脑立体定向穿刺引流术治疗高血压脑出血31例临床观察

王跃辉

(宝丰县人民医院 神经外科，河南 宝丰 467400)

脑立体定向穿刺引流术治疗高血压脑出血31例临床观察

王跃辉

(宝丰县人民医院 神经外科，河南 宝丰 467400)

脑立体定向技术;高血压脑出血；优势

高血压脑出血起病急、病情重、致残率及病死率高，内科保守治疗效果差；外科开颅手术创伤大，术后并发症多，死残率高，有严格的适应证。脑立体定向技术是治疗脑出血的一种新方法，具有定位准确，创伤小，并发症少的特点，尤其适合脑深部血肿的治疗，弥补了一般开颅手术的不足。宝丰县人民医院2010年7月—2013年8月收治62例脑出血患者，分别采用脑立体定向技术和内科保守治疗，经临床疗效观察对比分析，立体定向手术取得了较满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集该院高血压脑出血患者共62例，随机分为治疗组和对照组，其中治疗组31例，年龄42～71(52.4±4.2)岁，均采用脑立体定向(深圳安科ASA-620型脑立体定向仪)微创手术；对照组31例，年龄38～74(54.1±4.8)岁，均行常规内科保守治疗。

1.2 临床症状和体征 所有患者既往均有高血压病史或入院时血压偏高，发病时均有不同程度意识障碍、头痛、恶心、呕吐等，部分出现偏瘫、失语、瞳孔变小、脑膜刺激征、大小便失禁等，均无脑疝症状。格拉斯哥评分(glasgow coma scale,GCS)6～8分9例，9～12分43例。

1.3 神经放射学检查 62例患者全部行脑CT检查，50例基底节出血量20～30 mL，12例丘脑出血量≥15 mL，21例血肿破入脑室。

1.4 手术时间 24例出血后6～12 h完成手术，其中基底节出血19例，丘脑出血5例；12～24 h手术7例，包括基底节出血6例，丘脑出血1例。

1.5 治疗方法 颅脑CT初次检查基底节区出血量在15～30 mL，无脑疝症状者作为备选目标，所有病例均完善术前准备，积极支持、对症治疗，包括脱水控制颅内压、纠正内环境紊乱、控制血压、生命体征监护等，预防再出血和并发症发生。6 h后病情稳定或复查CT血肿变化不大，无发生脑疝风险，无手术意向者作为对照组，常规内科保守治疗(包括甘露醇等药脱水降颅压，控制血压和血糖，维持生命体征平稳，神经保护剂治疗，预防肺部感染和应激性消化道出血等并发症，恢复期积极康复治疗)，期间再出血量大或者改变治疗方法的排除；有手术意向患者作为治疗组，完成手术告知签字，安装头架、定位板，带患者到CT室进行CT扫描，采集图像数据信息(按照图像数据信息，以血肿中心为靶点计算出靶点X、Y、Z值，误差在0.5 mm以内)，患者被送入手术室，头部常规消毒、铺无菌巾，头皮局麻或全麻(患者躁动不能配合者)，头皮切口为正中线距眉间9～11 cm，血肿同侧旁开中线2.5 cm，长度3 cm；颅骨钻孔，十字形切开硬脑膜、软脑膜，根据X、Y、Z值安装定向仪左右转座及弓形架，校正定位器、调定导向器方向，用配定血肿穿刺针经钻孔点切口导入靶点，缓慢抽吸出血肿的1/3～1/4量，血肿腔置直径3 mm的脑室引流管接外引流装置(山东大正一次性脑室外引流器)。术后注入尿激酶2万～3万U, 2～3次/d，引流残余血液，出血破入脑室或有脑积水者于该侧或对侧脑室置外引流管。结合病情2～5 d复查颅脑CT，根据血肿引流情况拔除引流管，其他与保守治疗方案基本相同，恢复期及时康复治疗。

1.6 疗效判定标准 参照NIHSS评分标准对62例患者治疗后神经功能缺损情况进行评分，并对62例患者并发症发生率、死亡率等指标进行评定，并根据评定的结果判断两组患者的治疗效果。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 治疗组和对照组患者年龄、性别、出血量等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者治疗后并发症发生率、神经功能缺损程度，死亡率等指标 两者相比差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2、表3。

表1 两组患者一般资料

组别治疗前治疗后治疗组41．02±4．6223．35±3．77对照组41．06±4．2331．05±3．51

表3 两组患者并发症发生率和死亡率[n=31,n(%)]

注：治疗组病程19～26 d，平均22.4 d，费用2.1～2.8万元，平均2.52万元；对照组病程34～41 d，平均37.2 d，费用2.6～4.3万元，平均3.43万元。

3 讨论

脑出血是中老年高血压患者常见的严重并发症之一，起病急、发展快、容易恶化，常导致患者偏瘫、失语、肢体感觉障碍等神经功能缺损，严重影响患者的生存和生活质量，严重者可危及患者生命。对于基底节区出血量在15～30 mL者，通常采取控制血压，控制脑水肿，降低颅内压，预防并发症等内科保守治疗使血肿自行吸收消除。近年来，有研究[1～3]表明：随着出血时间延长，血肿对周围正常脑组织的损害逐渐加重，并造成不可逆性损害。因此，尽快对脑出血患者进行脑部血肿清除，有利于缓解正常脑组织的继发性损害，保护脑神经功能，降低患者并发症发生率，提高患者的生存和生活质量。

近年来随着立体定向技术的发展，其定位准确、创伤小、并发症少等优点，有利于保护患者神经功能，降低患者致残率和病死率，用于治疗脑出血疗效肯定，效果较好，脑立体定向穿刺引流术适合各部位脑出血，尤其适用于脑深部基底节区血肿，可以较快地清除血肿，从而解除出血后血肿吸收过程中释放的凝血酶以及红细胞溶解释放的游离血红蛋白和降解产物对血肿周围正常脑组织的损害，这些物质均与脑水肿、血脑屏障破坏和细胞毒性作用有关。微创手术治疗对减轻脑组织水肿，恢复神经系统功能起到积极的作用，能改善高血压脑出血的近期预后，比内科常规治疗的对照组有更好的近期疗效。

对于基底节区中等量以下血肿(15～30 mL)，传统开颅手术创伤大，风险高，且并发症多，此类出血不作为开颅手术适应证；简易CT定位穿刺术不能达到血肿精确定位清除，临床治疗风险高，疗效不确定。本研究显示采取内科保守治疗使血肿自行吸收，病程长、费用高，并发症发生率及死亡率比脑立体定向血肿定位穿刺清除术均高，手术治疗优势显著。因此脑立体定向技术作为一种新的技术，具有定位准确、创伤小，与软通道技术结合实施手术，治疗脑出血疗效确切、安全性高，具有良好的应用前景。

[1] 张祥建，李春岩，刘春燕，等.炎症反应与大鼠脑出血后脑损伤的相关性[J].中华神经科杂志，2005，38 (6):396-397.

[2] 张明伟，彭 俊，刘 阳，等.高血压脑出血患者血清和颅内血肿液中IL-1β, IL-6 , TNF-α的含量研究[J].中华神经外科疾病研究杂志，2010，9(2):138-141.

[3] 曹英肖，王凤聚，刘振波，等.脑出血后不同时间血肿周围病理及超微结构变化的研究[J].中华神经外科杂志，2013，29(8):829-831.

[责任编校：柯 莉]

2014-10-20

王跃辉(1970-)，男，河南省宝丰县人，本科，主治医师，从事神经外科临床工作。

R 544.1

B

1008-9276(2015)04-0478-02