1.5T MRI扫描仿真内镜重建图像在面肌痉挛微血管减压术中的临床应用

冉启山，刘家骥，余云湖，付晓红，杨开华，文远超

1.5T MRI扫描仿真内镜重建图像在面肌痉挛微血管减压术中的临床应用

冉启山，刘家骥，余云湖，付晓红，杨开华，文远超

磁共振成像；面部单侧痉挛；微血管减压术

回顾性分析遵义市第一人民医院2013年3月－2014年10月收治的面肌痉挛(hemifacial spasm，HFS)患者27例，手术前行MRI检查，手术中进行电生理监测并记录术中图像。对MRI仿真内镜重建(magnetic resonance virtual endoscopy，MRVE)与显微血管减压术(microvascular decompression，MVD)录像中明确的责任血管进行对比分析并评价其临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共27例，其中男11例，女16例，年龄54.0±2.7(32～67)岁，病程13个月～11年。抽搐位于左侧15例，右侧12例。所有患者均行MRI检查排除颅内占位性病变引起的面肌痉挛。询问既往史排除面神经炎后遗症。所有患者术前均行三维时间飞跃法MR血管成像(3-dimensional timeof-flight magnetic resonance angiography， 3D-TOF MRA)及磁共振MR三维稳态进动快速成像序列(3-dimensional fast imaging employing steady-state acquisition，3D-FIESTA)，并进行MRVE检查。

1.2 MRI检查技术 所有患者均经西门子Avanto1.5T高场MRI扫描仪进行检查，采用头部8通道相控阵线圈，扫描常规定位序列后，以双侧颞骨为中心层面扫描冠状位T2WI，然后以双侧耳蜗为中心扫描SPC序列，设定扫描参数TR、TE、翻转角等，最后采用3D-TOF法进行MRA成像，扫描范围下端包括小脑下前动脉，上端超过大脑后动脉即可。扫描结束将SPC及MRA图像数据上传到GE ADW4.4平台进行三维重建，重建方法包括容积再现成像(volume rendering，VR)及MRVE。

1.3 电生理监测 采用美国32通道Cadewell电生理监测仪，电极布置分一对刺激电极和两对记录电极，刺激电极刺激眼轮匝肌，记录电极置于口轮匝肌，刺激强度5～30mA，当刺激强度为30mA没有记录到异常波，判断为侧方扩散消失。

1.4 手术方法 患者气管插管全麻，采用健侧卧位，头前屈，患侧乳突置于最高点水平，耳后皮肤斜切口长约5cm，乙状窦后小骨板成型(直径约2.5cm)，骨窗外侧缘暴露横窦与乙状窦交界处。“X”形剪开硬脑膜后并悬吊，显微镜下剪开小脑延髓池侧方的蛛网膜，缓慢释放脑脊液，使小脑自然塌陷。无张力牵开小脑绒球，锐性分离面、听神经根部蛛网膜，探查面、听神经靠近三叉神经侧及后组颅神经侧，仔细观察面神经出脑干区(root entry zone，REZ)，分开压迫在神经上的血管。电生理监测侧方位扩散情况，若侧方位扩散消失则认定为责任血管。若上下侧探查未发现责任血管，同时MRI提示血管位于面、听神经腹侧面且血管与神经相关时，探查面、听神经腹侧面。明确责任血管后锐性分离该血管与神经之间的蛛网膜粘连，然后将血管推离面神经，将Teflon棉可靠垫入责任血管与脑干或面神经之间。再次行电生理监测，证实侧方位扩散消失后，严密缝合硬脑膜，骨瓣复位，3枚钛连接片固定，逐层关颅，不放引流。术后切口加压包扎。分别在缝合硬脑膜前后及缝合皮肤后各进行一次侧方位扩散电生理检查。

1.5 疗效评价 在术前、术后即刻、术后第10天和术后9个月共4个时间点分别按照Cohen[1]制定的痉挛强度分级标准进行痉挛症状评分。0级：无痉挛；1级：外部刺激引起瞬目增多或面肌轻度颤动；2级：眼睑、面肌自发轻微颤动，无功能障碍；3级：痉挛明显，有轻微功能障碍；4级：严重痉挛和功能障碍，如患者因不能持续睁眼而无法看书，独自行走困难等。对27例患者各时间点的Cohen评分进行求和平均绘制症状评分-时间曲线。

2 结 果

MRVE图像显示，有1条血管与神经有密切关系者共11例，2条者共13例，3条者3例。手术中显微镜所见及电生理监测提示有1条责任血管与神经有密切关系者共21例，2条者5例，术中未发现责任血管压迫者1例。MRVE图像与术中显微镜所见及电生理监测所提示责任血管相吻合者共19例。

27例患者的症状评分-时间曲线显示，其Cohen评分在术后先急剧下降，然后逐渐下降，至术后数个月趋于稳定(图1)。

图1 显微血管减压术后面肌痉挛症状评分变化曲线Fig. 1 Symptom-time curve of hemifacial spasm patients after microvascular decompression

3 讨 论

面肌痉挛是以单侧面神经支配肌肉不自主、阵发性强直或阵挛发作为特征的一种常见病[2]。目前微血管减压术已逐渐成为治疗的首选方式并被认为是治愈面肌痉挛最有效的方法[3-4]，其目标是将压迫的责任血管与神经分离开，让脱髓鞘的神经重新修复，因此手术前准确判断有无血管压迫、压迫的位置及方式尤为重要。MRI影像学检查可为手术者制定手术方案提供准确的信息，目前较为常用的方法为3D-TOF MRA和3D-FIESTA，而应用MRVE分析神经血管关系的研究较少。3D-FIESTA序列扫描时面神经、血管与脑脊液对比强烈，神经及血管结构均能得到良好显示，尤其是对细小的动脉及静脉非常敏感[5]。3D-TOF MRA也能显示面神经与邻近血管的关系，血管显示较为清晰，但不能很好地显示出神经的影像，所以其对面神经的显示效果明显不如3D-FIESTA[6]。本研究将MRVE图像分析结果与术中显微镜下图像进行对比分析发现，MRVE能提供三维立体图像，并从不同角度观察神经与血管的关系，且MRVE图像符合手术视野对血管神经解剖关系的观察，对术前评估具有重要价值，尤其是能够很好地直观显示责任血管在面、听神经的腹侧面时神经血管的关系，为术者提供探查面、听神经腹侧面的依据。但是由于MRVE图像必须要通过脑脊液间隙才能观察到血管神经的关系，在没有间隙或间隙很小时不能显示其图像或显示不良，给观察带来困难。同时MRVE不能判断组织间的差异性，单纯使用不能区分组织是神经还是血管，尤其不能区分是动脉还是静脉，所以一定要结合3D-TOF MRA、3D-FIESTA等序列检查综合分析血管神经关系。术中电生理监测对责任血管的判断尤为重要，特别是在面神经与听神经之间有血管穿行时，这些穿行血管多数不是责任血管，若将其分离并用Teflon棉隔开易出现面神经及听神经的损害。如果探查隔开责任血管后侧方扩散消失，则不处理该穿行血管。在笔者的观察中该类患者有4例，未处理穿行血管，手术效果满意。

[1]Cohen L. hemifacial spasm[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1967, 23(5): 592-595.

[2]Cheng GG, Dong LQ, Ma HW,et al. Treatment of hemifacial spasm with microvascular decompression through retrosigmoid key hole approach: a report of 43 cases[J]. Med J Chin PLA, 2010, 35(1): 88-89.[程钢戈, 董连强, 马宏伟, 等. 锁孔乙状窦后入路显微血管减压术治疗面肌痉挛(附43报告)[J]. 解放军医学杂志, 2010, 35(1): 88-89.]

[3]Mikami T, Minamida Y, Akiyama Y,et al. Microvascular decompression for hemifacial spasm associated with the vertebralartery[J]. Neurosurg Rev, 2013, 36(2): 303-308.

[4]Zhu J, Li ST, Zhong J,et al. Microvascular decompression for hemifacial spasm[J]. J Craniofac Surg, 2013, 23(5): 1385-1387.

[5]Li XH, Sun HH, Shen FK,et al. Application of 3D-FIESTA and 3D-TOF sequences in 3.0T MR of hemifacial spasm caused by vascular compressior[J]. Med J West Chin, 2012, 24(8): 1616-1617, 1621. [李晓会, 孙泓泓, 申富坤, 等. 3.0T磁共振3D-FIESTA序列联合3D-TOF在血管压迫性面肌痉挛中的应用[J]. 西部医学, 2012, 24(8): 1616-1617, 1621.]

[6]Li LP, Shao GR, Li F,et al. Application of MR 3D-FIESTA in diagnosis of hemifacial spasm[J]. J Med Imaging, 2014, 23(4): 362-364. [李莉萍, 邵广瑞, 李飞, 等. 磁共振3D-FIESTA在面肌痉挛诊断中的应用[J]. 医学影像学杂志, 2014, 23(4): 362-364.]

R746.5

A

0577-7402(2015)08-0687-02

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.08.19

2015-03-26；

2015-06-22)

(责任编辑：胡全兵)

冉启山，医学硕士，副主任医师。主要从事脑血管病的基础与临床研究

563002 贵州遵义 遵义市第一人民医院神经外科(冉启山、余云湖、付晓红、杨开华、文远超)，影像科(刘家骥)