改良胸腹联合切口术对贲门癌患者肺功能及肺部感染的影响

宋清荣

(安阳市肿瘤医院 胸科，河南 安阳 455004)

临床医学

改良胸腹联合切口术对贲门癌患者肺功能及肺部感染的影响

宋清荣

(安阳市肿瘤医院 胸科，河南 安阳 455004)

目的 观察改良胸腹联合切口术对贲门癌患者术后肺功能及肺部感染的影响。方法 选择安阳市肿瘤医院2010年5月-2013年10月收治的贲门癌患者178例，按不同手术径路分为观察组和对照组，每组89例。观察组采用改良胸腹联合切口，对照组采用经典胸腹联合切口，比较两组患者术后肺功能、肺部感染等方面的差异。结果 改良胸腹联合切口组患者术后肺功能的恢复优于对照组、肺部感染率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 改良胸腹联合切口更适合于贲门癌的手术入路要求，其手术创伤小、对患者肺功能影响小，术后发生肺部感染率低。

贲门癌； 改良胸腹联合切口； 肺功能； 肺部感染

贲门癌为消化系统常见恶性肿瘤之一，外科手术仍是其主要治疗方法。手术入路直接影响手术操作，进而影响手术效果,且手术路径的不同其术后并发症的发生率也不同。因此，探讨其手术入路有着显著的临床意义。本研究采用改良胸腹联合切口治疗贲门癌，手术对肺功能影响较小，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择安阳市肿瘤医院2010年5月-2013年10月收治的贲门癌患者178例。其中，男119例，女59例，年龄42～75(60.29±5.78)岁。所有患者均无糖尿病、高血压、心血管疾病等并发症，无放化疗史。术前均行上消化道钡餐造影、胃镜及病理检查确诊，符合贲门癌诊断标准。均行胸部、上腹部CT等检查，术前预计分期为I期(T1N0M0)、Ⅱa期(T2N0M0、T3N0M0)、Ⅱb期(T1-2N1M0)。排除标准为：Ⅲa及以上分期患者，或者由于其他特殊原因不能配合者。术前测肺活量(VC )、用力肺活量(FVC)、第一秒用力肺活量(FEV1)及最大通气量(MVV)均在预计正常值70%以上。所有患者随机分为观察组和对照组，每组89例。观察组采用改良胸腹联合切口，对照组采用经典胸腹联合切口。两组患者在年龄、性别、病理和分期等基本情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 麻醉后患者右侧45°卧位。观察组：改良胸腹联合切口，左前胸壁第7肋间作切口标记。先行上腹正中小切口进腹腔，探查判断病变可切除性，并根据肿瘤的范围和淋巴结转移情况决定行近端胃切除或全胃切除。确定肿瘤可切除后延长切口完成腹腔内手术操作，然后行左前外第7肋间切口入胸腔，长约9 cm，不切断肋弓。游离下段食管，松解食管裂孔，必要时切除食管裂孔周围膈肌。清扫下段食管旁、左下肺韧带及下后纵隔淋巴结，上距肿瘤 6 cm以上切断食管。对照组：选择左前胸经左肋弓至上腹正中线于腹部做切口，先进腹探查，如确定肿瘤可切除且淋巴结未向腹腔内广泛转移，则向上延长切口，将左肋弓切断并沿第 7肋间入胸。消化道重建：判断切缘阴性后，行近端胃切除术的患者用直线切割缝合器将残胃制成管状，宽度4～6 cm，至胃窦部逐渐增宽，便于术后保证一定胃容量。将管状胃经食管裂孔提入胸腔，行主动脉弓下食管胃端、侧吻合术。而全胃切除的患者则行食管-空肠Roux-en-Y弓下吻合。

1.2.2 观察指标 ①肺功能：于术后1周测定所有患者的肺功能，方法[1]：患者在完全清醒并取坐位情况下进行，测量指标包括：VC、FVC、FEV1、MVV四项。所有数据均以实际值占预计值的百分比表示。②肺部感染：参照1990年制定的院内获得性支气管-肺感染诊断标准[2]，术后3 d内出现以下5项中的任何4项可确诊：出现咳嗽、咳痰；听诊肺部有湿性啰音或叩诊浊音；胸片、肺部 CT显示新的或进展性渗出性病灶；发热，体温≥38℃；血常规外周血白细胞≥115*109·L-1。

1.3 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，用计量资料表示，比较采用t检验，率的比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺功能 两组患者术后1周VC、FVC、FEV1、MVV各指标比较，均不同程度的降低，但观察组术后1周各指标水平均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 肺部感染 对照组术后肺部感染率高于观察组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者术后肺功能情况比较±s)

表2 两组患者术后肺部感染情况比较

3 讨论

贲门癌也称食管胃交界区癌，主要是指食管与胃连接处上下各2.0 cm范围内的恶性肿瘤，病理类型主要是腺癌，在我国发病率较高。目前，外科手术仍是贲门癌的主要治疗手段，其手术路径有多种，其中经左胸、腹和胸腹联合切口是最常用的三种。选择合理的手术入路，对于减少患者创伤、缩短手术时间、降低手术并发症，具有重要意义[3-4]。

贲门癌的浸润易沿胃壁向腹腔内发展，同时肿瘤亦可沿食管向膈肌及胸腔发展，因此手术涉及胸腔、腹腔两部分[5]。贲门癌的淋巴结转移主要发生于贲门旁和胃左动脉及胃脾韧带等处。有研究显示淋巴结清扫的数目是影响贲门癌预后的重要因素[6-7]。经腹部切口可较好地暴露受肿瘤侵犯的腹腔脏器并彻底清扫腹腔淋巴结。另外，当病变侵犯腹腔脏器的范围较大或既往有腹部手术史等复杂情况而导致腹腔处理较为复杂时，腹部切口对术野的暴露更为重要[8-9]。经腹手术不损伤膈肌，对呼吸、循环干扰较小,但是却不能切除足够的食管长度并保证吻合口无张力，也不能充分切除胸腔淋巴结。尤其当肿瘤侵犯膈肌或食管下段时，胸腔操作更难进行。

经胸手术切口对胸腔暴露满意，可以切除足够食管长度，减少上切缘无癌肿残留率，并能充分清扫胸腔内淋巴结[10-11]，保证无张力吻合。但确不能保证腹腔脏器充分暴露及淋巴结的清扫[12]，且对呼吸、循环干扰较大，术后心肺并发症较常见。当患者需行腹腔联合脏器切除或结肠、空肠代食管时均有较大的操作难度。

经胸腹联合切口，兼有经胸和经腹切口的优点，但临床上也存在一定问题[13-14]。首先，切口涉及胸腹两部，术中同时切开部分膈肌并切断部分腹直肌，导致参与呼吸运动的部分肌肉组织功能障碍或受限，胸式、腹式呼吸均受影响；其次，切断肋弓，影响胸廓稳定性，患者术后呼吸功能进一步受限；最后，呼吸时肋弓处摩擦，引起的术后疼痛较明显，患者常不敢深呼吸、咳嗽，增加了肺部感染发生可能。

本研究采用改良式胸腹联合切口，腹部、胸部操作先后进行，两处切口不相贯通，在达到胸腔、腹腔术野暴露均满意的同时，减少了胸腔脏器的暴露时间，在作左胸前外侧小切口时不切断肋弓，胸廓的稳定性强。在作腹部切口时未行横断腹直肌，膈肌的处理仅需松解食管裂孔而不必行大范围切断膈肌。切口的暴露和手术操作能同样达到经典胸腹联合切口要求。对呼吸肌的干扰达到最低限度。本结果显示，术后观察组的肺功能恢复优于对照组，差异有显著性(P<0.05)，且术后肺部感染率低于对照组，差异有显著性(P<0.05)。表明经典胸腹联合切口因胸腹部切口贯通，对呼吸肌肉的破坏明显，手术创伤比改良胸腹联合切口大，对患者术后肺功能有明显的影响，同时肺部感染率也升高。而改良切口，最大限度保护了呼吸肌的完整性及胸廓的稳定性，术后疼痛轻，对肺功能影响小，同时肺部感染率也较低。先进行腹部操作，必要时再开胸，术中减少了对心肺的挤压，减少肺挫伤及出血。从而减少了气管、支气管内分泌物的形成[15]，对患者术后肺功能影响小于经典胸腹联合切口。因此，改良胸腹联合切口更适合于贲门癌的手术入路要求，尤其适于高龄、体弱、心肺功能较差患者。

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[责任编校：柯 莉]

Effects of Modified Thoracic-abdominal Incision on Postoperative Pulmonary Function and Pulmonary Infection in Patients with Gastric Cardia Cancer

SONG Qing-rong

(DepartmentofthoracicSurgery,AnyangTumorHospital,Henan,Anyang455000，China)

Objective To observe the effects of modified thoracic-abdominal incision on postoperative pulmonary function and pulmonary infection in patients with gastric cardia cancer.Methods 178 cases of cardiac cancer were divided into two groups according to different surgical approaches,who were treated in Anyang Tumor Hospital from May 2010 to October 2013. Modified thoracic-abdominal incision was adopted in the observation group,and classical thoraco-abdominal incision in the control group.The differences in postoperative pulmonary function and pulmonary infection was compared.Results The pulmonary infection rate in thoraco-abdominal incision group was significantly lower than in the control group after surgery.The recovery of postoperative pulmonary function in thoraco-abdominal incision group was better than in the control group. There was a statistically significant difference (P<0.05).Conclusion Thoraco-abdominal incision is more suitable for surgical approach of cardiac cancer.It has less traumatic on the patients and little effect on pulmonary function.The postoperative pulmonary infection rate is low.

gastric cardia cancer; modified thoracic-abdominal incision; pulmonary function; pulmonary infection

2015-06-02

宋清荣(1963-)，男，河南省安阳市人，本科，副主任医师，从事胸外科临床工作。

R 735.2

A

1008-9276(2015)04-0416-03