音恢复、腹痛和腹胀缓解等临床症状改善的时间；两组患者于入院时、实施治疗后第3天、第8天和第28天抽取7ml静脉全血，血标本经3000r/ min离心5min，分离血清置–80℃低温冰箱保存。采用流式细胞仪测定CD14+细胞HLA-DR表达率，试剂盒由美国CALTAG提供，严格按试剂盒说明书操作。应用ELISA法测定肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-10的表达，试剂盒由Genzyme、Cambridge、MA提供，严格按试剂盒说明书操作。

1.4 统计学处理采用SPSS 10.0统计软件，将所有数据进行正态性检验，正态分布的计量资料均以表示，两组间均数比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较两组患者年龄、性别比例、体重及APACHE Ⅱ评分差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组一般情况比较(±s)Tab.1 General data of patients in two groups (±s)

Item Treatment group (n=32) Placebo group (n=36) Pvalue Age(year) 50.0±7.1 53.0±7.9 0.24 Gender (Male/Female) 19/13 21/15 0.35 Weight(kg) 72±11 73±12 0.17 APACHE Ⅱ score 15.1±5.1 15.8±5.4 0.28

2.2 临床症状改善时间与对照组比较，治疗组胃潴留、开始排便、肠鸣音恢复、腹痛和腹胀缓解时间均显著缩短(P<0.05，表2)。

表2 两组患者临床症状改善时间比较(d，±s)Tab.2 Time to improvement of clinical symptoms between two groups (d,±s)

(1)P<0.05 compared with placebo group

Item Treatment group (n=32) Placebo group (n=36) Gastric retention 4.33±1.41(1) 6.29±1.46 Start defecation 2.13±1.94(1) 3.56±1.96 Bowel sounds recovery 2.78±1.41(1) 4.84±1.88 Abdominal pain and abdominal distension relief 3.25±1.53(1) 5.67±1.38

2.3 免疫指标比较两组治疗后CD3+、CD4+、C D 4+/C D 8+和H L A-D R/C D 1 4+均明显改善(P<0.05)。与对照组比较，治疗组CD4+/CD8+在治疗后第3、8、28天有显著改善，HLA-DR/CD14+在治疗后第8天有显著改善(P<0.05，表3)。

2.4 炎症因子比较治疗组TNF-α、IL-1β、IL-6水平在治疗后第8、28天与对照组比较显著下降，IL-10水平在第3、8天与对照组比较显著升高(P<0.05，表4)。

3 讨论

尽管目前对脓毒症的研究及治疗已经取得巨大进展，但其病死率并未明显降低，基于对脓毒症发病机制正确认识所制订的合理的免疫调理治疗策略是目前的主要研究方向。胃肠道是感染后促发全身炎症反应综合征和多器官功能障碍的重要靶器官之一。脓毒症时常伴有胃肠道血流灌注障碍及胃肠黏膜损伤，使得肠道内细菌和毒素易位，引起肠源性感染，从而诱发严重全身炎症反应综合征。大量研究显示，脓毒症的严重免疫紊乱与胃肠功能障碍或衰竭有极其密切的关系[7]。大黄是我国传统中药材之一，具有通里攻下，清热解毒，凉血行瘀的功效，同时也能加固胃肠黏膜屏障，清除胃肠道内的细菌和毒素，防止易位，从而阻断过度炎性反应以及多器官功能衰竭(MODS)的发生[8]。另外，动物及临床研究表明，大黄具有对免疫功能的双向调节功能以及对炎性细胞因子的抑制作用[9-10]。

表3 两组患者免疫指标比较(±s)Tab.3 Comparison of immunological indexes between two groups (±s)

(1)P<0.05 compared with Placebo group; (2)P<0.05 compared with admitted to hospital

Group CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+ HLA-DR/CD14+(%) Treatment group (n=32) Admitted to hospital 55.21±11.90 22.18±6.09 21.08±5.98 1.05±0.37 22.97±5.26 3d 58.19±14.60(1)(2) 28.60±8.15(1)(2) 23.83±8.76(1)(2) 1.18±0.48(1)(2) 32.77±7.03(1)8d 65.78±15.18(1)(2) 36.55±11.53(1)(2) 22.10±10.41(1)(2) 1.65±0.35(1)(2) 45.67±10.50(1)(2)28d 65.10±9.12(1)(2) 33.01±6.10(1)(2) 20.98±4.88(1)(2) 1.56±0.26(1)(2) 48.98±15.29(1)(2)Placebo group (n=36) Admitted to hospital 53.47±11.24 23.28±6.30 21.89±5.73 1.06±0.38 23.71±5.31 3d 56.27±13.17(2) 26.12±7.23(2) 23.79±8.18(2) 1.10±0.47(2) 28.98±6.55 8d 60.12±14.98(2) 29.78±11.08(2) 23.02±8.10(2) 1.29±0.39(2) 34.98±7.06(2)28d 61.60±9.90(2) 31.05±4.20(2) 21.32±4.63(2) 1.31±0.22(2) 42.66±12.77(2)

表4 两组患者炎症因子比较(ng/L，±s)Tab.4 Comparison of the inflammatory cytokines between two groups (ng/L,±s)

(1)P<0.05 compared with placebo group; (2)P<0.05 compared with admitted to hospital

Group TNF-α IL-1β IL-6 IL-10 Treatment group (n=32) Admitted to hospital 288.21±106.90 39.18±23.09 177.65±88. 73 58.97±18.25 3d 301.19±101.69 41.60±25.19 155.81±56.22 101.67±35. 50(1)(2)8d 72.88±44.56(1)(2) 17.51± 5.63(1)(2) 56.56±18.35(1)(2) 160.97±56. 50(1)(2)28d 25.10±4.12(1)(2) 12.01±2.70(1)(2) 37.56±5.26(1)(2) 43.98±4.29 Placebo group (n=36) Admitted to hospital 293.48±98.24 41.28±31.35 180.60±89.83 60.17±20.21 3d 338.56±112.15 46.12±32.2.3 197.18±97.47 72.75±21.63(1)(2)8d 160.23±78.39(1)(2) 31.78±16.28(1)(2) 110.92±50. 93(1)(2) 69.98±20.06(1)(2)28d 30.60±6.90(1)(2) 18.05±3.20(1)(2) 45.31±6.22(1)(2) 38.66±3.71

脓毒症患者常存在胃肠功能障碍，生大黄可以改善患者的肠道功能障碍。研究发现，大黄素可升高结肠平滑肌细胞内的钙离子浓度，促进胃肠平滑肌的收缩；而大黄中的番茄甙甲成分可以增加胃肠动力，促进胃肠道蠕动[11]。本研究中放置鼻肠管即直接将营养管置入小肠再灌注大黄治疗，32例患者未出现药物不耐受情况，治疗组胃潴留改善、初次排便、肠鸣音恢复、腹痛和腹胀缓解时间均较对照组提前，证实了大黄具有促进胃肠蠕动及保护肠道黏膜的临床作用。

细胞因子在炎症的启动、发生、发展过程中具有重要作用，根据在炎症过程中的不同作用，大致可以将细胞因子分成促炎因子与抑炎因子两大类。促炎因子包括TNF-α、IL-1、IL-6等，抑炎因子包括IL-10、IL-4等。促炎机制与抑炎机制在体内同时存在，互相制衡，降低促炎因子有利于机体炎症反应的控制。研究表明，大黄具有对巨噬细胞免疫活性的双向调节作用，且对血清TNF-α、IL等具有明显的抑制作用[10]。本研究中，治疗组患者体内促炎因子TNF-α、IL-6、IL-1β水平明显降低，而IL-10水平较治疗前显著提高，进一步证实了大黄对促炎细胞因子的抑制作用。

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)，机体免疫功能紊乱在其发病过程中起重要作用。有研究表明，在SIRS发病中，T淋巴细胞反应性降低导致大量淋巴细胞凋亡，从而使机体免疫受到抑制[12]。本研究结果显示，两组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和HLA-DR/CD14+均明显改善，治疗组较对照组CD4+/CD8+在治疗后第3、8、28天有显著改善，而HLA-DR/CD14+在治疗后第8天明显改善，提示经过治疗后患者免疫抑制情况逐渐改善，而治疗组对免疫功能的改善早于对照组，提示大黄有助于提高T细胞亚群水平，改善细胞免疫功能。

综上所述，本研究显示大黄能够改善脓毒症患者的胃肠功能，抑制炎症因子并促进抗炎因子释放，改善免疫指标，值得在临床推广应用。

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Effect of gavage of rhubarb preparation on immune function in patients with sepsis

YIN Chao,GUO Hong
Department of Critical Care Medicine,First Hospital Affiliated to Lanzhou University,Lanzhou 730000,China

Objectives To study the effect of nasointestinal infusion of rhubarb preparation on general inflammatory reaction and immune function in sepsis patients.MethodsThe patients with sepsis admitted to our hospital from August 2012 to November 2014 was randomized to placebo group (n=36) and treatment group (n=32). The placebo group was treated conventionally,while the treatment group

the rhubarb preparation through nasal tube. The differences in the clinical symptoms,inflammatory cytokines,immunological indexes were compared between two groups.ResultsThere was no significant difference in clinical indexes between two groups before the treatment (P>0.05). The time of gastric retention,first defecation,bowel sounds recovery,abdominal pain,and abdominal distension relief were shortened (P<0.05). The contents of TNF-α,IL-1β,and IL-6 were reduced significantly on day 8 and 28 after therapy (P<0.01) in the treatment group,but the level of IL-10 was elevated obviously on days 3 and 8 after therapy (P<0.01). Significant improvements in CD3+,CD4+,CD4+/CD8+and HLA-DR/ CD14+were observed at days 3,8 and 28 after therapy (P<0.05),though the improvement of HLA-DR/CD14+was seen only on day 8 after therapy (P<0.05).ConclusionRhubarb can improve the gastrointestinal function and immune function,and reduce release of inflammatory cytokines in sepsis patients,thus producing the positive role in the treatment of sepsis.

sepsis;Rheum officinale; inflammatory cytokines

R631

0577-7402(2015)12-1011-04

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.12.15

2015-05-25；

2015-08-03)

(责任编辑：熊晓然)

尹超，医学硕士，主治医师。主要从事脓毒症方面的研究

730000 兰州兰州大学第一医院重症医学科(尹超、郭鸿)