CBCT 在口腔门诊临床诊治中的应用与分析*

吴宝江 牛忠英 史 亮 闫 澍 刘 彦 吴亚芸

锥形束CT(cone beam computed tomography)，简称CBCT。CBCT 因其X 射线转换效率高、辐射剂量低、占地空间小、操作灵活，并且可以三维(冠状位、矢状位和轴位)显示正常组织结构和病变部组织，避免了二维影像上图像重叠等缺点，现已经广泛应用于口腔医学临床工作中。根据其X 线的影像探测器技术不同，一般可以分为平板型和非平板型两种[1-3]。本研究以非平板型为例，对本院口腔中心门诊经CBCT 检查的6810 例患者的基本情况、疾病诊断、治疗指导及医疗风险规避等方面作用进行归纳分析，旨在进一步为提高口腔门诊工作效率和治疗质量提供参考依据。

1. 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012 年3 月-2014 年8月期间，在本院口腔中心应用CBCT 检查的患者6810 例，年龄在4-89 岁之间，儿童4-9 岁为1组，接下来是10-19 岁为1 组，后面均以10 岁为1 组以此类推，共分9 个组，所有患者检查前均经本人或其监护人签知情同意书，并穿防辐射服。

1.2 方法 采用口腔专用非平板型CBCT 设备(德国Sirona 公司生产的中视野Galileos 型)进行检查，患者站立位头部固定，曝光电压85 kV，曝光电流范围在5-mA 左右，辐射时间为2-5s 左右，扫描时间为14s，扫描角度为204°，采用sidexis_2.5.6 和Galaxis_1.9 专用软件进行图像处理。采用百分数描述进行CBCT 检查的各口腔门诊常见疾病的构成比、年龄及性别。

2. 结果

2.1 应用CBCT 检查的疾病种类与性别的关系 本研究对6810 例经CBCT 检查的患者病种进行分类排序，其中以复杂阻生智齿的人数最多，颌下腺疾病患者最少；男性患者多于女性患者，总比例约为1.29∶1，各病种与性别的关系，如表1，图1 所示。

2.2 应用CBCT 检查的疾病种类与年龄的关系 本研究结果显示，不同年龄段应用CBCT 检查的疾病种类有所差异，不同年龄段前三位的疾病分别为：4-9 岁组为多生牙、错牙合畸形、外伤；10-19 岁组为错牙合畸形、阻生智齿、多生牙；20-19 岁组为阻生智齿、种植修复、错牙合畸形；30-39 岁组为阻生智齿、种植修复、牙体牙髓病；40-59 岁组均为种植修复、阻生智齿、牙体牙髓病；60-69 岁组为种植修复、牙体牙髓病、牙周病；70 岁以上年龄组为种植修复、牙体牙髓病、阻生智齿，如表2 所示。

2.3 应用CBCT 进行牙根定位 下颌低位阻生第三磨牙患者共计3465 例，其中，大部分下颌阻生第三磨牙患者的小牙片图像显示其与下颌神经管存在重叠或者接触，占所有进行CBCT 检查患者总数的50.88%，其指导的阻生齿拔除术定位以及538 例埋伏牙、多生牙患者经导萌术后，经手术中检查以及影像学检查，两者结果完全一致。

2.4 CBCT 在口腔种植修复中的辅助设计 采用CBCT 图像专用软件进行测量分析统计，并对牙齿种植手术方案进行辅助设计，缺失牙患者共计1856 例，占所有进行CBCT 检查总患者的27.25%，其指导的种植手术过程中及术后均未出现并发症。

2.5 CBCT 在牙体牙髓病治疗的应用 501例患者经普通治疗后仍存在各项症状的，又拍摄口内牙片发现重叠或无法查到病灶的，在采用CBCT 检查以后，再结合临床症状表现可以确诊为牙体牙髓来源，其占所有进行CBCT 检查总患者的7.36%。

2.6 CBCT 在牙周病中的应用 患者共计265 例，占所有进行CBCT 检查总患者的3.89%，其经CBCT 检查可明确平片无法观察到的病变牙槽骨吸收范围。

2.7 CBCT 在TMD 中的诊治 TMD 患者共计112 例，占所有进行CBCT 检查总患者的1.65%，经CBCT 检查可清楚地显示髁状突、关节凹、关节结节的形态及关节间隙[4]。外伤患者共计40 例，经CBCT 检查可以发现颌面部骨折，占所有进行CBCT 检查总患者的0.59%。CBCT 在颌下腺导管结石中的筛查：颌下腺导管肿胀患者共计33 例，占所有进行CBCT 检查总患者的0.48%，其经CBCT 检查确诊阳性结石患者为94%。

表1 采用CBCT检查的口腔疾病谱构成比(%)

图1 采用CBCT 检查的疾病谱及性别构成图(人数)

3. 讨论

3.1 检查技术及辐射 口腔临床传统辅助检查诊断方法有全景片以及根尖片，其确诊率较高，尤其是X 线片根尖平片检查，目前仍然是牙体牙髓疾病的重要辅助诊断方法，但由于根尖片是二维影像，存在影像上的相互重叠，因此不能完全准确地反映牙齿、根管的三维信息，常常对根裂等造成漏诊而延误病情。据相关文献报道，常规根尖平片单牙平均剂量约为0.006mSv[5]，分辨率一般为500dpi 左右；而CBCT 技术是近年来临床口腔影像诊断新技术，相比于传统CT 检查技术，具有辐射剂量低、空间分辨率高等优点，其体素大小可达150μm，最小断层精度能够达到0.2mm[6]。在计算机专用软件中能够进行任何方向上的重建，且能够获取扫描范围内的任何层面、任何方向以及任意间隔中的截面图，从而细致、立体地观察到口腔病灶情况[7]。文献中报道Galileos 的Default 和Max 两种不同视野分别为28μSv 和52μSv，而文献中报道的其他影像系统拍摄的有效剂量如下：数字化曲面体层片4.7-14.9μSv，普通曲面体层片26μSv，全口牙片(19 张D-Speed 胶片+ 圆形准直仪)150μSv，医用CT 扫描上下颌2100μSv，医用CT只扫描上颌1400μSv。从以上数据显示，依据照射野(Field-of-view)的大小，Galileos 口腔专用锥形束CT 机患者的有效放射剂量从28μSv 到52μSv不等，相当于投照相同区域医用CT 机患者有效放射剂量的1/ 75-1/ 27 或投照2-11 张数字化曲面体层片后患者所受到的有效放射剂量，远低于《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》的规定[1]。尽管CBCT 技术的辐射剂量相对比较安全，但拍摄检查时仍需要给患者穿防辐射服以减少其不必要的辐射影响。

表2 采用CBCT检查的疾病在不同年龄段的分布情况(例)

3.2 应用CBCT 检查的性别、年龄 本研究中男性患者多于女性患者，其比例约为1.29∶1，性别比例在各个年龄组间均无明显差异，其应用领域广泛。进行CBCT 检查的患者集中在20-39 岁组青壮年年龄段，主要应用于复杂阻生智齿的定位以及种植修复手术的辅助设计方面。随着我国进入老龄社会，老年人口腔健康问题十分严峻，口腔疾病诊治的需求日益增加，本研究结果60 岁以上组应用CBCT 检查的疾病为468 例，占总数的6.87%。其应用逐渐增多，主要是因为CBCT 一次检查就可以从三维角度全面而细致的观察老年人的口腔状况，另外其检查体位可以是立位或坐位，患者只需握住扶手、固定头部、咬住咬合件即可，大大减少了部分老年人因各种躯体疾病而发生不自主震颤所带来的移动伪影。

3.3 CBCT 在口腔门诊常见疾病诊断和治疗中的价值 在1856 例种植患者中，通过专用的辅助软件，可以清晰观察缺牙区的不同层面的骨质情况，精确地测量出缺牙区牙槽骨的高度、宽度，并能够在三维重建图像上模拟多种型号的种植体；还可以利用其检查的数据及3D 打印技术，进行种植导板的辅助设计及制作，通过种植导板的辅助，较大提高了种植手术的精确性及成功率，在骨量不足，上颌窦底位置较低以及有可能损伤下颌神经管等复杂病例的处理上，可以在一定程度上降低手术风险，提高临床工作效率。正畸方面通过结合simplant 测量软件，不但可以从三维角度测量正畸治疗过程中需要的多个角度，而且可以从三维角度对各种埋伏牙、多生牙进行精确定位，减少了以往检查的重复性，为正畸医生的临床诊疗提供了方便[8-10]。对于疑难阻生牙与下齿槽神经的定位，CBCT 可以从不同的角度观察阻生齿与周围邻近组织特别是下颌神经的位置关系，尤其是其纵切面的观察测量，是以往普通牙片所无法观察到的，其应用可以评估手术风险，也降低了阻生齿术后各种并发症的发生[11]。在复杂牙体牙髓疾病方面，首先无需在口内投放牙片，避免了部分患者恶心的症状；其次，利用其多平面多角度的观察方式，避免了普通根尖片转换不同角度连续拍摄数张的麻烦，特别是在其水平面，可以发现很多普通平片无法观察到的根折及钙化根管、闭合根管、近颊第二根管(MB2)等；同时还能明确根管的形态、数目、走向、根尖孔情况以及牙根内吸收等，可以提高临床根管再治疗的疗效及提高患牙保存率[12，13]。在牙周疾病的观察方面，与传统根尖片相比，CBCT 技术使牙周病研究特别是在纵向观察骨质微小变化中获取了新的信息，是一种很有价值的诊断技术，可以与临床指标、微生物检测等诊断方法相结合，为牙周病的研究和治疗提供帮助[14]。另外，CBCT 在TMD 和外伤方面：首先，可发现骨折线、骨折移位情况[15]；其次，可以帮助临床医生设计正颌手术计划，预计手术效果，减少术后并发症，从而更好地保证手术的疗效；再次，可观察出TMD 的多种骨质改变，包括髁突骨质破坏、硬化、增生、髁突磨平变短小和髁突骨质疏松等，对颞下颌关节骨组织病变影像诊断比许勒位片和曲面体层效果好[4]；最后，可以辅助TMJ 关节造影术，其检查与关节造影相结合能更准确的显示软组织情况。傅开元等[16]分别用CBCT 和经咽侧位X 线平片观察48 例骨关节炎患者的TMJ 形态改变在影像学中的差异，结果显示CBCT 对骨关节病有较高的检出率，并能显示出病变的准确位置、大小及病变类型，明显优于经咽侧位X 线平片。而且CBCT 还可以用于各种原因不能进行颌下腺导管结石诊断的替代影像诊断检查手段，可以早期发现颌下腺导管病变。

综上所述，CBCT 检查可广泛应用于口腔临床的诊疗过程，特别是在设计种植手术方案、种植导航；在准确定位拔除下颌阻生第三磨牙、查找和确认疑难复杂根管、根裂、根折以及导萌定位正畸埋伏牙等方面均有明显优势。虽然CBCT 对人体有一定的电离辐射，但是，只要做好防护工作，权衡利弊，合理应用，将会有效的提升口腔临床诊断、治疗的质量水平，对促进口腔临床医学的进步和发展具有重要的意义。

(致谢：本文得到解放军第306 医院病理科张建中主任的指导帮助，谨此致谢。)

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